先天性巨結(jié)腸護(hù)理新進(jìn)展

1、先天性巨結(jié)腸護(hù)理新進(jìn)展,,概述,先天性巨結(jié)腸又稱(chēng)赫希施普龍病(HD),是一種較多見(jiàn)的胃腸道發(fā)育畸形.病理基本變化:神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如.病變腸段平滑肌過(guò)度收縮呈痙攣狀態(tài),蠕動(dòng)消失,以致腸腔內(nèi)糞便不能通過(guò)痙攣部位,臨床上出現(xiàn)腸梗阻或便秘癥狀.,分型(根據(jù)病變范圍及部位),短段型:病變限于直腸遠(yuǎn)端部分,約占8%.常見(jiàn)型:病變自肛門(mén)開(kāi)始向上至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端,約占75%.長(zhǎng)段型:病變范圍較為廣泛,包括降結(jié)腸、脾曲,甚至大部分橫結(jié)腸,約占1

2、2%.全結(jié)腸型:整個(gè)結(jié)腸受累,甚至包括回腸末段.約占5%.,臨床表現(xiàn),胎糞延遲: 生后24–48小時(shí)內(nèi)無(wú)胎糞排出.嘔吐:常為奶汁,頻繁嘔吐時(shí)帶有膽汁甚至糞汁.腹脹:直腸指檢可捫及縮窄環(huán),拔出后有爆破式排氣排便.緩解期過(guò)渡到頑固性便秘.全身情況差、消瘦、貧血.,新生兒巨結(jié)腸門(mén)診治療適應(yīng)癥,短段型、超短段型：首先保守治療輕型同源型巨結(jié)腸、肛門(mén)狹窄：門(mén)診治療,常規(guī)擴(kuò)肛3-6月,效果較好一般情況較差常見(jiàn)型巨結(jié)腸患兒,暫不宜馬上手術(shù)

3、,應(yīng)先在門(mén)診擴(kuò)肛治療和適當(dāng)結(jié)腸灌洗,擴(kuò)肛治療1一2月.術(shù)后常見(jiàn)型性巨結(jié)腸患兒應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛3-6月對(duì)術(shù)后小腸結(jié)腸炎患兒行擴(kuò)肛、適當(dāng)結(jié)腸灌洗及藥物保留灌腸，必要時(shí)靜脈輸抗生素,可明顯減少腸炎發(fā)生率,短段型、超短段型：首先保守治療輕型同源型巨結(jié)腸、肛門(mén)狹窄、乙狀結(jié)腸長(zhǎng)癥：門(mén)診治療,常規(guī)擴(kuò)肛3-6月,效果較好,新生兒門(mén)診就診流程,肛門(mén)指檢： 直腸遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端以上可觸及狹窄段，抽出手指后大便呈“爆炸樣”隨氣體排出。 詢(xún)問(wèn)病史：胎糞排出時(shí)間；

4、母親孕期有無(wú)感染 腹部平片：有無(wú)梗阻；腸腔有無(wú)液平面 直腸肛管測(cè)壓檢查：無(wú)直腸肛門(mén)抑制反射( RAIR ) 直腸粘膜乙酰膽堿酯酶組織化學(xué)檢查：呈陽(yáng)性3cm(+)6cm(++) 鋇劑灌腸檢查：可見(jiàn)移行段﹑狹窄段及擴(kuò)張段等改變 遵醫(yī)囑行結(jié)腸灌洗：簽特殊治療同意書(shū) 癥狀緩解后行相應(yīng)檢查，確診后制訂治療方案,結(jié)腸灌洗的體位改進(jìn)與技巧,一.結(jié)腸灌洗時(shí)取頭及軀體抬高20～30°的截石位；患兒呈傾斜狀.二.每次灌

5、洗液的溶液為25～30ml；肛管與灌洗器角度為120°；可充分利用溶液以上封閉的氣體作用,按壓氣囊內(nèi)氣體所產(chǎn)生的壓強(qiáng)作用；使推出去的溶液在腸腔內(nèi)具有較強(qiáng)的力度,對(duì)大便形成一定的沖擊波。再通過(guò)改進(jìn)的體位和按摩腹部手法，使注入的溶液在腸腔對(duì)大便形成一定的回流漩力，使腸道內(nèi)的積氣和大便隨溶液被迅速排出三.利用負(fù)壓自動(dòng)吸入原理 ；每次按壓氣囊不放松，自動(dòng)吸入液體，再迅速又注入到肛管內(nèi)這樣一個(gè)周而復(fù)始的連貫性操作過(guò)程,可明顯縮短灌洗時(shí)

6、間為10分鐘，灌洗量在1000ml～2000ml,減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度,結(jié)腸灌洗特點(diǎn),在結(jié)腸灌洗過(guò)程中當(dāng)直腸狹窄段阻力大,不易通過(guò)時(shí),先行擴(kuò)肛15min ,使狹窄段松緩,操作者左手拔擴(kuò)肛器,右手將潤(rùn)滑的肛管迅速插入腸腔,如還遇阻力,說(shuō)明此時(shí)腸狹窄段呈收縮狀,暫停插管,待患兒肛門(mén)自然松弛時(shí),將肛管略向后退,再迅速將臺(tái)金氏管內(nèi)溫鹽水約30ml 順肛管加壓順勢(shì)推進(jìn)肛管.,保留灌腸用藥劑量及用法,⑴ 0.5%甲硝唑20ml ⑵ 胃腸康2

7、粒 ⑶ 云南白藥1~2粒⑷ 強(qiáng)的松5mg⑸ 培菲康2粒⑴+ ⑵ : 用于較輕的腸炎,如大便帶血加用⑶ + ⑸⑴+ ⑵ + ⑶ + ⑷:用于腸炎發(fā)生次數(shù)較多﹙一般只用4–5天﹚,保留灌腸的藥理作用,口服胃友具有解除胃痙攣、治療慢性胃炎、減輕胃脹的藥理作用；胃腸康具有消炎止痛、行氣通便用于術(shù)后胃腸功能紊亂;可用于口服或保留灌腸用,培菲康具有直接補(bǔ)充人體正常生理細(xì)菌,調(diào)整腸道菌群平衡,抑制并清除腸道中致病菌,減少腸源性毒素的產(chǎn)

8、生,促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的消化,促進(jìn)腸蠕動(dòng),激發(fā)機(jī)體免疫力的藥理作用 云南白藥具有活血化瘀、止痛、改善微循環(huán)、解毒消腫、祛腐生肌的藥理作用。術(shù)后用云南白藥對(duì)吻合口有加速組織的恢復(fù)、減少吻合口出血和促進(jìn)傷口愈合甲哨唑是腸道厭氧桿菌的首選藥,擴(kuò)肛治療的適應(yīng)癥,慢性便秘、超短段型、短段型先天性巨結(jié)腸肛門(mén)括約肌緊或肛門(mén)狹窄先天性肛門(mén)閉鎖成形術(shù)后、巨結(jié)腸術(shù)后吻合口狹窄，以及腸造瘺口狹窄早期輕型NID(同源性巨結(jié)腸),擴(kuò)肛治療方法,先行肛門(mén)指

9、檢，了解直腸狹窄情況，選擇適當(dāng)型號(hào)擴(kuò)肛器。涂上液體石蠟，順直腸生理彎曲度輕柔插入并緩慢通過(guò)狹窄段。插入深度為8～10cm。擴(kuò)肛，30min/次/日，連續(xù)3～6個(gè)月。7～9d加大1個(gè)型號(hào)。2個(gè)月后逐漸擴(kuò)至年齡所需型號(hào)后，再固定此型號(hào)擴(kuò)肛4～6個(gè)月。,擴(kuò)肛注意事項(xiàng),⑴ 擴(kuò)肛器型號(hào)選擇:新生兒:擴(kuò)至13–19號(hào) 1–3月:擴(kuò)至19–21號(hào)3月–1歲:擴(kuò)至22號(hào)左右1–3歲:擴(kuò)至23號(hào)左右3–6歲:擴(kuò)至23號(hào)–25號(hào)左右⑵ 術(shù)

10、后20天開(kāi)始擴(kuò)肛:擴(kuò)肛前做肛門(mén)指檢,了解有無(wú)吻合口狹窄和出血⑶ 插入深度為8～10cm。擴(kuò)肛，30min/次/日，連續(xù)3～6個(gè)月。7～9d加大1個(gè)型號(hào),按年齡所需的最后一個(gè)型號(hào)連續(xù)擴(kuò)肛3～6個(gè)月不等.,新生兒巨結(jié)腸擴(kuò)肛效果評(píng)價(jià),一.采用新型擴(kuò)肛及結(jié)腸灌洗方法保守治療新生兒先天性巨結(jié)腸癥,不僅可使患兒安全渡過(guò)最初危險(xiǎn)期,還能使部分患兒(20.0%) 免除手術(shù)治療,既減輕了患兒的痛苦,又減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)二. 對(duì)需要行根治術(shù)的巨結(jié)腸患兒

11、,在術(shù)前堅(jiān)持?jǐn)U肛1-2月,可有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生三.用擴(kuò)肛器每天擴(kuò)張狹窄段30min ,不僅可使直腸狹窄段肌纖維逐漸松懈,且有效地刺激了腸蠕動(dòng),使腸道蠕動(dòng)功能明顯增強(qiáng),腸內(nèi)氣體和大便順利排出四.復(fù)查直腸肛門(mén)測(cè)壓檢查證實(shí),與擴(kuò)肛治療前比較,所有患兒擴(kuò)肛后肛管蠕動(dòng)頻率雖無(wú)明顯增多,但蠕動(dòng)幅度明顯比治療前加大,提示腸蠕動(dòng)力度的加大和腸運(yùn)輸速度遞進(jìn)加快,從而使腸道蠕動(dòng)功能好轉(zhuǎn),達(dá)到消除腹脹,每天排出大便,新生兒巨結(jié)腸并發(fā)癥,腸梗阻小

12、腸結(jié)腸炎：高熱嘔吐、多次腹瀉，嚴(yán)重脫水征象，腹部異常膨脹，呼吸窘迫，面色青紫，直腸指檢時(shí)有大量奇臭的糞便或氣體溢出。腸穿孔、腹膜炎：小腸結(jié)腸炎時(shí)，腸壁菲薄，血運(yùn)較差，致使某些薄弱點(diǎn)逐漸發(fā)生壞死，最后發(fā)生穿孔、腹膜炎，乙狀結(jié)腸穿孔最多見(jiàn)。全身并發(fā)癥：全身抵抗力低下，易發(fā)生感染并發(fā)癥或全身水腫。,小腸結(jié)腸炎護(hù)理,禁食、胃腸減壓結(jié)腸灌洗qd，灌腸后給予滅滴靈保留灌腸及時(shí)補(bǔ)液抗感染，糾正水、電解質(zhì)失衡高熱護(hù)理保持患兒口腔清潔、濕潤(rùn)，

13、防止感染,健康指導(dǎo),患兒于門(mén)診連續(xù)治療6 天,在治療期間采取一對(duì)一的指導(dǎo)形式,教會(huì)患兒家長(zhǎng)擴(kuò)肛、結(jié)腸灌洗、藥物保留灌腸的方法。合格后,由患兒家長(zhǎng)回家自行操作;同時(shí)人手發(fā)放1 份治療方案(包括操作方法、注意事項(xiàng)及咨詢(xún)電話、郵箱地址) ,囑患兒家長(zhǎng)如有疑問(wèn),隨時(shí)電話咨詢(xún)。治療效果和健康指導(dǎo)方式得到患兒家長(zhǎng)一致好評(píng),舊型擴(kuò)肛器的缺點(diǎn),金屬棒重，容易引起肛門(mén)水腫。鋁合金棒頂端圓錐形弧度大，容易造成肛裂和出血。直棒無(wú)一定彎度, 擴(kuò)肛時(shí)感覺(jué)脹痛

14、和不適。,新形擴(kuò)肛器的優(yōu)點(diǎn),一定彎度,按直腸生理曲度制成?？s小了頂端圓錐形弧度，能適應(yīng)肛門(mén)口松緊度，避免了肛裂和出血。擴(kuò)肛器后端3.5CM為半截面，便于握持，防止擴(kuò)肛器上下有左右旋轉(zhuǎn)，避免腸穿孔。后端6MM處鉆有－小孔，系上繩子可防止擴(kuò)肛器滑入腸腔。,新 型 嬰 幼 兒 喂 藥 奶 嘴,嬰幼兒喂藥現(xiàn)存的缺點(diǎn),患兒不配合，易發(fā)生嗆咳、嘔吐等情況，有時(shí)甚至導(dǎo)致發(fā)生窒息的危險(xiǎn)；喂藥時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理人員及家長(zhǎng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，工作效率低； 由

15、于喂藥不到位及藥液的浪費(fèi)，用藥效果差，極大地影響治療的落實(shí)。,新型喂藥奶嘴的特點(diǎn),嬰幼兒喂藥奶嘴是一種無(wú)毒無(wú)副作用的醫(yī)用產(chǎn)品外觀：在普通奶嘴的基礎(chǔ)上有所革新：即在奶嘴頭端內(nèi)側(cè)縱向另建一條通道：開(kāi)口在頭端,沿內(nèi)側(cè)壁由底部穿出,并在奶嘴外延續(xù)此通道15cm長(zhǎng)，末端有一封蓋，平時(shí)可關(guān)閉。此喂藥奶嘴配套有一副5ml注射器，用以推藥。原理：利用小兒用奶嘴吸奶時(shí)的虹吸作用，將藥物用糖水稀釋后通過(guò)我們?cè)O(shè)計(jì)在奶嘴側(cè)邊的通道用空針緩慢推注，使藥物隨奶

16、瓶?jī)?nèi)的糖水一起用奶嘴吸吮到嘴里。,方 法,準(zhǔn)備藥液：如為片劑可將其溶解，加適量糖水，抽至注射器內(nèi)，連接奶嘴。喂藥體位：患奶瓶?jī)?nèi)置適量糖水備用。兒取仰臥或半臥位，由家長(zhǎng)手拿奶瓶置奶嘴于入患兒嘴里，待其自然地吸入幾口糖水后，緩慢推入藥液，或不用推藥，而隨患兒的 吮吸自然地將藥液吸入。,奶瓶?jī)?nèi)置適量糖水備用。準(zhǔn)備藥液：如為片劑可將其溶解，加適量糖水，抽至注射器內(nèi)，連接奶嘴。喂藥體位：患兒取仰臥或半臥位，由家長(zhǎng)手拿奶瓶置奶嘴于入患兒嘴里

17、，待其自然地吸入幾口糖水后，緩慢推入藥液，或不用推藥，而隨患兒的 吮吸自然地將藥液吸入。,小兒一次性醫(yī)用紙褲,小兒結(jié)腸灌洗時(shí)的缺點(diǎn),結(jié)腸灌洗時(shí)患兒仰臥位腹部暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；患兒因結(jié)腸灌洗仰臥位時(shí)容易內(nèi)褲打濕、腹部暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、冰冷受涼容易感冒；延誤了手術(shù)治療時(shí)間、增加了家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,一次性醫(yī)用紙褲臨床應(yīng)用效果,是一種無(wú)毒的一次性低消耗的醫(yī)療用品有防濕保暖、避免受涼、干凈的作用；解決了結(jié)腸灌洗時(shí)患兒仰臥時(shí)容易內(nèi)褲打濕、腹部暴露時(shí)