出凝血功能的監(jiān)測(cè)

1、出凝血功能的監(jiān)測(cè),第一節(jié) 正常的止血機(jī)制,正常情況下，血液以液體動(dòng)態(tài)形式流通全身．當(dāng)血管損傷時(shí)發(fā)生凝固反應(yīng)。生理情況下人體有極為完善的止血機(jī)制，液態(tài)血液與固態(tài)血液凝塊則是由這一機(jī)制所控制。正常止血是一種防御機(jī)制，是保護(hù)外傷后血管完整性的一種修復(fù)反應(yīng)。參與人體凝血過(guò)程的因素包括血管、內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、凝血因子等。止血機(jī)制包括初期讓血和二期止血。,一、血管及內(nèi)皮的止血功能,血管的止血功能內(nèi)皮細(xì)胞的止血與促栓功能 。中

2、層和外層的膠原 在血管受損時(shí)暴露。作用于血小板使血小板聚集。組織因子 組織受損時(shí)產(chǎn)生的組織因子可啟動(dòng)外源血液凝固而治病。4血管收縮,二、血小板的止血功能,血小板的止血機(jī)制 血小板的主要生理功能是參與止血與血栓形成。血小板在這些生理或病理過(guò)程中所起的作用與血小板粘附、聚集和釋放等活性相關(guān)。,第二節(jié) 血液凝固,血液凝固簡(jiǎn)稱凝血。是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)程。凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個(gè)方面，兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持

3、體內(nèi)血液液體呈流動(dòng)狀態(tài)，防止血液丟失的關(guān)鍵。,一、凝血機(jī)制,凝血是由系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理學(xué)過(guò)程。凝血因子：13個(gè)凝血過(guò)程： 內(nèi)源性凝血途徑；外源性凝血途徑,二、抗凝機(jī)制,分為細(xì)胞和抗凝因子兩部分細(xì)胞的抗凝功能 血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗栓功能。 網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)可以清除進(jìn)入血液循環(huán)的促凝物質(zhì)，具有抗凝作用?？鼓蜃拥淖饔?抗凝因子在抗凝功能中發(fā)揮更重要的作用。主要有三個(gè)體系：抗凝血酶-III；蛋

4、白系統(tǒng)；組織因子途徑抑制物.,(三)纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。其主要作用是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解。,第三節(jié) 出血功能實(shí)驗(yàn)室檢查的篩選試驗(yàn),一、血管壁和血小板的篩選試驗(yàn)出血時(shí)間(Bleeding time)出血時(shí)間是指皮膚被刺破后從出血到出血自然停止的時(shí)間。是反映血管壁通透性、脆性和血小板數(shù)量、功能的試驗(yàn)。主要反映血小板能否粘附和聚集在受損的血管壁，形成微血栓的功能；也是反映血栓形成初期，血管壁-血小板

5、相互作用或前列環(huán)素I2與血栓烷A2之間平衡的試驗(yàn)。正常參考值 ①Duke法：1-3min(不敏感)；②Ivy法：0.5—6min(不敏感)；③出血時(shí)間測(cè)定器法：2-9min(不精確)。,(二)血小板計(jì)數(shù)(Blood platelet count) 正常機(jī)體循環(huán)血液中血小板的數(shù)量呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)；但在某些生理或病理情況下，血小板數(shù)可減少或增多。血小板計(jì)數(shù)是反映血小板生成與血小板消耗(破壞)之間動(dòng)態(tài)平衡的試驗(yàn)。正常參考值 顯微鏡

6、法—直接計(jì)數(shù)法： (100—300)x109 /L 。,二、凝血因子的篩選試驗(yàn),（一）凝血時(shí)間(Clotting time) 凝血時(shí)間是指離體靜脈血液發(fā)生凝固所需要的時(shí)間。主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血功能的情況，是檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的試驗(yàn)方法之一。激活全血凝固時(shí)間(ACT)：硅藻土法：正常值90-130s。較為敏感本法臨床上主要用于體外循環(huán)中肝素劑量的監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)機(jī)期間，ACT維持在460—600s；白陶土法檢測(cè)，使用抑肽酶ACT時(shí)

7、間不受影響)；魚(yú)精蛋白中和后近似恢復(fù)到生理值。,(二)部分凝血活酶時(shí)間,1部分凝血活酶時(shí)間(PTT) (1)方法： 在貧含血小板血漿中，加入適量的部分凝血活酶磷脂懸液(血小板代用品)，為血液凝固提供豐富的催化表面，在ca離子作用下觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。是檢測(cè)內(nèi)源凝血系統(tǒng)情況的試驗(yàn)之一。 (2)正常參考值： 60—80s，超過(guò)正常對(duì)照值10s以上為延長(zhǎng)。,2活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) (1)方法：

8、37℃下，用活化劑(白陶土、硅藻土等)激活因子X(jué)I、XII，以部分凝血活酶腦磷脂懸液代替血小板提供凝血的催化表面，在ca離子參與下，觀察貧含血小板血漿凝固所需要的時(shí)間。是檢測(cè)內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 (2)正常參考值： 37士3.3s，受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照值延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。,(三)血漿凝血酶原時(shí)間(PT),1．方法(Quick一期法) 血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶(人腦或兔腦懸液)和ca離子

9、，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，PT即血漿凝固所需要的時(shí)間。是檢測(cè)外源凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 2正常參考值 以測(cè)定秒數(shù)表示：兔腦懸液10－12s；人腦懸液：10-11.6s.超過(guò)正常對(duì)照值3s為延長(zhǎng)。,(四)凝血酶時(shí)間(TT),方法 在血漿中加入凝血酶溶液后測(cè)定血漿凝固所需要的時(shí)間。正常參考值 16一18s，超過(guò)正常對(duì)照值3s為延長(zhǎng)。臨床意義 TT延長(zhǎng)見(jiàn)于體內(nèi)肝素濃度增高，體

10、外循環(huán)后魚(yú)精蛋白中和不全凝物質(zhì)存在；低纖維蛋白原血癥；FDP增多等。,三、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn),(一)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）方法 優(yōu)球蛋白中含纖維蛋白原、纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，但不含纖溶酶抑制物。血漿經(jīng)過(guò)離心除去纖溶抑制物，在優(yōu)球蛋白沉淀緩沖液中加鈣或凝血酶使其凝固。在37℃下觀察凝塊完全溶解所需要的時(shí)間。正常參考值 加鈣法：90-120min；加凝血酶法：88-336min。臨床意義 (1)優(yōu)球蛋出溶解時(shí)間縮短：

11、 表明纖溶活性增強(qiáng)。常見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 (2)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng)： 表明纖溶活性減低。常見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓栓塞性疾病。,第四節(jié) 血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板的實(shí)驗(yàn)室檢查,一、內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物-Weibel—Palade小體測(cè)定它的功能是儲(chǔ)存和生產(chǎn)血管性血友病因子(vWF)和組織纖溶酶原激活物(t-PA)等。正常參考值 內(nèi)皮細(xì)胞Weibel—Palade小體陽(yáng)性.臨床意義 判定內(nèi)皮細(xì)胞功能損害情況。,二、平均血小

12、板體積檢測(cè),主要反映血小板生存時(shí)間或反映血小板粘附聚集情況。臨床意義 心臟瓣膜病、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病伴血管病變和腦血管病變，體外循環(huán)初期血小板平均體積比正常人高，血小板呈幼年型，反映血小板轉(zhuǎn)換率增快，代謝加快，粘附和聚集功能增強(qiáng)。,三、血小板粘附試驗(yàn),方法 血小板具有粘附于損傷的血管表面或人工異物表面的特性。循環(huán)血液與相當(dāng)表面積的異物表面接觸后，就有相當(dāng)數(shù)目的血小板粘附于異物表面上，測(cè)定接觸前后血小板數(shù)量之差為粘附于異

13、物表面上的血小板數(shù)量，因此求出粘附血小板占血小板總數(shù)的百分率。檢測(cè)血小板與并物表面或損傷內(nèi)皮粘附的能力，可以反映血小板的功能變化。,臨床意義 (1)血小板粘附率增高：見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、靜脈血栓形成；肺部疾患、肺栓塞：妊娠高血壓綜合征、長(zhǎng)期服用避孕藥；DIC高凝血期、臟器移植后的排斥反應(yīng)；心瓣膜病變、心臟手術(shù)體外循環(huán)血液與大量人工材料表面接觸；腎臟疾病等。(2)

14、血小板枯附率減低：見(jiàn)于肝臟疾病、低纖維蛋白原血癥、服用抗血小板類藥物、急性白血病 (大量血液稀釋)等。,四、血小板聚集試驗(yàn),臨床意義(1)血小板聚集率減低：見(jiàn)于血小板減少癥，低纖維蛋白原血癥，尿毒癥、肝臟疾病、服用抗血小板類藥物(加阿司匹林，潘生丁等)。(2)血小板聚集率增高：見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、靜脈血栓形成；肺部疾患、肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、長(zhǎng)期口服避孕藥；

15、DIC高凝血期；心瓣膜病變、心臟手術(shù)體外循環(huán)血液與大量人工材料表面接觸；腎臟疾病等。 血小板聚集率減低對(duì)疾病診斷有重要意義，但血小板聚集率增高僅有臨床參考價(jià)值。,五、血小板膜糖蛋白Ib、IIb和IIIa的定量檢測(cè),血小板膜糖蛋白的異常，導(dǎo)致血小板粘附和聚集功能改變，因此研究血小板膜糖蛋白具有重要的臨床意義。,六、血小板代謝活性－血栓烷B2(Thromboxane B2)檢測(cè),增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾?。疁p弱見(jiàn)于在先天性花生四

16、烯酸代謝障礙性疾病。,第五節(jié) 凝血第三階段的實(shí)驗(yàn)室檢查,定量檢測(cè)血漿纖維蛋白原含量。一、血漿纖維蛋白原血漿含量測(cè)定法血漿纖維蛋白原是血栓形成的重要成分，在血栓前狀態(tài)其血漿含量增加；當(dāng)其被嚴(yán)重消耗時(shí)血漿含量則降低。雙縮脲法為2—4g／L，＜2g／L或＞4g／L為異常,三、臨床意義,血漿纖維蛋白原增多1.見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病，如果急性心肌梗死、腦血管病變、深靜脈血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化等。2.口服避孕藥、妊娠高血壓綜合征

17、、急性感染、腎小球疾病、燒傷、休克、外科大手術(shù)后、惡性腫瘤等。血漿纖維蛋白原減少 見(jiàn)于DIC消耗性低凝血及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、肝臟疾病、纖維蛋白原血癥及血液稀釋等。,第六節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,組織纖溶酶原活化劑活性檢測(cè)正常結(jié)果 正常人陰性。臨床意義 ①DIC時(shí)血漿D—二聚體明顯升高為陽(yáng)性，是診斷DIC的重要依據(jù)；在原發(fā)性纖溶癥D—二聚體不升高為陰性，是鑒別兩者的重要指標(biāo)；⑦在血栓栓塞性疾病患者外科手

18、術(shù)小血漿D—二聚體亦明顯升高；②可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。,血栓彈力圖,記錄血栓形成的全過(guò)程，血凝塊形成和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解；提供血栓形成速度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性等血栓形成過(guò)程的信息。用以檢測(cè)血小板及凝血系統(tǒng)的功能。臨床意義 有助于臨床對(duì)凝血功能障礙疾病的診斷及治療；特別對(duì)肝臟移植術(shù)后、心臟體外循環(huán)術(shù)后機(jī)體凝血機(jī)制(血小板功能及纖溶系統(tǒng))評(píng)估具有更重要的意義。,第五節(jié) 出凝血在圍術(shù)期的應(yīng)用,一、出凝血功能的術(shù)前評(píng)估血小板評(píng)估、凝

19、血因子評(píng)估二、術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素、手術(shù)因素、大量輸血輸液、體外循環(huán),三、DIC,DIC 是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過(guò)程。凝血－－抗凝病因感染、手術(shù)及創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、癌腫與白血病、其他。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微循環(huán)血管栓塞癥狀和體征；抗凝治療有效。3監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)疾病的變化。觀察出血變化結(jié)合