兒科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛防范

1、兒科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛防范,劉 鑫中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院,聯(lián)系信息,地 址：北京市海淀區(qū)西土城路25號(hào)郵 編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電 話：010-58908121, 58908141手 機(jī)：13683025318傳 真：010-58908029網(wǎng)絡(luò)硬盤：yiliao816.ys168.com認(rèn)證密碼：abc618,兒科醫(yī)療糾紛特點(diǎn)（1）,家長(zhǎng)對(duì)兒童的生

2、命健康特別重視，容易引起家屬的劇烈情緒反應(yīng)，產(chǎn)生醫(yī)鬧案例一名11個(gè)月大的肺炎患兒在廣州華僑醫(yī)院搶救無效死亡，患兒家屬、同鄉(xiāng)親友數(shù)十人到醫(yī)院拉橫幅、派傳單、圍堵醫(yī)務(wù)人員。一名年輕女醫(yī)生被撕下外套、裙子，一名副院長(zhǎng)被圍堵26小時(shí)。,兒科醫(yī)療糾紛特點(diǎn)（2）,兒科醫(yī)療糾紛案件容易形成巨額賠償訴訟案例 2000年湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”案，訴訟要求賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、精神損害賠償費(fèi)等共計(jì)500萬元，最終法院一審判決賠償3

3、83萬余元，二審判決290余萬元。,兒科醫(yī)療糾紛特點(diǎn)（3）,兒科醫(yī)療糾紛處理難度大索賠額高，醫(yī)患雙方難以達(dá)成和解協(xié)議兒童病人就診經(jīng)歷簡(jiǎn)單，缺乏醫(yī)療檢查資料病程短，病情變化快，病歷記載簡(jiǎn)單，在舉證責(zé)任導(dǎo)致的訴訟規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以舉出有效的證據(jù)鄭州闌尾炎患兒死亡后引發(fā)的系列訴訟,兒科醫(yī)療糾紛常見問題（1）,關(guān)于兒童病人的法律定位未成年人，嬰兒是無民事行為能力或者限制民事行為能力人監(jiān)護(hù)人簽字監(jiān)護(hù)人職責(zé)監(jiān)護(hù)人陪護(hù)病人住在醫(yī)院

4、，醫(yī)院僅有看護(hù)義務(wù)，沒有監(jiān)護(hù)權(quán),兒科醫(yī)療糾紛常見問題（2）,陪護(hù)告知簽署《陪護(hù)告知書》為什么要設(shè)立陪護(hù)陪護(hù)人的條件陪護(hù)人的職責(zé),兒科醫(yī)療糾紛常見問題（3）,輸液風(fēng)險(xiǎn)告知開放靜脈通道部位的特殊性頭皮血管輸液可能存在的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生液體滲漏可能對(duì)患者造成的損害陪護(hù)人員不盡陪護(hù)義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院無關(guān),兒科醫(yī)療糾紛常見問題（4）,外出檢查包括在本院做檢查和到外院做檢查、會(huì)診注意安排陪同人

5、員（醫(yī)護(hù)人員或者家屬），護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會(huì)診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預(yù)計(jì)患者應(yīng)當(dāng)回來的時(shí)間查看患者是否回來，身體情況如何,兒童病人的特殊情形,未婚先孕的處理未成年病人的隱私未成年人抽血兒科病人留大小便標(biāo)本兒科病人服藥病房安全管理,兒科病房安全管理,兒童病床的安全隱患病房中的各種設(shè)施中的安全隱患病房?jī)?nèi)紫外燈開關(guān)的設(shè)置兒童玩具的安全隱患護(hù)士操作后

6、要及時(shí)清理治療用的醫(yī)療器械，尤其是針筒、針頭等,誤診及其法律責(zé)任（1）,誤診是兒科醫(yī)療糾紛最常見的形式案例一個(gè)高中學(xué)生因?yàn)楦雇?、腹脹、沒有大便等癥狀，到北京一家三甲醫(yī)院就診，1個(gè)月內(nèi)就診10月次，不能確診，最終死亡。死后病理解剖確診，患者死于假膜性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸,誤診及其法律責(zé)任（2）,醫(yī)療服務(wù)行為及法律實(shí)質(zhì)服務(wù)合同及醫(yī)療服務(wù)合同醫(yī)療服務(wù)合同是否違約主要是看醫(yī)方在給患者提供診療活動(dòng)的過程中是否盡到其應(yīng)盡的義務(wù)是否考慮到

7、各種常見的可能疾病是否實(shí)施或者擬實(shí)施各種常用的有效的檢查手段誤診不一定承擔(dān)法律責(zé)任,誤診及其法律責(zé)任（3）,考察醫(yī)院是否盡到其法定義務(wù)的依據(jù)首次病程記錄主要診斷的診斷依據(jù)鑒別診斷及依據(jù)擬實(shí)施的診療計(jì)劃三級(jí)查房記錄中有關(guān)病情分析的內(nèi)容危重患者必須要有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師的查房記錄,藥物使用方法不當(dāng),兒科病人使用藥物的種類、方法都有非常重要的要求這類問題一旦出現(xiàn)，醫(yī)院非常被動(dòng)，在舉證責(zé)任倒置的訴訟制度下，醫(yī)方如果不能夠

8、舉證說明患者的損害后果與醫(yī)方的不當(dāng)醫(yī)療行為有因果關(guān)系，醫(yī)方往往要承擔(dān)不利后果。,止瀉寧藥物使用不當(dāng)案例,患兒于2天前因腹瀉而用止瀉寧1#Tid po，共服5日后于今日出現(xiàn)嗜睡，同時(shí)伴低熱、流涕，無抽搐、發(fā)紺等。藥房誤將止瀉寧發(fā)為1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，爾后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)止瀉寧服用劑量過大…下午4點(diǎn)多鐘到門診部輸液治療，晚8點(diǎn)多鐘，患兒已恢復(fù)精神狀態(tài)良好，8月4日患兒又出現(xiàn)精神不好，多睡，吃奶差，但無發(fā)

9、紺發(fā)熱等，會(huì)診后繼續(xù)輸液治療，8月5日患兒無明顯異?；丶矣^察。 一年后診斷患者患腦癱。根據(jù)止瀉寧的藥理作用及使用說明書，該藥可使患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，對(duì)幼兒可引起呼吸抑制，藥量過大可產(chǎn)生呼吸抑制和昏迷。2歲以下小兒應(yīng)禁用。訴訟中醫(yī)患雙方和解，醫(yī)方共支付患方賠償費(fèi)用80余萬元。,強(qiáng)制實(shí)施母乳喂養(yǎng)后患兒出現(xiàn)腦癱案例,安徽高級(jí)人民法院在2006年開庭審理了一起由最高人民檢察院抗訴的醫(yī)療糾紛案件。案例 該案患兒在

10、出生后，由于醫(yī)院推行母乳喂養(yǎng)，但是不注意進(jìn)行醫(yī)學(xué)的觀察和護(hù)理，實(shí)際上，產(chǎn)婦在生完孩子后沒有奶水，致使該患兒48小時(shí)內(nèi)沒有進(jìn)食任何營養(yǎng)食物，導(dǎo)致低血糖，一年后診斷腦癱而發(fā)生糾紛。,丁胺卡那使用后出現(xiàn)耳聾的案例,案例患兒因感冒等到江蘇某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，醫(yī)師開具丁胺卡那讓患兒服用。后患兒在醫(yī)院診斷“雙耳全聾”。家屬認(rèn)為是醫(yī)院不當(dāng)醫(yī)療行為導(dǎo)致的，因而發(fā)生長(zhǎng)大10年的訴訟。在2003年央視的“315晚會(huì)”上，宣布，該案最終患方勝訴。,兒科骨折

11、病人案例,1999年8月27日，白某因摔倒造成左股骨中段骨折住入開封市某醫(yī)院接受治療。同年11月10日在接受床邊攝片時(shí)，原骨折處骨痂再次分離。白宇訴稱系在攝片時(shí)被醫(yī)務(wù)人員粗暴拉斷，且在隨后的復(fù)位治療中存在嚴(yán)重缺陷。而院方則辯稱：白某曾于1997年7月因高墜造成該部位首次骨折，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療，在拆除內(nèi)固定八個(gè)月后因一次普通滑倒造成患處再次骨折；系因長(zhǎng)期臥床，骨質(zhì)遭到嚴(yán)重?fù)p害，骨皮質(zhì)變薄，髓腔增大，故診斷為病理性骨折。 1.鑒

12、定的關(guān)鍵證據(jù)X線片被患方取走，難以就醫(yī)院重新復(fù)位和固定針固定的位置是否恰當(dāng)進(jìn)行判斷。 2.從病歷資料來看，造成該處軟組織感染潰爛是由病人用不潔竹棍抓癢和長(zhǎng)期石膏固定引起，此為石膏固定后常見并發(fā)癥。,早產(chǎn)兒吸氧后發(fā)生視網(wǎng)膜病變案例,2003年4月17日～5月24日，原告陶某某因系“早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、新生兒硬腫癥”（出生時(shí)30周左右，體重僅為1210克）到被告上海市崇明縣某鎮(zhèn)人民醫(yī)院就醫(yī)，住院38天，經(jīng)鼻管吸氧等治療。因“

13、高危貧血、營養(yǎng)不良、肺部感染、生命垂危”轉(zhuǎn)被告某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就醫(yī)，共住院71天（2003年5月24日～8月4日），醫(yī)院也給以吸氧等治療，但是沒有進(jìn)行眼科檢查及相關(guān)治療。原告出院后于2003年8月11日到復(fù)旦大學(xué)附屬五官科醫(yī)院就診，診斷為“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”，且已到晚期，無法治療。原告遂將兩家醫(yī)院作為被告向人民法院提起訴訟，要求賠償其經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)506658.83元。,防范策略,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年4月出臺(tái)了《早產(chǎn)兒治療用氧

14、和視網(wǎng)膜病變防治指南》氧療前的告知氧療中規(guī)范操作，控制氧的濃度，檢測(cè)血氧飽和度告知家屬實(shí)施眼科篩查凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科視網(wǎng)膜病變的篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。,兒童預(yù)防接種糾紛案例,珠海一名4歲的幼兒因高燒、咳嗽在某醫(yī)院就診，診斷為“雙側(cè)支氣管肺炎、左肺門鈣化”，復(fù)診中在醫(yī)師的建議下接種卡介苗。但護(hù)士在操作中誤將10倍于正常劑量的疫苗注射于該幼兒體內(nèi)，后患兒出

15、現(xiàn)低燒、尿血、貧血等癥狀，接受近1年的抗結(jié)核治療。護(hù)士在給學(xué)生注射時(shí)一針多用，事后眾多孩子出現(xiàn)不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒攜帶者,預(yù)防接種糾紛的處理,醫(yī)院有過錯(cuò)的按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《民法通則》來處理醫(yī)院沒有過錯(cuò)的按照國務(wù)院《預(yù)防接種管理?xiàng)l例》按照預(yù)防接種糾紛來處理強(qiáng)制接種、自愿接種沒有醫(yī)院的責(zé)任,兒科醫(yī)療糾紛防范策略,加強(qiáng)醫(yī)患溝通增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí)規(guī)范病歷書寫,加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當(dāng)前醫(yī)療糾紛

16、發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時(shí)間改變行為模式，增強(qiáng)溝通效果有效溝通的基礎(chǔ)是溝通雙方認(rèn)同感的建立,,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,《心術(shù)》內(nèi)容簡(jiǎn)介 小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個(gè)想實(shí)現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。 小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾

17、紛、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。,特魯多醫(yī)生的墓志銘,To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。,高危醫(yī)療糾紛病例識(shí)別,患者死亡者低收入階層的患者孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者

18、本人對(duì)治療期望值過高者對(duì)交代病情中表示難以理解者有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者,高危醫(yī)療糾紛病例識(shí)別,病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者住院預(yù)交金不足者已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者由于交通事故有可能推諉責(zé)任者患者選醫(yī)師診療者特殊身份的患者其他可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況,增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí),第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向

19、患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！睹袷掳讣赣梢?guī)定》（2011年版）侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛,醫(yī)療告知中需要強(qiáng)調(diào)的

20、問題,醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對(duì)象,患者本人,患者近親屬,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,首選,保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷,緊急情況,緊急情況下的醫(yī)療救治,第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)能夠取得患者及其近親屬意

21、見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？,開始,患者死亡病例的處理,這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)比較高糾紛防范策略及時(shí)書寫相應(yīng)的病歷告知及實(shí)施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項(xiàng),尸體解剖重要性的告知與記錄（1）,尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對(duì)于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨

22、鑒定結(jié)論（裁判）對(duì)其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。,尸體解剖重要性的告知與記錄（2）,第一種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬對(duì)死因提出異議，或者當(dāng)時(shí)發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù)告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者

23、印制格式化的《尸體解剖告知書》,尸體解剖重要性的告知與記錄（3）,患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實(shí)施，如何補(bǔ)救？患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性其他資料印證診斷，如病歷,尸體解剖重要性的告知與記錄（4）,第二種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬?zèng)]有對(duì)死因提出異議，當(dāng)時(shí)也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定

24、了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應(yīng)對(duì)策略恢復(fù)或者修改死亡通知書,×××醫(yī)院患者死亡通知書患者×××家屬： 患者×××于××××年×月×日×時(shí)×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。 根

25、據(jù)衛(wèi)生部《尸體解剖規(guī)則》的要求，建議患者家屬對(duì)患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知 ×××醫(yī)院 ××××年×月×日,尸體解剖重要性的告知與記錄（5）,第三種情況：患者出院時(shí)沒有死亡，出院后死亡，家屬

26、將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對(duì)抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進(jìn)行。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù),一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。,醫(yī)療事

27、故鑒定與病歷的關(guān)系,某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任,執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求 修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病

28、歷的質(zhì)控要求,醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（1）,急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅(jiān)決要走告知內(nèi)容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，誰對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任記錄并簽字,知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍,醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（2）,醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（3）,患者或其家屬放棄檢查、

29、治療告知內(nèi)容該項(xiàng)檢查、治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)記錄并簽字,醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（4）,患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請(qǐng)假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長(zhǎng)的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實(shí)記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字司法實(shí)踐的做法