肝膽胰外科快速康復理念

1、肝膽胰外科快速康復外科理念,快速康復外科的概念,快速康復外科（fast track surgery,FTS)是指通過優(yōu)化圍手術期處理的諸多措施，以緩解手術創(chuàng)傷應激反應，從而減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者的快速康復。,快速康復外科的要點,減少創(chuàng)傷應激 減少并發(fā)癥 促進器官、功能

2、 縮短患者住院時間 早期康復,要點,,,,,1.術前宣傳教育 手術前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術刺激產(chǎn)生的應激反應和術后并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生和護士應針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應的疏導。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術前宣教。,術前項目,2.術前腸道準備 傳統(tǒng)術前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌,多個領域的FTS方案均不建議術前行腸道準備。機械性腸道準備可導致患

3、者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準備并不能使患者獲益。推薦：術前不必常規(guī)行腸道準備。,術前項目,3.術前禁食傳統(tǒng)圍術期處理方案提倡術前禁食12h、禁水6h,認為可降低術后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應證據(jù)。同時有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適。Meta分析結(jié)果表明:術前2h進流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術前避免長時間禁食可減輕術前不適。 推薦：術前

4、禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h,術前項目,在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術前可給予碳水化合物,目的是促進病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術是非常有利的。同時，研究證明進食含糖液90分鐘后，胃已排空。所以，術前2小時可給予等滲糖液，麻醉時也不增加嘔吐和誤吸的危險。,術前項目,4.術前營養(yǎng)支持治療 雖無確切證據(jù)支持術前常需規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明

5、顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術術后并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：術前應對所有患者進行全面的營養(yǎng)風險篩查,針對營養(yǎng)風險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,術前項目,,術前項目,5.術前抗焦慮用藥 麻醉前焦慮會增加術后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術后疼痛減輕,反而使麻醉復蘇困難或復蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術前不必常規(guī)應用抗焦慮藥物。,術前項目,6.預防性抗菌

6、藥物使用有充分的研究證據(jù)支持術前預防性使用抗菌藥物,認為其可降低手術部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程。如手術時間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術中出血量>1500mL,術中應追加單次劑量推薦：除I類切口外,其余手術均建議術前常規(guī)預防性應用廣譜抗菌藥物,術前項目,1.術中預防低體溫 多項Meta

7、分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明:避免術中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇。推薦：術中應積極預防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃,術中項目,2.術中入路和切口選擇 手術入路和切口以能良好顯露手術野為準,開放手術或腹腔鏡手術都適用。推薦：手術入路和切口的選擇以能良好顯露手術野和便于精確完成手術操作為準,術中項目,3.手術

8、區(qū)引流管放置無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術中,放置術中引流管并不能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術中,有研究結(jié)果表明:術中未放置引流管的患者雖未導致術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術酌情放置手術區(qū)引流管,胰腺手術常需放置引流管,術中項目,1.術后鎮(zhèn)痛 80%的患者術后經(jīng)歷中重度疼痛,術后良好鎮(zhèn)痛

9、可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進食、早期活動等依從性,加快機體機能恢復。,術后項目,術后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復;延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等;增加再入院風險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛,術后項目,術后鎮(zhèn)痛是FST的重要環(huán)節(jié),而“手術無

10、痛”被視作FST的終極目標之一！,術后項目,術后鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛,2.藥物調(diào)控炎癥反應 術后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機制之一是人體對手術本身應激造成的炎癥反應。 因此,通過藥物調(diào)控降低機體炎癥性反應,可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風險。,術后項目,抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。 1.糖皮質(zhì)激素：圍術期應用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術應激和疲勞從而促進恢復;然而,也會增加切口愈合不良、應激性潰瘍、高血糖

11、、感染等風險, 臨床應采取謹慎態(tài)度。,術后項目,2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達到減輕炎癥反應的效果;同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。 目前已被推薦用于肝切除術圍手術期管理。因此，術后可酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應！,術后項目,3.預防性抗血栓栓塞 肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術居多,增加了深靜脈血栓形

12、成和肺動脈栓塞風險。預防性抗凝是降低這一嚴重并發(fā)癥的有效手段。,術后項目,預防性抗血栓形成措施包括基礎預防、機械預防和藥物預防。 1.基礎預防：早期活動 2.機械預防常用措施：間歇性空氣加壓 3.藥物預防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。 建議:在排除出血風險的情況下,建議使用低分子肝素至術后可活動為止;對惡性腫瘤患者建議使用4周。,術后項目,4.預防惡心嘔吐 術后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應。

13、具備女性、不吸煙、暈車中2個因素的患者,可在麻醉誘導期應用地塞米松,或手術結(jié)束時應用5-羥色胺受體拮抗劑; 同時具備3個因素的患者,采用全身麻醉并使用異丙酚,手術開始時應用地塞米松,或手術結(jié)束時應用5-羥色胺受體拮抗劑。 推薦：術后可應用甲氧普胺（胃復安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預防惡心嘔吐,術后項目,5.目標導向性靜脈補液 對于圍手術期患者,既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害,也應注意

14、容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。 針對不同患者的個性化目標導向性補液治療(goal directed fluid therapy,GDFT)可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達到加快術后康復的目的。,術后項目,GDFT的臨床參考指標 血壓下降幅度≤正常值的20%； 心率加快幅度≤正常值的20% CVP為4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa)

15、 尿量維持在>0.5mL/(kg·h) 血乳酸≤2mmol/L 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>65% 每搏出量變異度≤13%,術后項目,傳統(tǒng)：手術當天輸入3500-5000ml液體，隨后的2-3d輸入約2000ml/d液體。 FTS：在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術后并發(fā)癥并縮短住院時間。推薦：術后行個體化GDFT,維持患者合適的血容量,

16、術后項目,6.引流管拔除 有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復較快;長期留置導尿管增加尿路感染等風險。推薦：術后第1~2天拔除導尿管； 未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術結(jié) 束時拔除; 行胃腸道重建患者(如胰十二指腸切除術)根據(jù)引流情況于術后第1~2天拔除胃管。,術后項目,7.術后

17、早期進食和營養(yǎng)支持治療 術后早期拔除胃管、早期進食及營養(yǎng)支持治療都能促進患者胃腸功能恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升,這在外科許多領域中都已得到證實。 推薦：術后2小時可進清水，6小時進流食。拔除胃管后當天開始進流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。,術后項目,8.術后刺激腸功能恢復無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復的藥物?？诜蛩徭V、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復，縮短術后腸麻痹

18、時間。推薦：術后使用乳果糖等緩瀉劑,促進胃腸功能恢復。,術后項目,9.早期活動 早期活動促進肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復,可預防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成,同時促進胃腸功能恢復。 早期活動目標的達成有賴于術前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。推薦：進行合理規(guī)劃的早期活動,并積極鼓勵患者達成目標,術后項目,生活基本自理； 體溫正常； WBC計數(shù)正常； 器官功能良好； 疼痛緩解