分離轉(zhuǎn)換性障礙

1、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,,,郝偉. 中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所,目的要求,一、掌握：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。二、熟悉：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的病因與發(fā)病機(jī)制。三、了解：神經(jīng)癥與分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的關(guān)系。分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的法律責(zé)任。,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 [dissociative (conversion) disorders] 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為

2、無(wú)理行為的貶義詞，故在中國(guó)譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 。,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,概念是由精神因素，作用于易病個(gè)體引起的精神障礙，主要有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀。分離，對(duì)過(guò)去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換，精神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)消退。,共同特點(diǎn)是：部分或全部喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特

3、點(diǎn)的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯。,疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過(guò)回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復(fù)；有時(shí)可很快完全恢復(fù)。,共同特點(diǎn)的核心部分或完全喪失對(duì)過(guò)去記憶、身份意識(shí)、軀體感覺(jué)

4、與運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合。,患病率： 國(guó)外報(bào)告終身患病率 女性3‰～6‰ 國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)總3.55‰； 農(nóng)村 5.0‰ 城市 2.09‰； 女性明顯高于男性； 大多數(shù)患者在35歲 以前發(fā)病 。,農(nóng)村,一、病因與發(fā)病機(jī)制,心理因素,生物因素 遺傳,社會(huì)文化因素,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,,1.生活事件2.幼年創(chuàng)傷3.性格特征,現(xiàn)代社會(huì)興奮表現(xiàn)減少軀體表現(xiàn)多,遺傳？身體健康狀況？,發(fā)病機(jī)制

5、（心理學(xué)假說(shuō)）,精神分析觀點(diǎn)溝通理論觀點(diǎn)知覺(jué)阻滯觀點(diǎn)行為主義和社會(huì)文化觀點(diǎn),二、臨床表現(xiàn) （Clinical Features）,,（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,1．分離性遺忘(dissociative amnesia) 2．分離性漫游(dissociative fugue) 3．分離性木僵(dissociative stupor) 4．出神與附體（trance and possession disorder

6、s）,5．分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分離性運(yùn)動(dòng)障礙 (dissociative motor disorders) 肢體癱瘓、肢體震顫、 抽動(dòng)和肌陣攣， 起立不能、步行不能， 失音癥,（2）分離性抽搐(dissociativ

7、e convulsions) （3）分離性感覺(jué)障礙 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感覺(jué)缺失 感覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)異常 視覺(jué)障礙 聽(tīng)覺(jué)障礙,（二）其它分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,1.多重人格障礙 2. Ganser氏綜合征 3. 情感暴發(fā) 另外，分離（轉(zhuǎn)換）性障礙也

8、可在一些人群中集體發(fā)病,三、診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點(diǎn) 1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征； 2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)； 3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或紊亂有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,診斷（CCMD-3）標(biāo)準(zhǔn)心理因素作為誘因，并至少下列一項(xiàng)：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神?。获Y性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；其他癔癥形式。沒(méi)有可解釋

9、上述癥狀的軀體疾病起病和應(yīng)激事件之間明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延,（二）鑒別診斷,1．癲癇 分離性抽搐應(yīng)與癲癇發(fā)作相鑒別 癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)完全喪失，瞳孔多散大且對(duì)光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段，痙攣時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化 。（軀體疾病，癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，癲癇大發(fā)作等）,2．急性應(yīng)激反應(yīng) 急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀的發(fā)生、發(fā)

10、展與精神刺激因素的關(guān)系密切，患者在強(qiáng)烈的應(yīng)激性事件后立即發(fā)病，病程短暫，無(wú)反復(fù)發(fā)作史。,3．詐病 多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中 ； 有明確的目的； 癥狀受意志控制、因人、因時(shí)、因地而異； 無(wú)一定的疾病過(guò)程其規(guī)律。,4. 軀體疾病 軀體疾病病史、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行鑒別5.精神分裂癥 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙患者出現(xiàn)的情感爆發(fā)、幼稚行為、附體妄想、木僵等易與精神分裂癥

11、所出現(xiàn)的癥狀相混淆6.躁狂癥7.器質(zhì)性遺忘癥 多為表現(xiàn)順行性遺忘、逐漸加重、智能全面下降,四、治療,治療中應(yīng)貫徹以下原則： ①不直接針對(duì)癥狀； ②不鼓勵(lì)癥狀的殘留； ③掌握適當(dāng)?shù)沫h(huán)境； ④采取綜合治療方法。,（一）心理治療,可采用暗示性技術(shù)、催眠療法、支持性心理療法、行為治療、家庭治療、電刺激等。在治療過(guò)程中注意避免醫(yī)源性暗示。,（二）藥物治療,消除焦慮、抑郁、失眠等癥狀。 常用以下藥物：

12、 抗焦慮藥物 抗抑郁藥物 小劑量抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥（地西泮）,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,病程和預(yù)后病程有發(fā)作性和持續(xù)性兩種發(fā)作性：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神病持續(xù)性：癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙一般認(rèn)為癔癥的預(yù)后良好，大約60%患者可能一年內(nèi)自發(fā)緩解,案例1,馬某，女，60歲。因“反復(fù)鬼神附體，言行紊亂6年，再發(fā)伴眠差5天”患者平素心胸狹窄，2007年婆婆去世被嚇，隨之出現(xiàn)

13、學(xué)婆婆講話，稱婆婆附在自己身上，借自己嘴講話，陣發(fā)性哭泣，大叫大喊，之后裝“昏死”。當(dāng)年曾住院治療，7天好轉(zhuǎn)出院。后于每年清明節(jié)或“七月半”時(shí)上述癥狀便出現(xiàn)。此次將自己反鎖于家中，脫衣裸體，稱要跳樓，要去死。時(shí)唱歌，時(shí)哭泣。時(shí)大哭大鬧。稱婆婆附身，用婆婆的語(yǔ)氣講話，要自己去將沒(méi)下葬的骨頭下葬。,診斷：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙——出神與附體,案例2,王某，男，82歲，退休在家?！盁┰?，亂罵人，發(fā)脾氣失眠，左腿活動(dòng)受限一月”一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)

14、感左腿活動(dòng)不變，行走困難，為此心情煩躁，與老伴吵架，亂罵家人，亂發(fā)脾氣，失眠。家人帶入院就診。既往2年前，因“腦?！痹?jīng)“右側(cè)偏癱”，治療后恢復(fù)可，可在拐杖輔助下行走，稍跛行入院診斷：1、“腦梗待查？” 2、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙？入院后腦MRI未見(jiàn)新梗塞病灶，查體左下肢活動(dòng)欠佳，外觀正常，腱反射正常，余（—）。入院一周后，出現(xiàn)左小腿腫脹、疼痛，考慮“左下肢靜脈血栓可能”，急查超聲，未見(jiàn)血栓。感染？骨折？,攝片檢查發(fā)現(xiàn)“左足跟5c

15、m異物”轉(zhuǎn)外院，異物取出后一月，左腿活動(dòng)可，情緒平穩(wěn),案例3,張某，女，32歲，在家務(wù)農(nóng)?！安徽Z(yǔ)不動(dòng)，拒食三天”一周前患者與家人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，時(shí)行為躁亂，哭鬧，失眠，三天來(lái)出現(xiàn)不語(yǔ)不動(dòng)，拒食，時(shí)顯興奮，胡亂叫喊，來(lái)院就診。入院后患者問(wèn)話不答，不語(yǔ)不動(dòng)，拒進(jìn)食。有大量流延。入院診斷：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙？入院當(dāng)天夜里，患者突發(fā)抽搐，給“地西泮10mg IV”，患者于1小時(shí)后死亡。病例討論,狂犬病,思考題,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙