eras加速康復(fù)外科

1、轉(zhuǎn)變圍術(shù)期麻醉管理理念推進(jìn)ERAS建設(shè),青島市市立醫(yī)院東院麻醉科 張高峰,ERAS,ERAS: enhanced recovery after surgery加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)通過(guò)外科、麻醉科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多科室協(xié)作對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間促進(jìn)病人康復(fù),1. 趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理。中華麻醉學(xué)

2、雜志, 2018, 38 (1): 8-132. 朱斌，黃建宏. 加速康復(fù)外科在我國(guó)發(fā)展、挑戰(zhàn)與對(duì)策. 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2017;37(1):26-29.,哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父,加速康復(fù)外科概念的提出,3,加速康復(fù)外科的發(fā)展史,現(xiàn)今,2001年,20世紀(jì)90年代,20世紀(jì)70年代,ERAS在國(guó)內(nèi)迅速普及和應(yīng)用,中華麻醉學(xué)雜志20

3、18年第1期,連續(xù)多篇介紹：促進(jìn)ERAS規(guī)范、健康開(kāi)展總論：ERAS共性問(wèn)題,,加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因,禁食水、腸道準(zhǔn)備導(dǎo)尿管、鼻胃管,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/炎性反應(yīng)惡心、嘔吐、腸梗阻引流管活動(dòng)不便、半饑餓,康復(fù)延遲,康復(fù)加速,ERAS,常規(guī),手術(shù)創(chuàng)傷→疼痛、炎癥和應(yīng)激反應(yīng),8,炎癥,應(yīng) 激,,,血管,P物質(zhì),脊髓,背根神經(jīng)節(jié),有害信號(hào),有害信號(hào),前列腺素,K+,P物質(zhì),肥大細(xì)胞,促進(jìn)腫脹,緩激肽,組胺,ERAS目標(biāo)及意義,,

4、ERAS目標(biāo)及意義,疾病與創(chuàng)傷的恢復(fù)在于機(jī)體生理功能的恢復(fù)與重建,損傷控制性外科 2000Damage control surgery DCS 1993Damage control rehabilitation DCR,ERAS的主要措施,縮短禁食水時(shí)間不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備椎管內(nèi)麻醉、 區(qū)域阻滯麻醉、切口浸潤(rùn)麻醉微創(chuàng)手術(shù)有效的鎮(zhèn)痛（非阿片類(lèi)藥物）不常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管、引流管早期進(jìn)食早期下床活動(dòng),多學(xué)科協(xié)助是ERAS

5、成功的必要條件,ERAS中麻醉管理方向,麻醉醫(yī)生需要做什么？,,我們需要改變什么？,縮短禁飲食時(shí)間開(kāi)展神經(jīng)阻滯體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛,加速康復(fù),促進(jìn)下床活動(dòng),最大限度減少手 術(shù)應(yīng)激,改變——傳統(tǒng)與創(chuàng)新的沖突,傳統(tǒng)理念傳承、規(guī)范熟悉有法可依感覺(jué)安全同事、協(xié)作科室、患者認(rèn)同,創(chuàng)新理念理解不夠信心不足超越規(guī)范無(wú)典范支持有風(fēng)險(xiǎn)未廣泛認(rèn)可,理念不

6、更新，猶如導(dǎo)航不更新，找不到目的地，甚至導(dǎo)海里去,一 術(shù)前禁飲食,術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間歷史背景：20世紀(jì)20～30年代返流誤吸和術(shù)中吸入肺炎引起重視麻醉藥品：高濃度乙醚全身麻醉：方能松馳腹肌深度乙醚麻醉導(dǎo)致肺不張，低氧，惡心嘔吐甚至誤吸和吸入性肺炎麻醉技術(shù)：插管技術(shù)流程，解決困難插管椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉少插管無(wú)套囊當(dāng)時(shí)的條件和認(rèn)識(shí)：嚴(yán)格長(zhǎng)時(shí)間禁飲食，術(shù)前10～12h，結(jié)直腸手術(shù)再延長(zhǎng),術(shù)前禁飲食,體液丟失,非ＥＲＡＳ手術(shù)患

7、者現(xiàn)狀：,術(shù)后[1-5]PONV鎮(zhèn)靜/嗜睡增加術(shù)后疼痛,1.Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br J Anaesth. 2007; 99 (4) :500.2.Preoperative oral carbohydrate therapy: Cur

8、rent Opinion in Anaesthesiology . Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):364-3693.The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(4):429.4.Enteralhydrationprior to surgery: the benef

9、its are clear. Anesth Analg.2014;118(6):1163-1164. Essential Elements of Multimodal 5.Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Guidelines[J]. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):e115-e143.,縮短禁飲時(shí)間,300-400ml清亮液體2h可排空胃

10、液處于分泌、排空、吸收循環(huán)過(guò)程清亮液體可稀釋胃液，促進(jìn)胃排空,術(shù)前禁飲食建議,術(shù)前 6-8h起禁食，術(shù)前2h禁飲術(shù)前2小時(shí)飲12.5%碳水化合物≤400ml術(shù)前10h飲12.5%碳水化合物800ml,糖尿病胃食管返流胃腸動(dòng)力障礙腸梗阻病態(tài)肥胖急診手術(shù),,糖水、清水清茶黑咖啡（無(wú)奶）無(wú)渣果汁碳酸類(lèi)飲料,,牛奶酒精類(lèi)飲料含奶飲料巧克力果凍……,,加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南.中華麻醉雜志, 2018

11、,38(1):9,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）2017年最新指南禁食禁水建議,以上建議適用于擇期手術(shù)“健康”患者，但不適用于分娩婦女。遵循這些準(zhǔn)則并不能保證完全的胃排空。 ?清飲料包含糖鹽水，碳酸飲料，水, 無(wú)果肉的果汁，清茶和黑咖啡。 §由于非母乳與固體相似的胃排空時(shí)間，所以在確定適當(dāng)?shù)慕称跁r(shí)，必須考慮攝入的量。** 清淡餐通常由土司和清飲料。含油炸或油膩的食物或肉類(lèi)可以延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，需要額外的禁食時(shí)間（如

12、8 h以上）。在確定適當(dāng)?shù)慕硶r(shí)，必須考慮攝入的食物的數(shù)量和種類(lèi)。,Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective proc

13、edures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2017;126:374-393.,縮短禁飲時(shí)間遇到的問(wèn)題,對(duì)縮短禁食水理解不全對(duì)清飲料概念和用法也是模糊病房醫(yī)生、護(hù)理：縮短禁飲時(shí)間，會(huì)被麻醉醫(yī)生推遲甚至?xí)和Ｊ中g(shù)嗎

14、？麻醉醫(yī)生：萬(wàn)一返流誤吸了，我有責(zé)任嗎？在未形成廣泛共識(shí)前，患者會(huì)得到不同的答復(fù),接臺(tái)手術(shù)會(huì)有提前可能手術(shù)銜接時(shí)會(huì)時(shí)間不確定性,主觀因素,客觀因素,我們現(xiàn)在做的,,針對(duì)第一臺(tái)手術(shù)患者糖水或水可分次喝，總量及時(shí)間限制,二 術(shù)前準(zhǔn)備,戒煙至少2周可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥戒酒2周明顯改善血小板功能，推薦戒酒4周術(shù)前不常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥和阿片類(lèi)藥以減少術(shù)后蘇醒延遲老年人術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎給予抗膽堿藥物和苯二氮卓類(lèi)藥物以降低術(shù)后譫妄,三 術(shù)中

15、呼吸的管理,低潮氣量 6 ~ 8 ml/kg中度PEEP 5~8 cmH2OFiO2＜60%吸呼比 1.0：（2.0~2.5），慢阻肺1.0：（3.0~4.0）PaCO2 35~45mmHg，以PETCO2評(píng)估間斷性肺復(fù)張，至少手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管前1次，防止肺不張胰腺手術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著高于中下部手術(shù)，盡量通氣驅(qū)動(dòng)壓（Pplat-PEEP）＜13cmH2O,四：阻滯麻醉,全身麻醉：周轉(zhuǎn)快操作簡(jiǎn)單避免神經(jīng)阻滯潛在的并

16、發(fā)癥,阻滯麻醉：依據(jù)解剖定位、異感，有可能效果差或者無(wú)效椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯操作耽誤時(shí)間神經(jīng)損傷，局麻藥中毒潛在的并發(fā)癥,,全身麻醉天下,阻滯麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平,椎管內(nèi)阻滯,切口浸潤(rùn)阻滯,神經(jīng)叢阻滯,阻滯/浸潤(rùn)麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平,減少傷害性刺激傳入中樞，降低應(yīng)激反應(yīng)提供良好術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，早下床活動(dòng)減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物使用減少阿片類(lèi)藥物副作用,膝關(guān)節(jié)置換：封皮時(shí)逐層浸潤(rùn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸

17、腰椎手術(shù)：切片前浸潤(rùn)一次；封皮時(shí)浸潤(rùn)一次,骨科,胸外科,即使微創(chuàng)：切皮前浸潤(rùn)胸腔鏡直視下四五個(gè)肋間神經(jīng)阻滯（開(kāi)胸及關(guān)胸）,扁桃體切除浸潤(rùn)；LC腔鏡孔浸潤(rùn)等,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,超聲→可視化 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用越來(lái)越廣泛藥物：不同濃度的羅哌卡因超聲引導(dǎo)筋膜阻滯：腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面,外科手術(shù)醫(yī)生局部浸潤(rùn)麻醉-0.5%或0.375%羅哌卡因,膝關(guān)節(jié)置換：封皮時(shí)逐層浸潤(rùn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥

18、胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤(rùn)一次；封皮時(shí)浸潤(rùn)一次,骨科,胸外科,即使微創(chuàng)：切皮前浸潤(rùn)胸腔鏡直視下四五個(gè)肋間神經(jīng)阻滯（開(kāi)胸及關(guān)胸）,扁桃體切除浸潤(rùn),耳鼻喉科,腔鏡手術(shù),縫皮前或結(jié)束，腔鏡切口浸潤(rùn),五：輸液,開(kāi)放性輸液,限制性輸液,19世紀(jì)30年代,20世紀(jì)50年代,干濕之爭(zhēng),目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,2001，River,,,,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）,開(kāi)放性輸液,限制性輸液,2750~5388ml,998~2740ml,,,目標(biāo)導(dǎo)液體治療（go

19、al-directed fluid therapy，GDFT）,1966-2008年研究,1. 趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理。中華麻醉學(xué)雜志, 2018, 38 (1): 8-13,,推薦,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）,通過(guò)在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排血量的指導(dǎo)下使用血管活性藥物或補(bǔ)液，使心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、血管張力達(dá)到最優(yōu)水平，保證重要臟器的灌注和氧供。目標(biāo)盡量減少機(jī)體液體量的改變動(dòng)態(tài)指標(biāo)：每搏變異量（SVV）、動(dòng)脈脈壓變異（

20、PPV）、灌注指數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SVV儀器和方法：TEE，多普勒超聲心動(dòng)圖經(jīng)肺熱稀釋結(jié)合脈搏輪廓分析(PiCCO技術(shù))脈搏波形分析(noTrac技術(shù))以及鋰稀釋技術(shù),Stroke Volume Variation (SVV),Stroke Volume Variation (SVV),圍術(shù)期液體管理流程,,肝臟、PD、胃、結(jié)直腸手術(shù)輸液,GDFT為基礎(chǔ)液體種類(lèi)：乳酸林格或其他平衡晶體液，推薦不含乳酸的醋酸林格液，人工膠體，血制品推

21、薦適當(dāng)使用α激動(dòng)劑，維持血壓波動(dòng)＜±20%，對(duì)特殊人群：如阻塞性心腦血管疾病，血壓接近或略高基礎(chǔ)值研究表明腹腔鏡肝臟手術(shù)[1]限制性補(bǔ)液（2 ~ 4 ml·kg-1·h-1），維持較高SVV（10%~20%）減少出血SVV維持在12% ~ 15%較CVP＜5cmH2O，轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和失血量下降,Effect fo stroke volume variation-directed fluid manag

22、ement on blood loss during living-donor right hepatectomy: a randomized controlled study. Anaeshtesia, 2015,70 (10):863-871,液體平衡-補(bǔ)與排的思考,既往研究：入量：干預(yù)措施，出量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)擴(kuò)容后利尿：對(duì)第三間隙液體影響利尿劑：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡監(jiān)測(cè)電解質(zhì),入,出,六：圍術(shù)期低體溫,低體溫：

23、機(jī)體中心溫度＜36℃原因：麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能手術(shù)致熱量大量丟失所致,,,凝血功能異常心血管事件增加免疫功能抑制藥物代謝異常,圍術(shù)期低體溫,,保溫前,保溫后,,圍術(shù)期體溫維持,體溫監(jiān)測(cè)保持溫暖環(huán)境加熱毯、暖風(fēng)機(jī)、加熱床墊、循環(huán)水服靜脈輸入液體加溫體腔沖洗液加溫,目前 我院每個(gè)手術(shù)間配備暖風(fēng)機(jī)麻醉前后、術(shù)中不影響手術(shù)、蘇醒時(shí)使用,七：圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,中樞敏化,外周敏化,鎮(zhèn)痛-ERAS的核心問(wèn)題,多模式鎮(zhèn)痛,,,多

24、模式鎮(zhèn)痛,,,,優(yōu)化鎮(zhèn)痛,減少阿片類(lèi)藥物,降低不良反應(yīng),圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛1例,患者：右腎腫瘤并下腔靜脈血栓，擬行開(kāi)腹腎切除+下腔靜脈取栓術(shù)術(shù)前1天右腎動(dòng)脈栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注兩次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羥考酮10mg+舒芬50ug→100ml術(shù)前術(shù)畢時(shí)：雙腹橫肌平面阻滯+腹直肌后鞘阻滯，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug→100ml,手術(shù)切口,蘇醒后,八：術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后惡心嘔

25、吐(postoperative nausea andvomiting，PONV),生率約為25％～35％，高危人群為70%,危險(xiǎn)因素：女性PONV或暈動(dòng)癥病史非吸煙者阿片類(lèi)藥物使用吸入麻醉藥使用成年人<50歲腹腔鏡手術(shù)方式(膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù))剖宮產(chǎn),PONV的預(yù)防,多模式預(yù)防PONV策略,非藥物預(yù)防區(qū)域麻醉，減少全麻減少吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥首選丙泊酚縮短禁飲時(shí)間，碳水化合物盡量減少使用阿片類(lèi)藥物,藥

26、物預(yù)防5-HT3受體拮抗藥(司瓊類(lèi))糖皮質(zhì)激素類(lèi)(地塞米松、甲潑尼龍)抗組胺類(lèi)藥(美克洛嗪)丁酰苯類(lèi)(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東莨菪堿透皮貼)NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦，羅拉匹坦)；,PONV的預(yù)防,推薦不同作用機(jī)制的藥物復(fù)合使用PONV高?；颊邞?yīng)用2種或2種以上的聯(lián)合預(yù)防策略,九：促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng),腸麻痹時(shí)間決定患者術(shù)后(腹部術(shù)后)住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素之一,各個(gè)環(huán)節(jié)相互影響,縮短禁飲時(shí)間,減少術(shù)中補(bǔ)液量,

27、減少阿片類(lèi)用量,神經(jīng)阻滯,多模式鎮(zhèn)痛,降低PONV,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),體溫維持,睡眠好早下床,,ERAS,,ERAS以安全為前提,ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)術(shù)后恢復(fù)強(qiáng)調(diào)的是質(zhì)量，而非速度 “Emphasize that the key surgical end points is the quality rather than speed of recovery”以“enhanced recovery after

28、surgery ” 代替 “fast-track surgery”,Cassandra Pogatschnik et al. Review of preoperative carbohyrate loading. Nutrition in Clinical Practice 2016,ERAS,在保證醫(yī)療安全的前提盡可能讓患者舒適減少不良反應(yīng)縮短住院日加速康復(fù),提高患者術(shù)后舒適度的思考,全麻、椎管內(nèi)麻醉去枕平臥6h,薄枕，側(cè)臥位