加速康復(fù)外科老年胃腸外科麻醉管理

1、加速康復(fù)外科策略老年胃腸外科手術(shù)麻醉管理,,加速康復(fù)外科概述及麻醉醫(yī)生在其中的作用,第一部分,加速康復(fù)外科,FTS （Fast Track Surgery ）= ERAS （Enhanced recovery after surgery）最早起源于心臟外科手術(shù)， 現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)展到各類手術(shù)， 文獻(xiàn)報(bào)道較多的是結(jié)直腸外科,Henrik Kehlet 教授,,加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞

2、活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,延遲康復(fù),,術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,ERAS,,加速康復(fù),,加速康復(fù)外科（ERAS）,Enhanced Recovery After Surgery,不是急診的綠色通道，也不是簡單的手術(shù)操作， 而是一種醫(yī)療模式！強(qiáng)調(diào)借助多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理，應(yīng)用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對(duì)病人

3、機(jī)體的應(yīng)激， 加速手術(shù)患者康復(fù)！,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)的結(jié)果。,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,ERAS主要內(nèi)容,人員培訓(xùn)/組建及手術(shù)特殊護(hù)理計(jì)劃,1.術(shù)前溝通2.優(yōu)化器官功能,5. 圍術(shù)期護(hù)理的變化早期活動(dòng)最小化導(dǎo)管和導(dǎo)尿管使用口服食物,3.減少應(yīng)激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體

4、溫使用藥物,4. 有效緩解疼痛和預(yù)防惡心嘔吐,ERAS,記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿意度,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,刺激 麻醉 麻醉深度 BIS,麻醉干預(yù),,,鎮(zhèn)痛,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,肌松,,意識(shí)喪失,麻醉狀態(tài)/深度,外在刺激,內(nèi)在刺激,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉醫(yī)生在 ERAS中的作用 從只關(guān)注于提供最佳手術(shù)條件和術(shù)后鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)閲g(shù)期麻

5、醉醫(yī)生,,合理應(yīng)用術(shù)前藥物,選擇最佳的麻醉方法和鎮(zhèn)痛技術(shù),維持器官的正常功能,,減少應(yīng)激反應(yīng)提高治療質(zhì)量快速康復(fù)減少治療費(fèi)用,麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容,White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),交感激活使患者易發(fā)生

6、不良事件,下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院,增加住院及花費(fèi)延長住院時(shí)間增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用,心理影響焦慮、抑郁,,,,對(duì)患者的影響,,,,,Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):606-17.,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn),,減少并發(fā)癥，加速康復(fù),術(shù)前宣教,減少術(shù)中應(yīng)激,有效鎮(zhèn)痛,早期活動(dòng),腸內(nèi)營養(yǎng),高危病人積極支持治療,,,,,,,,,,,,,Most importa

7、ntly, pain relief has to be used for early aggressive ambulation and enforced enteral nutrition to avoid the conventional postoperative functional impairment.——Henrik Kehlet,控制疼痛是早期活動(dòng)和腸道營養(yǎng)的重要措施，可以避免傳統(tǒng)措施導(dǎo)致的功能損傷,多模式鎮(zhèn)痛（Mu

8、ltimodal analgesia）,Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.,多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小。不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)／副作用比。,1989年，丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。,成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí). 201

9、4.,多模式鎮(zhèn)痛的益處,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,,阿片類藥物,NSAIDs,曲馬多,局部麻醉藥,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.,激動(dòng)阿片受體,激動(dòng)阿片受體抑制5-HT/NE再攝取,抑制COX,阻斷膜Na+電壓門控通道,多模式鎮(zhèn)痛,Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79.,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,V. 疼痛管理的多模式方法：? 在

10、任何可能的情況下，麻醉醫(yī)生都應(yīng)采用多模式的疼痛管理治療。除非存在禁忌，患者都應(yīng)接受連續(xù)的NSAIDs、COXIBs、或?qū)σ阴０被臃桨?。局麻藥進(jìn)行區(qū)域阻滯也應(yīng)被考慮。? 采用的劑量方案應(yīng)該使療效得到優(yōu)化，并減少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。? 藥物的種類、劑量、途徑和療程應(yīng)該個(gè)體化。,術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的指南推薦,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.,2012 美國ASA圍手術(shù)期疼痛管理臨床實(shí)踐指南,,,

11、,,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間,從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、

12、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生,超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）,預(yù)防鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）,,預(yù)防性鎮(zhèn)痛,預(yù)防鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分,開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢

13、復(fù)……,個(gè)體化鎮(zhèn)痛（應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況選擇）,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.,嚴(yán)密組織,藥劑師,鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)（Acute Pain Service，APS）,加速康復(fù)外科鎮(zhèn)痛管理的要點(diǎn),多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的個(gè)體化鎮(zhèn)痛,抗炎鎮(zhèn)痛抑制痛覺敏化減少手術(shù)應(yīng)激,持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)減少阿片用量，加速胃腸功能恢

14、復(fù),術(shù)中管理,術(shù)后管理,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),,,重建機(jī)體平衡,動(dòng)員能量儲(chǔ)備：糖原、脂肪、肌肉,,提供燃料、組織修復(fù)、蛋白質(zhì) 合成,Kyrou I, et al. Curr Opin Pharmacol 2009; 9:787–93Weissman C. Anesthesiology 1990; 73:308–27,Chelsia Gillis, et al. Anesthesiology 2015; 123:1455-72,內(nèi)在生存機(jī)制,,

15、,,,血容量,氧耗,底物,臨床表現(xiàn)及惡化,水鈉潴留,增加心排量避免氧債,動(dòng)員能量儲(chǔ)備提供底物：能量燃燒、組織修復(fù)、合成免疫反應(yīng)蛋白,高血糖分解代謝高血壓心動(dòng)過速免疫抑制,,蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換與分解增強(qiáng)蛋白質(zhì)攝取需求康復(fù)4個(gè)月仍,,,負(fù)氮平衡！,結(jié)腸術(shù)后,術(shù)后6周體重減輕2 Kg,僅40%術(shù)后第8周恢復(fù)術(shù)前行走耐量,,,三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝之蛋白質(zhì)代謝,Li C, et al. Surg Endosc 2013; 27:10

16、72–82,臨床策略：調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)代謝,Chelsia Gillis, et al. Anesthesiology 2015; 123:1455-72,,,,,,,,Ljungqvist O. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:401–9,麻醉策略：促進(jìn)營養(yǎng)供給，優(yōu)化代謝,我們的研究：圍手術(shù)麻醉期輸注氨基酸,Zhong Jing, Ge ShengJin*, Zhuang Xiao

17、Feng, Cang Jing, Xue ZhangGang. Effect of Intraoperative Amino Acid Infusion on Blood Glucose under General Anesthesia Combined with Epidural Block. Annals of Nutrition and Metabolism, 61(1): 1-6, 2012.Jin Lin, Ge Sheng

18、Jin* , Wang HongShan, Gao XiaoDong, Jin JianJun, Xue ZhangGang. Metabolic Effects of Intraoperative Amino Acid Infusion in Mongrel Dogs. Annals of Nutrition and Metabolism, 61(2): 117-125, 2012. Zhou PeiWen, Ge ShengJin

19、*, Wang YaDi, Xiong WanXia, Wang TingTing, Xue ZhangGang. Novamin infusion: a new method to cure postoperative shivering with hypothermia. J Surg Res, 188(1): 69-76, 2014.Wu QiWei, Zhang YanYing, Yang Yan, Ge ShengJin*,

20、 Xue ZhangGang. Intraoperative infusion of branched-chain amino acids in patients undergoing gastrointestinal tumor surgery. World J Surg Oncol, 13: 336, 2015.,輸注氨基酸對(duì)尿3-MH排出量的影響,Jin L, Ge Shengjin, et al. Ann Nutr Metab,

21、 2012,61(2):117-125.,,輸注氨基酸對(duì)手術(shù)日負(fù)氮平衡的影響,,Jin L, Ge Shengjin, et al. Ann Nutr Metab, 2012,61(2):117-125.,,第二部分,基于胃腸外科ERAS計(jì)劃——老年患者胃腸外科圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見,前 言,ERAS 團(tuán)隊(duì),藥劑師,各時(shí)段ERAS策略,術(shù)前訪視、評(píng)估與管理,個(gè)體化、詳細(xì)地解釋治療程序、康復(fù)目標(biāo)以及心理輔導(dǎo)術(shù)前或門診評(píng)估與優(yōu)化患

22、者一般情況和內(nèi)科伴發(fā)疾病,術(shù)前訪視、評(píng)估與管理,術(shù)前訪視、評(píng)估與管理,術(shù)中管理,術(shù)中管理,術(shù)中管理：麻醉方案,全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯椎管內(nèi)麻醉切口埋置導(dǎo)管腹橫筋膜平面阻滯腹直肌鞘阻滯開腹手術(shù)，復(fù)合中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛已被證明優(yōu)于基于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)，最近研究數(shù)據(jù)表明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、局部神經(jīng)阻滯和靜脈注射利多卡因等替代方法同樣有效,術(shù)中管理：麻醉方案,麻醉誘導(dǎo)推薦使用短效靜脈麻醉藥如丙泊酚復(fù)合短效阿片類藥物芬

23、太尼阿芬太尼瑞芬太尼結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，也可使用舒芬太尼建議在肌松監(jiān)測下靜脈滴定非經(jīng)肝腎代謝肌松藥或短效肌松藥氣道管理和保護(hù)性肺通氣策略可減少術(shù)后胸部感染和肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)麻醉期間的微誤吸應(yīng)引起重視，應(yīng)選擇合適的氣管導(dǎo)管并注意套囊的充氣壓力,術(shù)中管理：麻醉方案,麻醉維持首選靶控輸注或連續(xù)輸注的全靜脈麻醉 (TIVA)短效吸入麻醉藥如七氟醚或地氟醚靜吸復(fù)合過深麻醉對(duì)老年患者有害，包括增加POCD的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中應(yīng)避免麻醉過深，如

24、果監(jiān)測 BIS應(yīng)維持在45~60,術(shù)中管理：麻醉方案,目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略維持術(shù)中SVV<13%、PPV<13%或ΔSV<10%滿足上述條件下，術(shù)中維持輸液量1~2 ml·kg-1·h-1確保血管內(nèi)容量合適，如血壓低于術(shù)前基線血壓80%，給予去甲腎上腺素或去氧腎上腺素—聯(lián)合使用椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致低血壓時(shí)尤為重要缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體管理設(shè)備微創(chuàng)手術(shù)，推薦術(shù)中維持輸液量為3~5 ml·kg-

25、1·h-1開腹手術(shù)，推薦維持輸液量為5~7 ml·kg-1·h-1,術(shù)中管理：麻醉方案,對(duì)于出血量較大、不合并腎功能損害的老年患者，可以使用人工膠體溶液低白蛋白血癥（<30 g·L-1）者術(shù)中即可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白,術(shù)中管理：麻醉方案,圍術(shù)期監(jiān)測血糖相當(dāng)重要高血糖會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加低血糖則有即時(shí)危險(xiǎn)術(shù)中血糖維持在7.8~10 mmol·L-1較為合適術(shù)中保溫老年患者術(shù)

26、中低體溫常見，應(yīng)該重視術(shù)中鼻咽溫度加溫毯、暖風(fēng)機(jī)、麻醉氣體加溫、輸液加溫、沖洗時(shí)用溫?zé)嵘睇}水、靜脈輸注氨基酸等措施保持體溫> 36℃，避免體溫> 37℃,術(shù)中管理：麻醉方案,具有2個(gè)以上PONV風(fēng)險(xiǎn)因素采取多模式預(yù)防組胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑（氟哌利多、胃復(fù)安）、皮質(zhì)醇激素（地塞米松）等誘導(dǎo)期間靜注地塞米松5 mg，手術(shù)結(jié)束前靜注5-HT3受體拮抗劑蘇醒后在麻醉恢復(fù)期間仍發(fā)生PONV，

27、靜注氟哌利多1 mg手術(shù)結(jié)束后快速蘇醒與拔管是ERAS方案中的要點(diǎn)之一根據(jù)復(fù)合區(qū)域阻滯與否，與手術(shù)醫(yī)師緊密配合，策略性減淺麻醉，避免蘇醒后爆發(fā)性疼痛的發(fā)生老年患者術(shù)后蘇醒延遲較為常見，針對(duì)病因鑒別診斷并針對(duì)性處理,術(shù)后管理：術(shù)后鎮(zhèn)痛,,,,,1,2,3,4,個(gè)體化鎮(zhèn)痛基石：聯(lián)合區(qū)域阻滯的多模式鎮(zhèn)痛避免或減少腸外途徑阿片類藥物,開腹手術(shù)：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,對(duì)乙酰氨基酚是重要用藥,曲馬多是有益替代和補(bǔ)充內(nèi)臟痛：κ受體

28、激動(dòng)劑羥考酮和地佐辛,,NSAIDs是重要組成部分,,,5,術(shù)后管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,評(píng)估營養(yǎng)狀況，積極營養(yǎng)支持,限制靜脈輸液，1500 ml·d-1,血管收縮藥對(duì)抗阻滯引起的低血壓,盡早經(jīng)腸道補(bǔ)充液體,預(yù)防血栓形成/栓塞,建議留置導(dǎo)尿管1~2天,多模式治療術(shù)后惡心嘔吐,防治高血糖,ERAS,,術(shù)后早期活動(dòng),,,,預(yù)防術(shù)后腸麻痹,術(shù)后管理,盡早經(jīng)腸道補(bǔ)充液體，停用靜脈補(bǔ)液

29、結(jié)直腸術(shù)后6 h口服500 ml水，術(shù)后第一天開始口服500 ml含碳水化合物的清液和1000 ml水胃切除手術(shù)后第一天進(jìn)食，并根據(jù)耐受情況逐步增加攝入量隨機(jī)對(duì)照研究未明確支持術(shù)后早期活動(dòng)的直接臨床效果，但長時(shí)間臥床增加肺炎、胰島素抵抗和肌肉無力的風(fēng)險(xiǎn)推薦術(shù)后第一天離床活動(dòng)2 h，之后每天活動(dòng)4~6 h繼續(xù)使用合身的彈力襪和/或抗栓泵，酌情應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成/栓塞結(jié)直腸癌患者的預(yù)防措施最好持續(xù)28天,術(shù)后管理：預(yù)

30、防術(shù)后腸麻痹,腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)及開放手術(shù)使用中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后腸麻痹發(fā)生率和嚴(yán)重程度避免輸液過多，不常規(guī)留置鼻胃管推薦咀嚼口香糖使用阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛時(shí)建議口服鎂和高選擇性的外周μ受體拮抗藥愛維莫潘口服生大黃煎液或沖劑，雙側(cè)足三里各新斯的明0.5 mg注射,ERAS中麻醉的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,加速圍手術(shù)期間周轉(zhuǎn),優(yōu)化術(shù)前治療,提供最好的術(shù)中條件,加快手術(shù)麻