新生兒護(hù)理文件書寫

1、,新生兒護(hù)理文件書寫 揚(yáng)州市婦幼保健院 張娟,,病歷,,病歷,是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,護(hù)理病歷？,,病歷,體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單。,護(hù)理病歷包括 ？,護(hù)理文書書寫的基本原則,（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。    （2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。   

2、; （3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。    （4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。,護(hù)理文書書寫的基本原則,（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。 （6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。,護(hù)理病歷作用,反映

3、患者動(dòng)態(tài)變化 反映護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平 是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái) 是教學(xué)、科研重要資料 是醫(yī)療過程的載體和書證,,病歷,護(hù)理文書書寫的意義,1  評(píng)估病人  護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。     2 

4、 調(diào)查研究  完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。,護(hù)理文書書寫的意義,3 教學(xué)資料  一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。     4  考核依據(jù)  護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人

5、員考核的參考資料之一。     5  法律依據(jù)  護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。,基本要求,1. 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。2. 護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：

6、體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。3. 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4. 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。5. 護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,基本要求,6. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、

7、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。8. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。 9. 進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。,體溫單填畫要求,1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

8、2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。,填寫說明,1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1

9、日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,體溫,①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院

10、、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 ③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者

11、體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。,體溫,④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離

12、院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。,脈搏,①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,呼吸,①以

13、阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。,特殊項(xiàng)目欄包括,血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,血壓,①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情

14、及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單,入量,①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。,尿量,①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如16

15、00/15。 ③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。,大便,①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0

16、/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。,量（ml）欄,按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。,體重,①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者

17、，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,身高,①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測(cè)量并記錄。,空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,醫(yī)囑單記錄要求,1. 護(hù)士處理長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在

18、醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案

19、號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,護(hù)理記錄單書寫要求,1. 適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。3. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診

20、斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則,護(hù)理記錄單書寫要求,4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。5. 每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

21、搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。7. 病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。,護(hù)理記錄單填寫說明,（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（二）項(xiàng)目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便

22、、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，

23、不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。,護(hù)理記錄單填寫說明,5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,護(hù)理記錄單填寫說明,8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄

24、吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,一般患者護(hù)理記錄單（2002版）,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?！皯?yīng)用一般護(hù)理記錄單”記錄，內(nèi)容包括患者的姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和

25、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。記錄時(shí)間具體到分鐘。1護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在病情欄內(nèi)如實(shí)記錄病情觀察情況、才去的護(hù)理措施和實(shí)際效果2病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病一級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄2次，二、三級(jí)護(hù)理患者每周至少1次，病情變化及時(shí)記錄3應(yīng)用為重護(hù)理記錄單的患者，不需再記錄一般護(hù)理記錄單，避免重復(fù),1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范

26、 3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一， 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。,書寫應(yīng)遵循的原則,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,一、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇護(hù)理記錄單（一）或護(hù)理記錄單（二）。二、科別：如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒Ⅰ”或“新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法名字。對(duì)尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“X

27、XX之女”。,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,三、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。四、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,體重：準(zhǔn)確填寫體重非常重要。體重是小兒體格發(fā)育最

28、重要的指標(biāo)；是計(jì)算小兒用藥量的依據(jù)。五、箱溫：指溫箱的實(shí)際溫度，用攝氏度“℃”表示。 靜脈置管：記錄PICC、CVC、留置針等置管類型、穿刺時(shí)間；PICC、CVC導(dǎo)管置入長度、外露長度；觀察記錄是否通暢，穿刺部位情況，如有滲出、紅腫、堵塞等異常情況及時(shí)處理，并記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄目。,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,六、呼吸支持及氧療1．呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式：如持續(xù)氣道正壓給氧、呼氣末正壓模式（PEE

29、P）等。2．FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。 插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。3．CPAP ：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。4．氧療箱 ：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。5．面罩：記錄面罩給氧流量。,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,七、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。八、出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其

30、他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,九、病情觀察及護(hù)理：記錄患兒病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果；病情觀察內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況。 如：呼吸急促，三凹征明顯，顏面紫紺，呻吟，吐沫

31、，肢端冰涼，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面頰皮膚破潰處給予生理鹽水清洗，并用0.5％碘伏消毒。靜脈留置針置于左手背。遵醫(yī)囑將患兒置于氧療暖箱。,新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,十、新生兒科護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。,注意點(diǎn),,,病歷,（一）如何簡化護(hù)理

32、病歷書寫（二）熱點(diǎn)問題討論（三）護(hù)理病歷書寫方法（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵,原護(hù)理文件書寫主要存在問題1、書寫內(nèi)容多，護(hù)士負(fù)擔(dān)重。2、缺乏科學(xué)性。管理標(biāo)準(zhǔn)作為書寫內(nèi)容主觀格式客觀記錄書寫大量不入檔文書3、醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一4、法律漏洞多,,病歷書寫規(guī)范,四版,注意點(diǎn)－－如何簡化,內(nèi)容繁多 護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)重與醫(yī)療重復(fù)、不一致客觀記錄少、主觀記錄多使醫(yī)師查閱困難無法提供書面參考 法律漏洞,導(dǎo)致——護(hù)理文件,隨著醫(yī)

33、療糾紛的升級(jí)， 對(duì)證據(jù)的要求越來越高， 導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書 盡善盡美，越寫越多,為什么？,各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對(duì)發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”,事實(shí)上 ——,減少護(hù)理文件表單,簡化后護(hù)理文件：歸檔： 體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 護(hù)理記錄單（危重（病危）患者護(hù)理記錄單 ）,減少護(hù)理文件表單,簡化后護(hù)理文件：不歸檔： 入院評(píng)估單 輸液巡

34、視卡 血液凈化治療記錄單（衛(wèi)生部),護(hù)理記錄表格化,根據(jù)?？铺攸c(diǎn)表格化設(shè)計(jì) 力求客觀、簡明、易懂、 節(jié)時(shí) 以數(shù)據(jù)、符號(hào)代替文字描述 表格、文字描述相結(jié)合的形式。,簡化（減少）護(hù)理記錄內(nèi)容,護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容  急、危、重患者 病情變化 醫(yī)囑需監(jiān)測(cè),簡化（減少）護(hù)理記錄內(nèi)容,0,* 二、三級(jí)護(hù)理不寫* 一級(jí)護(hù)理：病情變化或需監(jiān)測(cè)寫,,注解,,護(hù)理病歷書寫方法總結(jié),1、書寫基本要求2、護(hù)理記錄原則3、護(hù)

35、理記錄范圍4、護(hù)理記錄方法,護(hù)理病歷書寫方法,1、護(hù)理文件書寫基本要求：用藍(lán)黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字藥物不能用化學(xué)分子式代替；簽名和審簽：上級(jí)護(hù)士用紅筆修改并在前簽名。錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應(yīng)將 錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文 字，注明修改日期并簽名記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、 時(shí)、分；同1頁相同的時(shí)間可以省略,護(hù)理病歷書寫方法,2、護(hù)理記錄原則：

36、  內(nèi)容確切：不能含糊描述。 客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的 內(nèi)容，包括聽到的看到的、嗅到的， 不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象， 與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致,,護(hù)理病歷書寫方法,3、護(hù)理記錄單記錄范圍  急、危、重患者 醫(yī)囑需監(jiān)測(cè) 病情變化…… ？,護(hù)理病歷書寫方法,3、護(hù)理記錄范圍： 入院評(píng)估要做，不需填寫，陽性情況要寫 住院過程中

37、出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā) 事件時(shí)需要詳細(xì)記錄. 外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化 頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 咯血、窒息、嘔血、便血、出血 血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變?心理突變,,護(hù)理病歷書寫方法,3、護(hù)理記錄范圍： 有創(chuàng)檢查或治療 手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者 特殊藥物、護(hù)理措施 醫(yī)囑：生命體征、出入量等。,護(hù)理病歷書寫方法,4、護(hù)理記錄

38、方法： 體溫單： 不書寫計(jì)量單位，如體重：50 血壓：120/80 體溫單記錄清晰，病人外出、拒測(cè)要在體溫單上標(biāo)明長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名,護(hù)理病歷書寫方法,4、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單： ① T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù) ② 吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值； ③ 吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)；

39、 ④ 入量：ⅴ給藥；口服；鼻胃管、腸管內(nèi)營養(yǎng)液等 出量：尿、便、嘔吐物、引流物等,護(hù)理病歷書寫方法,4、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單： ⑤ 管路護(hù)理：直接填寫“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管； ⑥ 病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄； ⑦盡量在表格相應(yīng)欄目內(nèi)打“√”或選擇簡要文字描述 ⑧表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施”說明,護(hù)理病歷書寫方法,記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵,1、簡化書

40、寫要掌握“度” 護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記； 也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危 病重的醫(yī)囑時(shí)才記。,,2、病情觀察到位3、記錄與病情相符4、重點(diǎn)突出 5、反映?？铺攸c(diǎn)6、陽性檢驗(yàn)結(jié)果更應(yīng)關(guān)注患者陽性癥狀體征 （白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）,記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵,7、前后記錄要連貫8、和醫(yī)生要一致9、重要的?？平〗桃糜?記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵,護(hù)士“責(zé)任心” 護(hù)士與病人距離 護(hù)理

41、工作模式 護(hù)士?？扑?護(hù)理質(zhì)量 法律意識(shí)等,護(hù)理病歷——折射、考量,護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施,1  轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)  護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。 2  醫(yī)護(hù)之間多溝通  醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

42、60;3  加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力,護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施,4  加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)  護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。 5  加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核  護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，