護(hù)理文件書寫描述

1、護(hù)理文件書寫,泰州第四人民醫(yī)院腫瘤科 ——于慧萍,概述 護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。 意義 病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 醫(yī)療文書的重要組成部分。 護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理管理的整體水平） 。 教學(xué)、科研的重要資料。,第一節(jié)

2、 基本要求,1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。（字跡無法辨認(rèn)為重大缺陷，為丙級(jí)病例）2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱（于慧萍/張三）、修改并簽名（修改者用紅色水筆書寫，且需注明修改日期，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)，保持原記錄清楚可辨 ）。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)院根據(jù)其勝任專業(yè)工作的

3、實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。,4. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改 。不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5．文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。6.為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通

4、和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。,第二節(jié) 體溫單,一、書寫內(nèi)容及要求用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。以后續(xù)頁(yè)的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。2. 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 手術(shù)（紅筆）后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫

5、“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1  2  3 4  5／Ⅱ  6／l  7／2  8／3，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。,3. 40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號(hào)、科室后加（）或箭頭表示，并寫明新的床號(hào)、科室。死亡

6、時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。4. 新入院體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏1次。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測(cè)），07:00體溫大于38.0℃者需測(cè)量10:00

7、。至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。,體溫曲線的繪制1.用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。2.口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。3.物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體

8、溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。4.體溫不升，低于35℃者，復(fù)測(cè)后在35℃下兩小格處用藍(lán)筆寫“↓”5.患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時(shí)外出回病房后要補(bǔ)測(cè)。,脈搏、心率曲線的繪制1.脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。2.如脈搏與體溫重疊

9、，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。3.脈搏短絀的患者，其心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。4.使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。,呼吸曲線的繪制,1.呼吸用藍(lán)“○”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。2.使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。3.如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。4.呼吸不需常規(guī)每日記錄，只需

10、根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。,6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、血氧飽和度等，病人無相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目可以不寫。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7. 大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“※”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示（ 1/2E 、 2又1/E ）；保留導(dǎo)尿，需記尿量以/c記錄（膀胱沖洗不計(jì)入總量）。8. 新入院患者使用體溫單的首次血壓、

11、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。,9.住院患者按醫(yī)囑測(cè)量體重，無遺囑時(shí)入院當(dāng)天記錄一次，危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。10.皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄，分別為“（陽(yáng)性）、（陰性）”11.出量：24小時(shí)（7:00～次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按

12、醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。,第三節(jié) 醫(yī)囑單,一、長(zhǎng)期醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。2.楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否完整與正確。3.起始欄：開始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。4.醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系

13、。5.停止欄：停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑。6.簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名。,7.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。8.護(hù)士不得執(zhí)行無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生的醫(yī)囑。9.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因

14、搶救危重癥病人下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)復(fù)述確認(rèn)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑。11.長(zhǎng)期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對(duì)一次，并有記錄。,二、臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24小時(shí)之內(nèi)，僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者全名。臨時(shí)醫(yī)

15、囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑第二字寫“取消”，并簽時(shí)間及全名。,三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn） 1.1有效期在24小時(shí)以上，無停止時(shí)間醫(yī)囑一直有效。1.2需要時(shí)使用，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS) 2.1在12小時(shí)內(nèi)有效。2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。2.3臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

16、如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,護(hù)理記錄單,眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示。07:00到19：00之間用藍(lán)黑筆書寫，19:00到次日07:00用紅筆書寫。要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn) ，內(nèi)容主要為病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄 患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)

17、。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,出入量記錄（遵醫(yī)囑）包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄。各種量記錄：次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線，用藍(lán)黑筆書寫總量，不滿24小時(shí)者具體到幾又幾分之幾小時(shí)，并且同步到當(dāng)日體溫單匯總格內(nèi)。,三、危重病人搶救

18、護(hù)理記錄 根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測(cè)量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄。神志記錄為清醒、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對(duì)光反射存在用“＋”，對(duì)光反射消失用“－”，對(duì)光反射遲鈍用“±”表示。用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：陽(yáng)性體征、

19、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會(huì)診等情況。病危病人每班至少記錄一次神智體溫、脈搏等，并簽班次及護(hù)士全名。,交班本書寫內(nèi)容及要求,（1）交班報(bào)告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時(shí)完成。（2）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無者寫“0”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報(bào)告第一頁(yè)寫滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，下一頁(yè)可以不寫患者床號(hào)、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空

20、一行。（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫不下時(shí)，可在當(dāng)天交班的后面書寫患者的床號(hào)、姓名、診斷及病情等。（6）書寫順序：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級(jí)護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，診斷下以紅筆注明。,二.2013年新增加項(xiàng)目,一、住院患者入院護(hù)理評(píng)估單 二、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 三、?？茊?：PICC穿刺記錄單四、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（急診、危重病人、一般病人）手術(shù)室、產(chǎn)房不用此單。 五、護(hù)理會(huì)診

21、單 六、告知書：患者入院告知、陪護(hù)告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項(xiàng)目告知書。,第四節(jié) 住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單,1.一律用藍(lán)黑色筆書寫，凡欄目有選項(xiàng)的均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打“√”，若無合適選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚2.如意識(shí)昏迷病人，有相關(guān)項(xiàng)目無法評(píng)估，可選擇“/”。,二、PICC穿刺記錄PICC穿刺記錄護(hù)理單用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過程如實(shí)記錄。1.書寫內(nèi)容及要求1.1 PICC穿刺記錄的

22、內(nèi)容包括：患者的一般情況資料、導(dǎo)管置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類型及規(guī)格、置管部位及血管的選擇、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項(xiàng)、術(shù)后X線片拍攝時(shí)間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。1.2 如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。1.3 PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方

23、便追蹤調(diào)查。2.格式,四、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 由轉(zhuǎn)運(yùn)科室護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。電話通知接收科室并如實(shí)記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時(shí)間、出科時(shí)間、陪同人員等。轉(zhuǎn)運(yùn)病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運(yùn)方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時(shí)間。交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。2.格式,第十四節(jié) 護(hù)理會(huì)診單,申請(qǐng)科

24、間會(huì)診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后，填寫會(huì)診單，送應(yīng)邀會(huì)診科室。申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由科室提出書面會(huì)診申請(qǐng)，報(bào)護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系。格式,第十五節(jié) 各種告知同意,住院病歷排列順序,體溫單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單。 以上三項(xiàng)均按日期順序倒排。入院記錄首次病程記錄日常病程記錄（以日期順序排列，含上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄，術(shù)

25、后首次記錄、特殊檢查記錄、特殊治療記錄）。轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入記錄）,會(huì)診單。各種特殊檢查報(bào)告單（如CT、B超、X線、心電圖、纖維內(nèi)鏡等報(bào)告單）。三大常規(guī)報(bào)告單。 血液生化檢查報(bào)告單。（按時(shí)間先后順序粘貼排列） 手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書等各類知情同意書。 護(hù)理病程記錄、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄等有關(guān)護(hù)理記錄。住院病歷首頁(yè)。住院?jiǎn)?。前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等。外院診療資料。有關(guān)醫(yī)療證明（

26、患者工作單位的介紹信、外院診斷書、醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等）,病例保存、借閱、復(fù)制,患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，需將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者提供診療的醫(yī)務(wù)人員，及衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

27、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)需查閱借閱病歷應(yīng)向患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱病歷不得帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,2013版明確規(guī)定簽封病歷可以是復(fù)印件，并規(guī)定未完成病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病危護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療同意書、特殊檢查同意書、病理報(bào)告、檢