兒科醫(yī)療文件書寫

1、,,兒科醫(yī)療文件的書寫,內(nèi) 容,病歷書寫規(guī)范住院病歷的書寫要求入院記錄的書寫要求病程記錄的規(guī)定知情同意書醫(yī)囑住院病案首頁的填寫,病歷書寫—定義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片的資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷—重要意義,最高人民法院公布自

2、2002年4月1日起，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。 國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷。,病歷—重要意義,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》于2002年9月1日實(shí)施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。 病案真實(shí)直接地反映了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護(hù)著醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員

3、的權(quán)益和良好形象，同時(shí)也直接反映和維護(hù)了患者應(yīng)有的權(quán)益。 是醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容,病歷書寫的基本規(guī)范,1、按規(guī)定的格式書寫。2、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、住院病歷使用黑色墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用黑色油水的圓珠筆，計(jì)算機(jī)答應(yīng)的病歷應(yīng)擔(dān)反應(yīng)和病歷保存要求。4、書寫工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書寫錯(cuò)誤處，用雙線劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡。,病歷書寫的基本規(guī)范,4、按規(guī)定內(nèi)容書寫，由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)

4、人員簽名。5、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6、按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,門（急

5、）診病歷書寫要求及內(nèi)容,1、初診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。2、復(fù)診記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。3、急診病歷的書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容,4、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去

6、向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（包括疑難病例討論、會(huì)診記錄、死亡討論等）、知情同意書（早產(chǎn)兒用氧、輸血治療等）、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,兒科住院病歷完成時(shí)間的要求,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,入院

7、記錄 — 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 — 書寫形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,病程記錄 — 首次病程記錄：指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 — 日常病程記錄：首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體

8、內(nèi)容。（危重病人記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘） — 上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,疑難病例討論 — 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 — 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容

9、及要求,轉(zhuǎn)科記錄 — 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 — 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃

10、、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,階段小結(jié) — 是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 — 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,搶救記錄 — 是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 — 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶

11、救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,有創(chuàng)操作記錄 — 是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 — 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 注意：一定要簽知情同意書,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,會(huì)診記錄 — 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 — 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,出院記錄 — 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。 — 內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,死亡記錄 — 是指經(jīng)治醫(yī)

13、師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。 — 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。 — 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,死亡討論 — 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 — 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持

14、人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,兒科住院病歷書寫內(nèi)容及要求,特殊檢查、特殊治療同意書： 實(shí)施特殊檢查特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文件。內(nèi)容包括特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,醫(yī) 囑,醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分短期醫(yī)囑和長期醫(yī)囑。 醫(yī)囑內(nèi)容及其始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑不得涂改。需取消時(shí)，應(yīng)使用紅

15、色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽字。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,打印病歷的內(nèi)容及要求,是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

16、 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫常見缺陷,醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)病歷中錯(cuò)別字病歷中字跡潦草難認(rèn)醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范藥物劑量書寫錯(cuò)誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)病案首頁填寫潦草,病程記錄書寫常見缺陷,病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽病程記錄診療計(jì)劃不全面，不具體搶救病人缺搶救記錄首次病程記錄缺鑒別診斷分析討論自動(dòng)出院、放棄治

17、療、放棄搶救者缺患者或法定代理人簽字,病程記錄書寫常見缺陷,缺重要輔助檢查結(jié)果記錄或缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄，每天至少一次（時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）缺死亡討論記錄搶救記錄缺參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）,缺陷原因分析,法律觀念淡簿,思想不重視,自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；基礎(chǔ)較差,經(jīng)驗(yàn)不足；少數(shù)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng),缺陷控制策略,提高認(rèn)識(shí)