三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)—醫(yī)療

1、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 部分指標(biāo)解讀山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 王經(jīng)武,第二部分 綜合服務(wù)功能 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（合計(jì)105分）,目 錄,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理（15分）（二）麻醉治療管理（15分）（三）重癥醫(yī)

2、學(xué)科管理（20分）五、住院診療管理（15分）六、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.1健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（1分）評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料。評(píng)分細(xì)則：未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系（注：醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，有明確的責(zé)任分工。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是最高機(jī)構(gòu)），不得分；

3、院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人（注：質(zhì)量管理體系中要載明第一責(zé)任人是院長(zhǎng)），不得分；無(wú)院長(zhǎng)行政查房（注：院長(zhǎng)行政查房應(yīng)該有制度、有計(jì)劃、有查房記錄、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、解決的方案），扣0.5分；核心制度未落實(shí)（注：醫(yī)院質(zhì)量管理與控制體系要體現(xiàn)出落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度），每發(fā)現(xiàn)一起扣0.5分；未開(kāi)展全員安全知識(shí)培訓(xùn)（注：每年至少一次培訓(xùn)，要有培訓(xùn)通知、人員簽到、照片、課件），扣0.3分。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.

4、1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少1個(gè)扣0.2分；（注：7個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)的成立文件、活動(dòng)記錄。至少每年召開(kāi)一次會(huì)議，要有會(huì)議紀(jì)要。）質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療

5、質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)扣0.2分;無(wú)原始會(huì)議記錄,每個(gè)扣0.2分。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.3有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（注：總體方案），不得分；(P)未建立考核標(biāo)

6、準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；(D)考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分；(C)改進(jìn)方案未落實(shí)，扣0.5分。(A),一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.4建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)

7、資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)專門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，不得分；未建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，或制度未落實(shí)，或檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分；缺項(xiàng)或不及時(shí)修訂，每項(xiàng)扣0.2分；未制定臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范，每科扣 0.2 分。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.4建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立

8、專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)專門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，不得分；未建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，或制度未落實(shí)，或檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分；缺項(xiàng)或不及時(shí)修訂，每項(xiàng)扣0.2分；未制定臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范，每科扣 0.2 分。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.

9、5科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，隨機(jī)抽查3個(gè)臨床科室。）評(píng)分細(xì)則：科室負(fù)責(zé)人不是科室質(zhì)量管理第一人，每科扣0.3分；管理小組成員未接受全員培訓(xùn)，每科扣0.2分；未開(kāi)展質(zhì)量管理工作，每科扣0.5分；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。要點(diǎn)：科室質(zhì)量管理小組成員接受醫(yī)院的全員培訓(xùn)

10、（注：醫(yī)院組織培訓(xùn)、出具證明——培訓(xùn)簽到、考核記錄等）；科室提供開(kāi)展質(zhì)量管理的有效證據(jù)。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（4分）3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查

11、2項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)審批及管理資料。）評(píng)分細(xì)則：發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門(mén)負(fù)責(zé)，扣1分；管理資料不完整，每項(xiàng)扣0.5分；無(wú)統(tǒng)一流程，每項(xiàng)扣0.5分。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料，抽

12、查2項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)倫理審批過(guò)程。）評(píng)分細(xì)則：對(duì)器官移植、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核未提供審批過(guò)程的相關(guān)論證資料、會(huì)議記錄等原始資料，或無(wú)倫理批件，或有違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分；倫理委員會(huì)組成不符合要求，扣1分；倫理批件不規(guī)范，或無(wú)相應(yīng)會(huì)議記錄等有效證據(jù)的原始資料，每項(xiàng)扣0.5分。要點(diǎn)：倫理委員會(huì)的委員：包括醫(yī)藥專業(yè)、非醫(yī)藥專業(yè)、與醫(yī)院不存在行政隸屬關(guān)系的外單位的人員、法律專家、管理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)

13、學(xué)，并有不同性別的委員。院長(zhǎng)不兼任倫理委員會(huì)委員。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)制度，或醫(yī)療技術(shù)管理不符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

14、，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分）3.2.3.1制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料，隨機(jī)抽查醫(yī)療技術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目各1項(xiàng)。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.3.2制定新技術(shù)、新

15、項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料，隨機(jī)抽查醫(yī)療技術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目各1項(xiàng)。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)制度，或未開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入，不得分；制度不完善，或準(zhǔn)入程序不規(guī)范，扣1分；未開(kāi)展全程追蹤管理，或未開(kāi)展隨訪評(píng)價(jià)，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣0.5分。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.4建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理；建立

16、并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）3.2.4.1建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案（包括本機(jī)構(gòu)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)）；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，抽查限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)各1項(xiàng)技術(shù)檔案。）評(píng)分細(xì)則：未建立醫(yī)療技術(shù)檔案，或醫(yī)療技術(shù)未實(shí)行

17、分級(jí)管理，或未落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理，每項(xiàng)扣0.5分；資料不完整，每項(xiàng)扣0.3分。 注：醫(yī)療技術(shù)檔案要?jiǎng)討B(tài)管理，晉級(jí)要有記錄。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.4.2實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有本院需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，抽查2名衛(wèi)生技術(shù)人員資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)管理制度、審批程序、本院項(xiàng)目目錄，每

18、項(xiàng)扣1分。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,3.2.4.3對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（3分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并抽查3份病歷。）評(píng)分細(xì)則：發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例，不得分; 無(wú)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（一）手術(shù)治療管理（15分）3.4.1.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管

19、理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2分）3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分；手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。注：三

20、級(jí)和四級(jí)手術(shù)的授權(quán)管理，以具體手術(shù)為授權(quán)內(nèi)容，不能籠統(tǒng)將三級(jí)、四級(jí)手術(shù)授權(quán)給醫(yī)師。,四、其他科室質(zhì)量管理,（一）手術(shù)治療管理（15分）3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度,并落實(shí)。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)制度，不得分；無(wú)評(píng)價(jià)，或再授權(quán)記錄，扣0.5分。 注：定期：一年以內(nèi)。,四、其他科室質(zhì)量管理,（一）手術(shù)治療管理（15分）3.4.1.7.2有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的

21、監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（2分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，抽查1個(gè)手術(shù)科室）。評(píng)分細(xì)則：無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。注：非計(jì)劃再次手術(shù)作為“重大手術(shù)”管理,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.1有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備

22、合理。（2分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)制度，不得分；未定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣0.5分。注：定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，至少1年一次。,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）3.4.2.2.1有患者

23、麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。（1分）【評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查評(píng)審周期3份手術(shù)病歷（不同科室）?！吭u(píng)分細(xì)則：無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.3分。注：麻醉前訪視患者、制定計(jì)劃和方案、評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于疑難、危重患者進(jìn)行麻醉病例討論（查閱麻醉科的討論記錄，追蹤相關(guān)病歷記錄，內(nèi)容一致）。,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的

24、全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（4.5分）3.4.2.5.1設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。（2分）【評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查評(píng)審周期3份手術(shù)病歷（不同科室）。】評(píng)分細(xì)則：無(wú)麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位設(shè)備配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）

25、麻醉治療管理（15分）3.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（2.5分）【評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查評(píng)審周期3份手術(shù)病歷（不同科室）?！吭u(píng)分細(xì)則：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無(wú)記錄，每份扣0.5分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.6建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分）（評(píng)價(jià)方

26、法：查閱相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)規(guī)范與流程，不得分；未執(zhí)行，扣0.5分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）麻醉治療管理（15分）3.4.2.7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查評(píng)審周期3份手術(shù)輸血病歷。）評(píng)分細(xì)則：未實(shí)施有效溝通，或未開(kāi)展自體輸血，扣0.5分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣0.5分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（二）麻醉治

27、療管理（15分）3.4.2.8定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保患者麻醉安全。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：未成立管理小組，或未定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，不得分；無(wú)工作記錄，扣0.5分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.1重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。（7分）3.4.3.1.1.

28、每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個(gè)單間。（0.5分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無(wú)單間，扣0.1分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。（0.5分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：

29、低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求，扣0.3分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.1.7重癥醫(yī)學(xué)科布局及設(shè)置符合醫(yī)院感染控

30、制的要求。（1分）（注：院感管理內(nèi)容）（評(píng)價(jià)方法：實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：布局或設(shè)置不符合醫(yī)院感染控制要求，不得分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.2.1制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)規(guī)章制度，不得分；無(wú)崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)相關(guān)

31、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無(wú)抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣0.3分；無(wú)儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣0.3分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無(wú)多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣0.

32、5分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。（1分）（注：院感管理內(nèi)容）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。）評(píng)分細(xì)則：醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無(wú)相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無(wú)消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無(wú)醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5

33、分。,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.4.2制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，并落實(shí)；定期分析、評(píng)價(jià)。（1分）（注：感染管理內(nèi)容）（評(píng)價(jià)方法：查閱相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，扣0.5分；未落實(shí)，扣0.3分。（1分）,四、其他科室質(zhì)量管理,（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.5.2制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如

34、：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評(píng)估、分析、改進(jìn)。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無(wú)定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣0.5分。,五、住院診療管理(15分),3.5.2.3 對(duì)住院

35、30天以上重點(diǎn)病人進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，并作為主任大查房的重點(diǎn)。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查運(yùn)行及歸檔病歷內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2份。）評(píng)分細(xì)則：對(duì)長(zhǎng)期住院病人無(wú)管理措施，無(wú)分析評(píng)價(jià)改進(jìn)，扣0.5分；未作為大查房重點(diǎn)，扣0.5分。,五、住院診療管理(15分),3.5.4.3有激素與化學(xué)治療藥物指南或規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)管控措施，使用合理。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查使用抗菌藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、激素、化學(xué)治療藥

36、物每類(lèi)各2份病歷。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)相關(guān)文件，或資料不完善，不得分；使用不規(guī)范，每份扣0.5分。病歷的準(zhǔn)備：腸外營(yíng)養(yǎng)、化療、抗菌藥物使用,六、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）,3.6.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：未設(shè)置病案科（室），不得

37、分；無(wú)具備專門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣0.5分。,六、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）,3.6.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（2分）3.6.2.1對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。（0.5分）（評(píng)價(jià)方法：實(shí)地考查。）評(píng)分細(xì)則：未保存門(mén)、急診患者基本信息，扣0.2分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.3分。,六、病歷（案）質(zhì)量管理

38、（15分）,3.6.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分；無(wú)改進(jìn)成效，扣0.3分。,六、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）,3.6.3有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（4分）3.6.3.1制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)覆蓋100%，

39、考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：有丙級(jí)病歷，不得分；目標(biāo)不明確，扣0.5分；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率<100%，或新員工崗前培訓(xùn)率<100%，每個(gè)指標(biāo)扣0.2分；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.2分。,六、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）,3.6.3.3有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年

40、以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。（1分）（評(píng)價(jià)方法：查閱評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)資料。）評(píng)分細(xì)則：無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。,六、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）,3.6.5電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。（3分）（評(píng)價(jià)方法：實(shí)地考查，并抽查3份住院電子病歷。）評(píng)分細(xì)則：未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷管理不符合要求，扣2分；病歷個(gè)人信息無(wú)安全保護(hù)措施,扣1