三級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓—醫(yī)療

1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則 部分指標解讀山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 醫(yī)務處 王經武,第二部分 綜合服務功能 第三章 醫(yī)療質量（合計105分）,目 錄,一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術管理（15分）四、其他科室質量管理（一）手術治療管理（15分）（二）麻醉治療管理（15分）（三）重癥醫(yī)

2、學科管理（20分）五、住院診療管理（15分）六、病歷（案）質量管理（15分）,一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）,3.1.1健全醫(yī)療質量管理與控制體系，落實醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。（1分）評價方法：查閱評審周期的相關資料。評分細則：未建立醫(yī)院質量管理責任體系（注：醫(yī)院質量管理責任體系，有明確的責任分工。醫(yī)療質量管理委員會是最高機構），不得分；

3、院長非醫(yī)療質量管理第一責任人（注：質量管理體系中要載明第一責任人是院長），不得分；無院長行政查房（注：院長行政查房應該有制度、有計劃、有查房記錄、發(fā)現的問題、解決的方案），扣0.5分；核心制度未落實（注：醫(yī)院質量管理與控制體系要體現出落實醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的核心制度），每發(fā)現一起扣0.5分；未開展全員安全知識培訓（注：每年至少一次培訓，要有培訓通知、人員簽到、照片、課件），扣0.3分。,一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）,3.

4、1.2合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分）（評價方法：查閱評審周期的相關資料。）評分細則：醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個扣0.2分；（注：7個質量管理委員會的成立文件、活動記錄。至少每年召開一次會議，要有會議紀要。）質量管理委員會未定期研究醫(yī)療

5、質量管理等相關問題，每個扣0.2分;無原始會議記錄,每個扣0.2分。,一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）,3.1.3有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。（4分）（評價方法：查閱評審周期的相關資料。）評分細則：無醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案（注：總體方案），不得分；(P)未建立考核標

6、準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；(D)考核評價記錄不詳實，扣1分；(C)改進方案未落實，扣0.5分。(A),一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）,3.1.4建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協調機制。（2分）（評價方法：查閱評審周期的相關

7、資料。）評分細則：無專門醫(yī)療質量管理部門，不得分；未建立醫(yī)療技術管理制度，或制度未落實，或檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門醫(yī)療質量管理協調機制，扣1分；缺項或不及時修訂，每項扣0.2分；未制定臨床診療指南及技術操作規(guī)范，每科扣 0.2 分。,一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）,3.1.4建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立

8、專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協調機制。（2分）（評價方法：查閱評審周期的相關資料。）評分細則：無專門醫(yī)療質量管理部門，不得分；未建立醫(yī)療技術管理制度，或制度未落實，或檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門醫(yī)療質量管理協調機制，扣1分；缺項或不及時修訂，每項扣0.2分；未制定臨床診療指南及技術操作規(guī)范，每科扣 0.2 分。,一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）,3.1.

9、5科室負責人為科室醫(yī)療質量與安全第一責任人?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質量管理培訓，具有相關醫(yī)療質量管理技能，開展醫(yī)療質量管理工作。（1分）（評價方法：查閱評審周期的相關資料，隨機抽查3個臨床科室。）評分細則：科室負責人不是科室質量管理第一人，每科扣0.3分；管理小組成員未接受全員培訓，每科扣0.2分；未開展質量管理工作，每科扣0.5分；未提供有效證據的原始資料，扣0.3分。要點：科室質量管理小組成員接受醫(yī)院的全員培訓

10、（注：醫(yī)院組織培訓、出具證明——培訓簽到、考核記錄等）；科室提供開展質量管理的有效證據。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（4分）3.2.1.1依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。（2分）（評價方法：查閱評審周期的相關資料，實地考查，并抽查

11、2項醫(yī)療技術審批及管理資料。）評分細則：發(fā)現違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；無指定部門負責，扣1分；管理資料不完整，每項扣0.5分；無統一流程，每項扣0.5分。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2．1.2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。重點是器官移植、限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術及新技術、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。（2分）（評價方法：查閱評審周期的相關資料，抽

12、查2項醫(yī)療技術倫理審批過程。）評分細則：對器官移植、限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術及新技術、新項目的審核未提供審批過程的相關論證資料、會議記錄等原始資料，或無倫理批件，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例，不得分；倫理委員會組成不符合要求，扣1分；倫理批件不規(guī)范，或無相應會議記錄等有效證據的原始資料，每項扣0.5分。要點：倫理委員會的委員：包括醫(yī)藥專業(yè)、非醫(yī)藥專業(yè)、與醫(yī)院不存在行政隸屬關系的外單位的人員、法律專家、管理學、倫理學、社會

13、學，并有不同性別的委員。院長不兼任倫理委員會委員。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.2有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經廢止和淘汰的技術。（2分）（評價方法：查閱相關資料，實地考查。）評分細則：無制度，或醫(yī)療技術管理不符合國家相關規(guī)定與管理辦法，不得分；發(fā)現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案

14、，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（3分）3.2.3.1制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。（1分）（評價方法：查閱評審周期內相關資料，隨機抽查醫(yī)療技術、新技術項目各1項。）評分細則：無預警機制和處置預案，不得分。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.3.2制定新技術、新

15、項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。（2分）（評價方法：查閱評審周期內相關資料，隨機抽查醫(yī)療技術、新技術項目各1項。）評分細則：無制度，或未開展新技術準入，不得分；制度不完善，或準入程序不規(guī)范，扣1分；未開展全程追蹤管理，或未開展隨訪評價，扣0.5分；新技術檔案資料不完整，扣0.5分。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.4建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立

16、并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。（6分）3.2.4.1建立醫(yī)療技術管理檔案（包括本機構限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術）；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料，抽查限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術各1項技術檔案。）評分細則：未建立醫(yī)療技術檔案，或醫(yī)療技術未實行

17、分級管理，或未落實手術分級與準入管理，每項扣0.5分；資料不完整，每項扣0.3分。 注：醫(yī)療技術檔案要動態(tài)管理，晉級要有記錄。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.4.2實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有本院需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。（2分）（評價方法：查閱評審周期相關資料，抽查2名衛(wèi)生技術人員資料。）評分細則：無管理制度、審批程序、本院項目目錄，每

18、項扣1分。,二、醫(yī)療技術管理（15分）,3.2.4.3對資格許可授權實施動態(tài)管理，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。（3分）（評價方法：查閱評審周期相關資料，并抽查3份病歷。）評分細則：發(fā)現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分; 無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。,四、其他科室質量管理,（一）手術治療管理（15分）3.4.1.1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管

19、理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（2分）3.4.1.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料，并抽查2名醫(yī)師。）評分細則：無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫(yī)師，扣0.3分；手術醫(yī)師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫(yī)師不知曉其授權，每人扣0.2分。注：三

20、級和四級手術的授權管理，以具體手術為授權內容，不能籠統將三級、四級手術授權給醫(yī)師。,四、其他科室質量管理,（一）手術治療管理（15分）3.4.1.1.2制定手術醫(yī)師定期能力評價和再授權制度,并落實。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料。）評分細則：無制度，不得分；無評價，或再授權記錄，扣0.5分。 注：定期：一年以內。,四、其他科室質量管理,（一）手術治療管理（15分）3.4.1.7.2有“非計劃再次手術”的

21、監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（2分）（評價方法：查閱相關資料，抽查1個手術科室）。評分細則：無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。注：非計劃再次手術作為“重大手術”管理,四、其他科室質量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.1有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備

22、合理。（2分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。（1分）（評價方法：查閱相關資料。）評分細則：無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣0.5分。注：定期開展能力評價與再授權，至少1年一次。,四、其他科室質量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（2分）3.4.2.2.1有患者

23、麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。（1分）【評價方法：查閱相關資料，并抽查評審周期3份手術病歷（不同科室）。】評分細則：無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.3分。注：麻醉前訪視患者、制定計劃和方案、評估麻醉風險。 對于疑難、危重患者進行麻醉病例討論（查閱麻醉科的討論記錄，追蹤相關病歷記錄，內容一致）。,四、其他科室質量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的

24、全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分）3.4.2.5.1設立麻醉后復蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。（2分）【評價方法：查閱相關資料、實地考查，并抽查評審周期3份手術病歷（不同科室）?！吭u分細則：無麻醉后復蘇室，不得分；床位設備配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。,四、其他科室質量管理,（二）

25、麻醉治療管理（15分）3.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。（2.5分）【評價方法：查閱相關資料、實地考查，并抽查評審周期3份手術病歷（不同科室）?！吭u分細則：無標準與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。,四、其他科室質量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.6建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分）（評價方

26、法：查閱相關資料。）評分細則：無規(guī)范與流程，不得分；未執(zhí)行，扣0.5分。,四、其他科室質量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.7建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分）（評價方法：查閱相關資料，并抽查評審周期3份手術輸血病歷。）評分細則：未實施有效溝通，或未開展自體輸血，扣0.5分；手術病例輸血不合理，每例扣0.5分。,四、其他科室質量管理,（二）麻醉治

27、療管理（15分）3.4.2.8定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確?；颊呗樽戆踩?。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料。）評分細則：未成立管理小組，或未定期進行質量評價，不得分；無工作記錄，扣0.5分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.1重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員資質與能力、設置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求。（7分）3.4.3.1.1.

28、每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。（0.5分）（評價方法：查閱相關資料，并實地考查。）評分細則：每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.1.3重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。（0.5分）（評價方法：查閱相關資料，并實地考查。）評分細則：

29、低于1%，不得分；床位使用未達到要求，扣0.3分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.1.4醫(yī)師人數與床位數之比不低于0.8∶1，護理人員人數與床位數之比不低于2.5～3∶1。（1分）（評價方法：查閱評審周期人事檔案及相關資料。）評分細則：醫(yī)師人數不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.1.7重癥醫(yī)學科布局及設置符合醫(yī)院感染控

30、制的要求。（1分）（注：院感管理內容）（評價方法：實地考查。）評分細則：布局或設置不符合醫(yī)院感染控制要求，不得分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.2.1制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。（1分）（評價方法：查閱相關資料，并實地考查。）評分細則：無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責，扣0.5分；無相關

31、技術規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.3.2有多學科協作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料。）評分細則：無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄，扣0.

32、5分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.4.1醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備；有消毒劑管理的相關規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。（1分）（注：院感管理內容）（評價方法：查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)護人員。）評分細則：醫(yī)護人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無相應設備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施，扣0.5

33、分。,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.4.2制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，并落實；定期分析、評價。（1分）（注：感染管理內容）（評價方法：查閱相關資料。）評分細則：無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分；未落實，扣0.3分。（1分）,四、其他科室質量管理,（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）3.4.3.5.2制定明確的質量與安全指標（如

34、：非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料。）評分細則：無明確的質量與安全指標，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現持續(xù)改進，扣0.5分。,五、住院診療管理(15分),3.5.2.3 對住院

35、30天以上重點病人進行管理與評價，并作為主任大查房的重點。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料，隨機抽查運行及歸檔病歷內科系統、外科系統各2份。）評分細則：對長期住院病人無管理措施，無分析評價改進，扣0.5分；未作為大查房重點，扣0.5分。,五、住院診療管理(15分),3.5.4.3有激素與化學治療藥物指南或規(guī)范、風險管控措施，使用合理。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料，隨機抽查使用抗菌藥物、腸外營養(yǎng)、激素、化學治療藥

36、物每類各2份病歷。）評分細則：無相關文件，或資料不完善，不得分；使用不規(guī)范，每份扣0.5分。病歷的準備：腸外營養(yǎng)、化療、抗菌藥物使用,六、病歷（案）質量管理（15分）,3.6.1按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專（兼）職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（1分）（評價方法：查閱評審周期人事檔案及相關資料，并實地考查。）評分細則：未設置病案科（室），不得

37、分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣0.5分。,六、病歷（案）質量管理（15分）,3.6.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（2分）3.6.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。（0.5分）（評價方法：實地考查。）評分細則：未保存門、急診患者基本信息，扣0.2分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.3分。,六、病歷（案）質量管理

38、（15分）,3.6.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料。）評分細則：3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分；無改進成效，扣0.3分。,六、病歷（案）質量管理（15分）,3.6.3有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（4分）3.6.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，

39、考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。（1分）（評價方法：查閱評審周期相關資料。）評分細則：有丙級病歷，不得分；目標不明確，扣0.5分；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率<100%，或新員工崗前培訓率<100%，每個指標扣0.2分；未提供有效證據的原始資料，扣0.2分。,六、病歷（案）質量管理（15分）,3.6.3.3有病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格且有5年

40、以上管理住院病人臨床工作經歷。（1分）（評價方法：查閱評審周期人事檔案及相關資料。）評分細則：無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求，扣0.5分。,六、病歷（案）質量管理（15分）,3.6.5電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。（3分）（評價方法：實地考查，并抽查3份住院電子病歷。）評分細則：未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷管理不符合要求，扣2分；病歷個人信息無安全保護措施,扣1