2017年護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、2017年護(hù)理文件書寫規(guī)范年護(hù)理文件書寫規(guī)范體溫單：體溫單：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括:患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。按照體溫單項目分為：按照體溫單項目分為：眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄。（眉欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用

2、阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。）一、眉欄包括一、眉欄包括病人姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號均使用正楷字體書寫二、一般項目欄二、一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等（一）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年月日﹙如：20110506﹚，以后日期以070809記錄，翻頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日﹙如0605﹚，其余只填寫日期。一般項目欄一般項目欄（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院

3、。（三）手術(shù)﹙分娩﹚后天數(shù)：手術(shù)或分娩當(dāng)天寫?Ⅰ?。自手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)寫14天；若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，第二次手術(shù)當(dāng)天寫?Ⅱ第一次手術(shù)后天數(shù)?，次日將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。三次以上手術(shù)以此類推。三、生命體征繪制欄三、生命體征繪制欄體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1體溫體溫:（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、

4、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表達(dá)。（2）.體溫符號體溫用藍(lán)色筆描記口溫用藍(lán)點(diǎn)表示●肛溫用藍(lán)圈表示○腋溫用藍(lán)叉表示體溫描記①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。②小兒3歲及以上應(yīng)測P、R，7歲以上應(yīng)測P、R、BP（特殊情況除外）。③記錄方式：收縮壓舒張壓（13080）。④單位：毫米汞柱

5、(mmHg)。（2）入量入量、出量、出量總出入量：用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，遵醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)記錄，總出入量應(yīng)當(dāng)記錄24小時出入量，如首次統(tǒng)計不足24小時應(yīng)按實際時數(shù)統(tǒng)計，護(hù)理記錄單上注明統(tǒng)計時數(shù)。入量包括輸入和飲入，出量包括引流液及尿量等，各項引流液可單獨(dú)填寫一般病人不記小便次數(shù)。出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時的出入總量，用ml表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。如“3月1日07：00時前統(tǒng)計病人出入量后，應(yīng)記錄在3月1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)”。①入量：記錄頻次

6、：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫１次。②出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫１次。病重、病危或醫(yī)囑特別要求記錄尿量的患者，應(yīng)再單獨(dú)記錄尿量。導(dǎo)尿以字母“c”表示，如為保留導(dǎo)尿需記錄尿量時，應(yīng)畫斜線表示（“c”為分母，尿量為分子）。如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500c”。③小便失禁時用“※”表示。（3）大便：①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時大便

7、記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫１次。②特殊情況：患者無大便以?０?表示；灌腸后大便以?Ｅ?表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1E灌腸后排便一次；0E灌腸后無排便；12E灌腸前有一次大便，灌腸后又排便二次；32E灌腸兩次后排便三次；※E清潔灌腸后大便多次；※大便失禁；?☆?表示人工肛門；昏迷且無陪人的患者，首日大便無法評估者在體溫單上用?△?表示；若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量，例：大便次數(shù)大便量（g)。