器質(zhì)性障礙

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生教研室王長(zhǎng)虹Wangh@yahoo.cn,,器質(zhì)性精神障礙Organic Mental Disorders,一、基本概念器質(zhì)性精神障礙是指有明確的生物學(xué)病因所致的一類精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙加以區(qū)別,第一節(jié) 概 述,一、基本概念一般包括以下三類 1、腦器質(zhì)性精神障礙：腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙，精神障礙與腦部病理變化有明確的因果關(guān)系。如腦變性、腦血管、腦部炎癥、腦腫瘤、腦外傷所致的

2、精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 2、軀體疾病所致的精神障礙：腦外各種軀體性因素引起的精神障礙。如心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、其它感染性疾病所致精神障礙，這種精神異常實(shí)際上是原發(fā)軀體癥狀的一部分，故又稱癥狀性精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 3、中毒性精神障礙：（鉛、汞、錳、苯、CS2、CO）、農(nóng)藥中毒、醫(yī)用藥物中指某種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機(jī)體中毒導(dǎo)致腦功能失調(diào)的一組精神障礙。如工業(yè)品中毒（激素、阿托品、巴比

3、妥等）、食物中毒、精神活性物質(zhì)中毒,第一節(jié) 概 述,二、常見綜合征,譫妄癡呆遺忘綜合征人格改變其它（幻覺、妄想、心境、神經(jīng)癥性障礙）,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征(acute brain syndrome)人血白蛋白水平下降是許多慢性疾病發(fā)生譫妄的重要致病因素,二、常見綜合征,

4、(一)譫妄(delirium)病因 導(dǎo)致譫妄的原因常見的有：顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫顱腦外傷：腦震蕩、顱腦血腫腦血管疾?。呵幌豆Ｈ?、腦梗塞、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)腫瘤各類癲癇藥物過量或中毒內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)代謝疾病內(nèi)臟疾?。盒?、肝、肺、腎過敏性疾病物理因素：日射、電擊,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)發(fā)病機(jī)制有人曾提出膽堿能假說，具體證據(jù)有：抗膽堿藥物易引起譫妄血漿抗膽堿藥物濃度與

5、譫妄密切相關(guān)動(dòng)物模型：阿托品處理的狗，其腦電變化和行為改變酷似人類譫妄的癥狀和體征譫妄病人腦脊液中有內(nèi)啡肽、乙酰膽堿等多種神經(jīng)遞質(zhì)的異常。一般認(rèn)為譫妄是廣泛性大腦細(xì)胞功能紊亂的結(jié)果，可能與腦細(xì)胞缺血、缺氧、中毒等因素有關(guān)。除顱內(nèi)原發(fā)病灶外，多數(shù)預(yù)后較好。,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)臨床表現(xiàn)住院病人的譫妄發(fā)生率在10％-30％全麻外科手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50％譫妄通常急性起病，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，典型

6、的譫妄通常10至12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可達(dá)30天以上。有些發(fā)病前可有前驅(qū)癥狀，如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等，前驅(qū)期持續(xù)1-3天,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)特征包括意識(shí)障礙為晝輕夜重定向障礙包括時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯睡眠-覺醒周期紊亂，如白天嗜睡而晚上活躍好轉(zhuǎn)后患者對(duì)譫妄時(shí)的表現(xiàn)大都遺忘,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)精神癥狀感覺

7、過敏，對(duì)色光特別敏感以錯(cuò)視、幻視較常見，恐怖性幻視可有繼發(fā)性片段妄想語(yǔ)言障礙最明顯的是命名性失語(yǔ)、失寫思維松散，零亂，不連貫情緒變化：焦慮、抑郁、恐懼、激惹、欣快和淡漠多有不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，坐臥不安、拉扯、摸索少數(shù)活動(dòng)減少，萎靡、乏力、接近木僵,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)診斷據(jù)急性起病，意識(shí)障礙，全面認(rèn)知功能障礙，癥狀的節(jié)律性變化可診斷EEG對(duì)診斷有參考價(jià)值：α節(jié)律減少，θ、δ波等慢波節(jié)律增加

8、病因：據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)治療 病因治療、支持治療和對(duì)癥治療針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療 支持治療維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)安靜的環(huán)境與柔和燈光,二、常見綜合征,(一)譫妄(delirium)治療 對(duì)癥治療指針對(duì)患者的精神癥狀給予精神藥物治療小劑量、短期治療思瑞康、奧氮平睡眠障礙可給予適量苯二氮草類藥 呼吸抑制并加重認(rèn)知損害,二、常見綜合征,(二)癡呆

9、(dementia)概念指較嚴(yán)重的、持續(xù)的、全面的認(rèn)知障礙 (記憶、語(yǔ)言、抽象思維、判斷、運(yùn)用、視空間、人格及社會(huì)行為)緩慢出現(xiàn)的智能減退不同程度的人格改變沒有意識(shí)障礙起病緩慢，病程較長(zhǎng)，又稱為慢性腦綜合征(chronic brain syndrome),二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)病因 引起癡呆的病因很多，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療預(yù)后相對(duì)較好。尤其因內(nèi)分泌障礙、vit缺乏及神經(jīng)梅毒等所致的

10、癡呆中，10-15%可以好轉(zhuǎn)或痊愈,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)病因,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 多緩慢隱匿發(fā)病 記憶減退是常見癥狀早期出現(xiàn)近記憶障礙學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退嚴(yán)重者甚至找不到回家的路 進(jìn)一步發(fā)展遠(yuǎn)記憶也受損虛構(gòu)(confabulation),二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 語(yǔ)言障礙初期語(yǔ)言表達(dá)仍屬正常隨病情的發(fā)展，出現(xiàn)用詞困

11、難，命名不能；語(yǔ)言重復(fù)、刻板、不連貫或發(fā)出無意義的聲音重度癡呆患者表現(xiàn)緘默,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 人格改變興趣減少主動(dòng)性差情感淡漠社會(huì)性退縮沖動(dòng)、幼稚行為,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 情緒癥狀焦慮易激惹抑郁情緒不穩(wěn) “災(zāi)難反應(yīng)”(catastrophic reactions)，即當(dāng)患者對(duì)問題不能做出響應(yīng)和對(duì)工作不能完成時(shí)，可能出現(xiàn)突然放聲大哭

12、或憤怒的反應(yīng)。有些患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)?、甚至是攻擊性行?二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)妄想和幻覺 社會(huì)功能受損對(duì)自己熟悉的工作不能完成晚期生活不能自理，穿衣、洗澡、進(jìn)食、大小便均需他人協(xié)助運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)診斷 熟悉病史何時(shí)開始發(fā)病是否伴有頭痛步態(tài)不穩(wěn)或大小便失禁是否有家族史是否有腦外傷、卒中史酒精及藥物濫用

13、史,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)診斷 智能減退有否意識(shí)障礙全面或局部的認(rèn)知功能不全，MMSE檢查對(duì)認(rèn)知功能損害的評(píng)定非常有效。 社會(huì)功能下降 體格檢查往往有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可借明確診斷,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血清鈣、磷、血糖、腎、肝和甲狀腺功能、血維生素B12、葉酸，梅毒血清的篩查、神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)

14、鑒別診斷與抑郁癥等導(dǎo)致的假性癡呆相鑒別與譫妄鑒別,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)治療病因治療治療的原則是提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)抗抑郁藥可用于癡呆伴發(fā)抑郁的患者苯二氮卓類雖可控制癡呆者的行為問題，但因可引起意識(shí)混濁、跌倒和藥物依賴等，使用應(yīng)特別謹(jǐn)慎,二、常見綜合征,(二)癡呆(dementia)治療維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環(huán)境，以及藥物對(duì)癥治療?？咕癫∷幬锟捎糜趯?duì)抗精神

15、病性癥狀、激越行為或攻擊行為。由于抗精神病藥物可導(dǎo)致錐體外系副作用和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，故應(yīng)從低劑量開始，緩慢加量；癥狀改善 后需逐漸減量或停止用藥。,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnestic syndrome) 柯薩可夫綜合征(Korsakov’s syndrome)，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnesti

16、c syndrome)原因下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)受損也可導(dǎo)致遺忘障礙酒精濫用導(dǎo)致硫胺(維生素B1)缺乏是遺忘障礙最常見的病因心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎、第三腦室腫瘤等也可導(dǎo)致遺忘障礙,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnestic syndrome)表現(xiàn)嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙學(xué)習(xí)新事物困難，記不住新近發(fā)生的事情常有虛構(gòu)注意力和即刻回憶正常，10分鐘后卻難以回憶。

17、其他認(rèn)知功能和技能則相對(duì)保持完好。,二、常見綜合征,(三)遺忘綜合征(amnestic syndrome)治療對(duì)因治療對(duì)癥治療,二、常見綜合征,(四)人格改變概念 是由器質(zhì)性病因所致的人格異常，病前人格發(fā)育正常,二、常見綜合征,(四)人格改變病因精神活性物質(zhì)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病,二、常見綜合征,(四)人格改變臨床表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)、爆怒行為不協(xié)調(diào)，可伴冷漠、猜疑、妄想，“似乎變了個(gè)人”前額葉損害：情感淡漠、意志