醫(yī)學超聲影像學婦科疾病超聲診斷孫彤

1、1,婦科疾病超聲診斷,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 孫 彤,2,一、女性盆腔解剖,（一）女性盆腔內(nèi)主要結(jié)構(gòu)前方 膀胱、尿道中部 子宮、子宮附件、陰道后方 直腸、乙狀結(jié)腸髂內(nèi)、外血管及其分支，輸尿管，盆壁肌肉等,3,4,（二）女性內(nèi)生殖器官,5,6,1.子宮 uterus,呈倒置的梨形長7-8cm 、寬4-5cm、厚2-3cm子宮上部較寬稱宮體，其上端隆突部分稱宮底，宮底兩側(cè)為宮角，與輸卵管相通下部較窄稱宮頸宮體

2、與宮頸的比例，嬰兒期為1：2，成年人為2：1。,7,,宮腔呈倒三角形，在宮體與宮頸之間最狹窄的部分稱子宮峽部，非孕時長約1cm。宮頸內(nèi)腔呈梭形，稱宮頸管，其下端稱宮頸外口宮頸陰道部:宮頸下端伸入陰道內(nèi)的部分宮頸陰道上部在陰道附著部以上的部分,8,,宮體壁由3層組織構(gòu)成： 外層 漿膜層（臟層腹膜） 中層 肌層（平滑肌及彈力纖維），內(nèi)層 子宮內(nèi)膜（基底層和功能層）膀胱子宮陷凹、直腸子宮陷凹,9,2.輸卵管 fal

3、lopian tube，oviduct,為一對位于子宮兩側(cè)的細長、彎曲的管，內(nèi)側(cè)與宮角相通，外端游離呈漏斗狀，開口于腹腔。長約8-14cm 。由內(nèi)向外分為4部分:間質(zhì)部 、峽部、壺腹部、傘部。,10,3.卵巢 ovary,為一對扁橢圓形的性腺，約4cm?3cm?2cm。位于輸卵管的后下方，以卵巢系膜與闊韌帶后葉相連。表面無腹膜，由外向內(nèi)為 ： 生發(fā)上皮（單層立方上皮） 卵巢白膜（纖維組織） 皮質(zhì) 髓質(zhì),

4、11,皮質(zhì)內(nèi)有始基卵泡、致密結(jié)締組織髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。,,12,4.陰道 vagina,位于小骨盆下部中央的肌層管道（粘膜、肌層和纖維組織膜）。上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹?。幍礼罚?，后穹隆最深，與直腸子宮陷凹緊貼。,13,（三）內(nèi)生殖器官的血管,女性內(nèi)生殖器官的血液供應除兩側(cè)的卵巢動脈起自腹主動脈外，主要來自髂內(nèi)動脈的分支。,14,15,子宮動脈 為髂內(nèi)動脈前干的分支，在腹膜

5、后沿骨盆側(cè)壁向下向前行，經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮外側(cè)，距宮頸內(nèi)口水平約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣。此后分為上、下兩支，上支(宮體支)于闊韌帶的兩葉之間沿子宮側(cè)迂曲上行，至子宮角處又分為三支：宮底支、輸卵管支及 卵巢支。下支（宮頸-陰道支）分布于宮頸及陰道上段。,16,宮體支沿子宮側(cè)緣進入肌層后的第一級分支為弓狀動脈，環(huán)繞子宮分布，從弓狀動脈發(fā)出第二級分支朝向?qū)m腔呈放射狀垂直分布，稱放射狀動脈，由放射狀

6、動脈再發(fā)出螺旋動脈至子宮內(nèi)膜功能層。,17,卵巢動脈起自腹主動脈（左側(cè)可來自左腎動脈），在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨過輸尿管與髂總動脈下段，經(jīng)骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行，經(jīng)卵巢系膜進入卵巢門。其末梢在宮角附近與子宮動脈上支的卵巢支吻合。,18,靜脈盆腔靜脈均與同名動脈伴行，并在相應器官及其周圍形成豐富的靜脈叢，主要有子宮陰道靜脈叢、膀胱陰道靜脈叢、直腸靜脈叢，且互相吻合。子宮靜脈、陰道靜脈匯入髂內(nèi)靜脈。,1

7、9,（四）盆腔肌肉,閉孔內(nèi)肌 位于前外側(cè)提肛肌 位于后內(nèi)梨狀肌 位于深部 尾骨肌,20,二、檢查技術(shù),（一）經(jīng)腹部超聲檢查 TAS transabdominal scan transabdominal sonography 1.檢查前準備 適度充盈膀胱（以能顯示宮底為宜） 2.檢查方法 受檢者取平臥位，經(jīng)下腹部直接掃查,21,,縱向掃查 自腹正中線分別向左右兩

8、側(cè)移動探頭，當顯示子宮最大長徑縱切面時，測量子宮長徑和前后徑。子宮位置偏離中線縱軸切面時，探頭應斜向掃查。 （靶器官定位掃描 organ-specific）橫向掃查 自恥骨聯(lián)合上平行移動探頭連 續(xù)掃查，可觀察子宮、卵巢和盆腔腫塊的相互位置關(guān)系。,22,,必要時可變動受檢者的體位或探頭加壓，以了解腫塊的活動度。,23,觀察、測量的項目,子宮位置、大小、子宮內(nèi)膜厚度，卵巢大小、形態(tài)。病變或腫塊的位置、大小、（物理）性質(zhì)、形態(tài)、

9、邊界、內(nèi)壁及內(nèi)部結(jié)構(gòu)及活動度。病變或腫塊與子宮、鄰近器官的關(guān)系。盆腹腔內(nèi)有無積液。CDFI：子宮、卵巢及病變或腫塊內(nèi)血流狀態(tài)。,24,,婦科超聲檢查及圖像分析時，應 密切結(jié)合有關(guān)臨床資料及女性生 殖系統(tǒng)的生理性變化特點，進行 綜合分析、判斷。CDFI結(jié)果分析應以二維形態(tài)學改 變?yōu)榛A(chǔ)。,25,（二）經(jīng)陰道超聲檢查 TVS transvaginal scan, transvaginal sonograp

10、hy,探頭頻率5-7.5MHz,26,檢查方法,受檢者取膀胱截石位。將無菌乳膠套或避孕套內(nèi)放入適量的耦合劑，套在陰道探頭前端，然后在其表面涂以耦合劑。,27,,手法：旋轉(zhuǎn)、推拉、傾斜等。轉(zhuǎn)動探頭對盆腔內(nèi)器官和組織作 縱向、橫向、多方位掃查，即可 獲取不同深度的盆腔結(jié)構(gòu)的多個 平面的超聲圖像。,28,29,30,31,,掃查一般先從子宮開始，然后依次為卵巢、輸卵管和子宮直腸陷窩。 (V,BL)若經(jīng)以上手法仍不能顯示

11、需掃查的器官或組織時，尚可用另一只手在腹壁上輕輕推壓，使其靠近探頭。,32,TVS的優(yōu)勢和局限性,無需充盈膀胱。適用于：子宮后位、肥胖、下腹部有疤痕或引流管、腸管充氣等。應用CDFI時，對盆腔內(nèi)的血流信號的辨認和定位能力均較TAS提高。有利于介入性超聲的開展。,33,,禁忌癥：未婚婦女、月經(jīng)期、陰道畸形、炎癥。對盆腔內(nèi)較大的腫瘤、位置較高的病灶或卵巢，以及妊娠中、晚期則不能全面或良好地顯示結(jié)構(gòu)。,34,TVS的適應證,卵泡監(jiān)測

12、子宮肌瘤和腺肌瘤盆腔腫塊宮腔內(nèi)病變盆腔炎癥TV－CDFI：子宮動脈、子宮肌壁內(nèi)血流、卵巢內(nèi)血流、病變或腫塊內(nèi)部及周圍血流。,35,（三）經(jīng)宮腔檢查 TUS transuterine scan, transuterine sonography,主要用于觀察子宮內(nèi)膜、肌層和宮頸的較小病變。1.檢查前準備 受檢者須于月經(jīng)干凈后數(shù)日進行，須無菌操作。,36,2.檢查方法,受檢者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，暴露、消毒

13、宮頸，擴張宮頸到7mm。將滅菌宮腔探頭緩慢地插入宮腔，緩慢地轉(zhuǎn)動探頭進行掃查。,37,（四）子宮、輸卵管超聲造影檢查,sonohysterography，SHG經(jīng)陰道宮腔聲學造影 TV-SHG transvaginal sonohysterography經(jīng)腹壁宮腔聲學造影 TA-SHG transabdominal sonohysterography,38,1.檢查前準備,受檢者須于月經(jīng)干凈后3-5

14、天內(nèi)進行，且無急性、亞急性生殖道炎癥。先行常規(guī)超聲檢查了解子宮和盆腔情況。,39,2.檢查方法,須無菌操作：受檢者取膀胱截石位。常規(guī)消毒、鋪巾，暴露、消毒宮頸。將雙腔球囊導管順宮腔方向插入宮頸內(nèi)口。宮頸內(nèi)口較松者，可用生理鹽水適度充盈導管前端球囊。,40,,在超聲監(jiān)測下經(jīng)導管緩慢注入造影劑（滅菌生理鹽水）約10ml以膨脹宮腔。 宮腔充分擴展后，即可進行掃查。,41,三、正常女性盆腔超聲圖像與正常測值,（一） 子宮,位于膀胱后

15、方正中或稍偏一側(cè)，前位或平位子宮的縱切面呈倒梨形，輪廓光滑清晰，宮體呈均勻中等、低回聲。宮腔呈線狀強回聲，其周圍有內(nèi)膜層圍繞，內(nèi)膜層厚度、回聲強弱隨月經(jīng)周期有所變化。宮頸回聲較宮體稍高，頸管為帶狀高回聲。,42,子宮峽部 、 宮頸內(nèi)口。橫切面宮體呈橢圓形。,43,,根據(jù)宮體與宮頸的位置關(guān)系可判斷子宮的傾屈程度：前傾前屈、中位、后傾后屈。,44,子宮大?。?8cm?5cm?3cm 。 子宮縱切面測量：長徑、厚徑

16、宮體橫切面測量：橫徑,45,子宮內(nèi)膜聲像圖變化,絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度<5mm。 育齡期婦女子宮內(nèi)膜（厚度<10mm）受卵巢雌、孕激素的作用，其聲像圖表現(xiàn)隨月經(jīng)周期而變化，一般分為三期：月經(jīng)期 第1-4天，為不均勻回聲，有時可見宮腔內(nèi)帶狀無回聲區(qū)。,46,,增殖期 第5-14天，內(nèi)膜呈低回聲，逐漸增厚，因腺體增生、間質(zhì)水腫和小動脈彎曲、管腔擴大，內(nèi)膜層的低回聲與基底層的高回聲線，加上宮腔線高回聲形成“三線

17、征”。分泌期 第15-28天，內(nèi)膜在孕激素的作用下，逐漸轉(zhuǎn)變成較肌層稍強的回聲層。,47,48,49,,50,（二） 輸卵管,51,（三） 卵巢,位于子宮體兩側(cè)外上方，但位置多變。卵巢最大切面呈杏仁形，中央部回聲略高，周圍為低回聲，可見大小不等的圓形無回聲區(qū)（卵泡）。卵巢大小4cm?3cm?2cm，可隨月經(jīng)周期而變化。,52,53,（四） 血管,髂內(nèi)、動靜脈,54,髂外動、靜脈,55,（五） CDFI顯像,子宮和卵巢的血流狀

18、態(tài)可隨年齡、生殖狀態(tài)和月經(jīng)周期而變化。,56,正常子宮血流圖 中高流速高阻力型, RI 0.88±0.10, PI 1.8 ±0.4,57,非妊娠期 月經(jīng)期、分泌晚期子宮動脈阻力較高； 分泌早、中期阻力減低； 增殖期:中間值。絕經(jīng)后 子宮動脈及其分支的血流顯示率較低，呈高阻力型。弓狀動脈、放射狀動脈、螺旋動脈。,58,正常卵巢血流圖,卵巢動脈頻譜與子宮動脈頻譜 相似。卵巢血流隨不同的功能

19、時期發(fā) 生周期性改變。,59,四、圖像分析方法,婦科超聲檢查及圖像分析時，應 密切結(jié)合有關(guān)臨床資料及女性生 殖系統(tǒng)的生理性變化特點，進行 綜合分析、判斷。,60,病變或腫塊的位置及其與子宮的關(guān)系 CX、EM、IUD、O病變或腫塊的形態(tài)輪廓、邊界確定腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 腫塊的物理性質(zhì) 腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細節(jié)明確病變或腫塊的大小病變或腫塊對周圍臟器有無影響有無腹腔積液 CDFI結(jié)果分析：應以二維

20、形態(tài)學改變?yōu)榛A(chǔ)。,61,子宮疾病超聲診斷,重慶醫(yī)科大學臨床學院 孫 彤,62,子宮肌瘤myoma of uterus,婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)病率較高。由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。 宮體肌瘤（92%） 宮頸肌瘤 （8％）,63,一、分類,肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與肌壁的關(guān)系將其分為3類：肌壁間肌瘤 肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍 均被肌層包繞。黏膜下肌瘤

21、 肌瘤向子宮粘膜方向生 長，突出于宮腔。漿膜下肌瘤 肌瘤向漿膜面生長，突出于子宮表面。闊韌帶肌瘤屬于此類。,64,二、病理,肌瘤一般為實性圓形結(jié)節(jié)，表面光滑。肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域。肌瘤切面呈漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。,65,三.肌瘤變性:肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu),玻璃樣變 肌瘤部分組織被均勻的透明樣物質(zhì)取代。囊性變 繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化。鈣化

22、 常發(fā)生在脂肪變后。紅色變 多見于妊娠期、產(chǎn)褥期。組織內(nèi)出血， 肌瘤體積明顯增大。肉瘤變 即肌瘤惡變，發(fā)生率0.4～0.8%。多見 于年齡較大婦女。,66,四、臨床表現(xiàn),與肌瘤的生長部位有關(guān)月經(jīng)改變 多見于肌壁間肌瘤和粘膜 下肌瘤 。 壓迫癥狀 尿頻、排尿困難、尿潴留； 便秘。下腹

23、部腫塊,67,五、超聲表現(xiàn),（一）二維超聲子宮大小和形態(tài)改變 取決與于肌瘤的大小、數(shù)目和部位。肌瘤呈低回聲或中等回聲 與正常肌層間常有較清晰的界限（假包 膜），后壁回聲可有衰減。肌瘤內(nèi)部回 聲與肌瘤內(nèi)纖維結(jié)締組織的多少、有無 變性而異。宮腔線位置偏移,68,69,,70,,部分突入宮腔的粘摸下肌瘤，常使宮內(nèi) 膜變形及缺損。完全突入宮腔的粘膜下肌瘤顯示為宮腔或?qū)m頸管內(nèi)實性團塊。帶有長蒂的粘膜下

24、肌瘤可達宮頸外口。漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤。,71,72,子宮肌瘤變性的聲像圖表現(xiàn),玻璃樣變 hyaline degeneration 瘤內(nèi)弱回聲區(qū)，后方回聲增強囊性變 cystic degeneration 繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成囊腔，囊內(nèi)含液體或凝固成膠凍狀，顯示無回聲區(qū)。,73,74,,脂肪變 fatty degeneration 肌瘤內(nèi)出現(xiàn)高回聲區(qū)。鈣化 calcification 肌瘤內(nèi)

25、見環(huán)狀、弧形或斑點狀強回聲，后方回聲衰減。肉瘤變 sarcomatous change 顯示為肌瘤邊界不清，內(nèi)部回聲減低，雜亂不均。,75,76,（二）多普勒超聲,肌瘤周圍假包膜內(nèi)環(huán)狀或半環(huán)狀彩色血流信號，子宮動脈RI0.77±0.99 ，PI 1.90±0.60。肌瘤變性時血流稀少。肌瘤肉瘤變時血流增多，RI0. 30 ± 0.05。,77,78,RI 0.42,79,六、鑒別診斷,子宮腺肌

26、病和腺肌瘤卵巢腫瘤子宮內(nèi)膜增生子宮畸形,80,七、臨床價值,二維超聲能夠較準確地判斷子宮肌瘤的部位、大小和數(shù)目，其準確性在90%左右。,81,子宮內(nèi)膜異位癥 endometriosis子宮腺肌病 adenomyosis,,82,一、病理,（一）子宮內(nèi)膜異位癥 具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位（不包括子宮肌層），如卵巢、輸卵管、子宮直腸陷凹的腹膜層、子宮下部后壁漿膜面、腸壁等，異位

27、內(nèi)膜受隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或囊性包塊（巧克力囊腫）。,83,（二）子宮腺肌病,系子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，常彌漫分布于肌層，以子宮后壁多見。周期性出血使子宮均勻性增大。病灶局限時形成結(jié)節(jié)或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤 adenomyoma ， 但其周圍無包膜。,84,二、超聲表現(xiàn),（一）二維超聲 子宮內(nèi)膜異位癥

28、宮旁或子宮后方囊性包塊，單側(cè)或雙側(cè)，病變早期囊腫內(nèi)呈無回聲區(qū)，或為細小均勻低弱回聲。隨著纖維素沉積、機化，其內(nèi)可見不均勻回聲光點及分隔光帶，囊壁增厚不規(guī)則，邊界較模糊。,85,86,子宮腺肌病,子宮增大，若未合并子宮肌瘤多小于12 孕周大小。以后壁受累多見，宮腔回聲前移。子宮肌層回聲不均勻，強弱不等，可呈斑片狀強回聲區(qū)。若局限性生長則形成腺肌瘤，但無假包膜，故邊界模糊。,87,88,（二）多普勒超聲,子宮內(nèi)膜異位癥 囊腫

29、內(nèi)部一般無血流信號，囊壁或分隔上可見稀疏的點狀或條狀血流。 子宮腺肌病 子宮肌層血流豐富，動脈增粗， PSV 增高，RI＞0.5。,89,三、臨床價值,晚期子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病 患者可根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲檢查作 出診斷。,90,子宮內(nèi)膜疾病,一、子宮內(nèi)膜息肉 endometrial polyp子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)局部增生形成的腫塊，單個或多個，大小不等，形態(tài)多樣?？芍陆?jīng)量增多、不規(guī)則子宮出血或絕經(jīng)

30、后出血。,91,超聲表現(xiàn),2D 內(nèi)膜局限性增厚或?qū)m腔內(nèi)不規(guī)則的強回聲團，較小的息肉位于內(nèi)膜回聲中常被漏診。CDFI 可顯示其中央和基底部的彩色血流， RI0.50±0.07。,92,93,二、子宮內(nèi)膜癌 carcinoma of endometrium,為女性生殖系統(tǒng)常見三大惡性腫瘤之一。,94,（一）病理,多為腺癌，根據(jù)病變形態(tài)和范圍，肉眼檢查分為兩類： 1. 彌漫型 大部分或全部內(nèi)膜為癌組

31、織侵犯，癌變內(nèi)膜增厚、粗糙不平，或呈菜花樣隆起，表面常有壞死、出血或形成潰瘍。較少侵犯肌層，但晚期可侵犯肌層全層并擴展至宮頸管。,95,,2.局限型 多見于宮底部或?qū)m角部，腫瘤僅累及部分內(nèi)膜，但易侵犯肌層，呈息肉或菜花狀，易出血。晚期也可占據(jù)整個宮腔。,96,（二）臨床表現(xiàn),多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。早期無明顯癥狀。子宮出血陰道排液下腹痛晚期癌癥的全身癥狀,97,(三)超聲表現(xiàn),因腫瘤的部位、病灶大小、浸潤范圍和轉(zhuǎn)移情況的不

32、同而差異較大。 2D 子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，邊緣不整齊，回聲不均。也可呈團塊狀不均質(zhì)回聲。宮腔內(nèi)有積液、積血或積膿時可見無回聲區(qū)。,98,99,CDFI 病變區(qū)內(nèi)豐富彩色血流，呈低阻型血流頻譜，RI＜0.4。,,100,101,（四）臨床價值,早期子宮內(nèi)膜癌多呈正常的聲像圖表現(xiàn)，中晚期子宮內(nèi)膜癌聲像圖改變也缺乏特異性，所以，對子宮內(nèi)膜癌超聲檢查的目的主要不是進行超聲診斷，而是判斷癌瘤的進展速度以及有無其它臟器的

33、轉(zhuǎn)移。,102,子宮發(fā)育異常,,103,一、病因,女性生殖管道是由一對苗勒管（Müllerianduct，即副中腎管）經(jīng)過復雜的發(fā)育演變而形成的。苗勒管在胚胎期發(fā)育過程中若受到內(nèi)外因素的影響，則發(fā)育停滯在不同階段而形成相應的生殖管道發(fā)育異常。,104,二、分類,副中腎管停止發(fā)育：先天性無子宮、幼稚子宮和單角單頸子宮。兩側(cè)副中腎管會合不良：雙子宮、雙角子宮和弓形子宮。中隔未完全退化：縱隔子宮?；旌先毕荨?105,三

34、、臨床表現(xiàn),因子宮發(fā)育障礙程度不同而臨床表現(xiàn)各異，多數(shù)患者很少在青春期前發(fā)現(xiàn)，常因原發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)過少或過多、腹痛、流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)等而就醫(yī)。,106,四、聲像圖表現(xiàn),1. 先天性無子宮 congenital absence of uterus 盆腔內(nèi)見不到子宮影像，有時可見 兩側(cè)卵巢，常合并先天性無陰道。,107,108,2. 幼稚子宮 infantile uterus 子宮各徑線較小，

35、前后徑＜2cm。 宮體與宮頸之比為1:1或2:3。,109,110,3.雙子宮 uterus didelphys 在連續(xù)多個的縱切面上，可先后顯示兩個子宮。橫行掃查時，在宮底水平兩個子宮中間有間隙，兩側(cè)子宮內(nèi)分別可見宮內(nèi)膜回聲。宮頸較正常橫徑寬。,111,112,113,4.雙角子宮uterus bicornis橫斷像見宮底部內(nèi)膜回聲呈“蝶翅”樣改變。由宮底向?qū)m體連續(xù)掃查，見兩內(nèi)膜逐漸會聚到一處，縱掃時僅見一線

36、狀內(nèi)膜回聲。,114,115,5. 處女膜閉鎖 imperforate hymen絕大多數(shù)患者在青春期表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，并有逐漸加重的周期性下腹墜痛。陰道積血較多時可引起宮腔積血，在恥骨聯(lián)合上方可捫及包塊。積血繼續(xù)增加可逆流至兩側(cè)輸卵管，再流入腹腔。,116,,宮頸下方見顯著擴張的陰道，縱切面呈長圓形囊塊，內(nèi)為無回聲或低回聲區(qū)，其內(nèi)可見細小密集的點狀等回聲或高回聲。橫切為圓形囊腫。子宮積血者，可見宮頸、宮體擴張，宮腔內(nèi)的

37、無回聲區(qū)與陰道內(nèi)無回聲區(qū)相連通。,117,118,119,五、鑒別診斷,應與盆腔腫塊，尤其是漿膜下子宮肌瘤、卵巢腫瘤或附件炎性腫塊等鑒別?？山柚趯m腔探針及宮腔聲學造影等方法鑒別。,120,宮內(nèi)節(jié)育器 IUD,intrauterine device,121,一、宮內(nèi)節(jié)育器的種類,1.惰性宮內(nèi)節(jié)育器 由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。2.活性宮內(nèi)節(jié)育器 其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，以提高避孕效果。,1

38、22,宮內(nèi)節(jié)育器的形狀,圓形T形V形混合形,123,二、超聲表現(xiàn),由于宮內(nèi)節(jié)育器的形狀、質(zhì)地不同，其聲像圖表現(xiàn)也不盡相同?？杀憩F(xiàn)為點狀、分節(jié)狀、T形與圓形等。多呈強回聲，在其后方，由于產(chǎn)生多次反射形成混響回聲，似彗星尾部，稱彗尾征（comet tail sign ）。節(jié)育器的位置判定應以縱切圖像為準。,124,125,三、臨床價值,超聲能清晰地顯示節(jié)育器在子宮內(nèi)的位置，對節(jié)育器在宮腔內(nèi)有否下移、嵌頓及脫落有一定的診斷能力。

39、但超聲對節(jié)育器的分辨能力受節(jié)育器種類的影響，對硅膠、塑料類的顯示欠佳。如果節(jié)育器外游至腹腔，被卷入腸曲之間，則需結(jié)合X線檢查確診。,126,127,卵巢病變超聲診斷,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 孫 彤,128,卵巢腫塊的病理類型,非贅生性囊腫 濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢、卵巢冠囊腫、卵巢內(nèi)膜異位囊腫 。贅生性囊腫 來自體腔上皮細胞的漿液性、粘液性囊腺瘤；來自生殖細胞的囊性畸胎瘤。,129,一、卵巢非贅生性囊腫超聲診斷,

40、卵巢瘤樣病變 ovarine tumor-like lesions 不屬于卵巢真性腫瘤,多數(shù)能自行消退。2D 直徑＜5cm。邊界清晰、內(nèi)部呈無回聲暗區(qū)、伴有后壁及后方回聲增強。,130,（一）濾泡囊腫,系卵泡成熟后不排卵或閉鎖卵泡持續(xù)存在，卵泡液潴留而致。一般為單側(cè)。 卵巢內(nèi)圓形無回聲區(qū)，直徑1～3cm， 單個或多個。,131,（二）黃體囊腫,在月經(jīng)黃體或妊娠黃體基礎(chǔ)上，因黃體持續(xù)存在、黃體血腫液化而形成黃體囊腫。較為少見

41、。一般為單側(cè)。卵巢內(nèi)見圓形無回聲區(qū)，直徑約5cm，偶可達8cm。,132,,濾泡囊腫、黃體囊腫多數(shù)在2個月內(nèi)自行消退，偶并發(fā)囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)致急腹癥。,133,134,135,（三）黃素囊腫,發(fā)生于滋養(yǎng)細胞疾病，系因大量 HCG刺激而成。卵巢內(nèi)見圓形或橢圓形無回聲區(qū)， 大小不一，壁薄，內(nèi)有分隔。多 為雙側(cè)性。,136,,,137,（四）多囊卵巢綜合征 PCOS polycystic ova

42、rian syndrome,常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛。雙側(cè)卵巢對稱性增大，包膜及髓質(zhì) 回聲增強，卵巢內(nèi)見多個大小不等的液性無回聲區(qū)，直徑?5mm，其數(shù)目多在10個以上。,138,139,（五）卵巢冠囊腫 paraovarian cyst,位于卵巢門與輸卵管之間的輸卵管系膜內(nèi)，可來自中腎管、副中腎管。單房、壁薄的囊性腫物，多呈圓形，內(nèi)為無回聲液性暗區(qū)。位于子宮旁或直腸窩處，囊腫較大時可位于子宮上方。兩側(cè)卵巢均可顯示。,

43、140,,141,（六）卵巢血腫 ovarian hematoma,正常排卵過程中，卵泡膜破裂出血， 血液潴留在卵泡或黃體腔內(nèi)形成血腫。 較大的血腫破裂時可致急腹癥。卵巢囊腫內(nèi)無回聲區(qū)有不均質(zhì)低回聲 或網(wǎng)狀回聲。多為單側(cè)，卵巢直徑4～5cm。,142,二、卵巢贅生性腫瘤超聲診斷,上皮性腫瘤：漿液性、粘液性腫瘤。生殖細胞腫瘤：畸胎瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤,143,卵巢腫瘤,上皮性腫瘤：良性、交界性、惡性性索間質(zhì)腫瘤生殖

44、細胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,144,（一）卵巢囊腺瘤及囊腺癌 （上皮性腫瘤）,卵巢囊腺腫瘤是上皮性來源的腫瘤,,,,,,囊腺瘤,囊腺癌,,,,,,,,,,粘液性,漿液性,粘液性,漿液性,145,1.漿液性囊腺瘤 serous cystadenoma,[病理]單純性囊腺瘤 多為單側(cè)單房，囊壁光滑，囊內(nèi)為淡黃色透明液體，少數(shù)為粘液性。乳頭狀囊腺瘤 多為雙側(cè)多房，瘤內(nèi)有乳頭狀突起，偶見向囊壁外生長，在其突起之間可見小的鈣化體

45、，即砂樣小體。,146,[超聲表現(xiàn)],呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)；邊界光滑清 晰，囊壁??；囊腫后壁及后方回聲增強。囊腫中等大?。?-10cm），亦有極大者。多房性囊內(nèi)見細光帶間隔。囊壁內(nèi)有大小不一的局限性光斑或乳頭 狀光團結(jié)構(gòu)突向囊內(nèi)。砂樣鈣化小體呈明顯強回聲光點。囊腺瘤自行破裂后可并發(fā)腹水。,147,148,2.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma,[病理]粘液性囊腺瘤較漿液性囊腺瘤少見，多為單

46、側(cè)多房性，內(nèi)含粘液性液體或呈膠凍狀。體積均較大，如破裂可引起腹膜種植，產(chǎn)生大量粘液性腹膜粘液瘤。,149,[超聲表現(xiàn)],圓形或橢圓形無回聲區(qū)，多為單側(cè)性， 邊緣光滑、輪廓清晰。囊內(nèi)可見細弱散在光點及間隔光帶回聲，呈多房結(jié)構(gòu)，房腔大小不一。體積較大，多在10cm以上，亦可占滿全腹腔。少數(shù)有乳頭狀物生長時，囊壁上可見局限性光團呈乳頭狀突向囊內(nèi)或壁外。,150,151,3. 囊腺癌,[病理] 漿液性囊腺癌 serous c

47、ystadenocarcinoma 是最常見的卵巢惡性腫瘤，多為雙側(cè)性，體積較大，多數(shù)為囊實混合性，呈乳頭狀生長，常伴壞死出血，囊液混濁。,152,,粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma 單側(cè)多見，多由粘液性囊腺瘤轉(zhuǎn)變而來，瘤體較大。間隔增厚，囊壁見乳頭或?qū)嵭詤^(qū)。,153,[超聲表現(xiàn)],雙側(cè)或一側(cè)圓形或分葉狀無回聲區(qū)，囊壁不均勻增厚。囊腔內(nèi)較多分隔光帶，呈不均性增厚?？梢娙轭^狀或菜花

48、樣實性光團突入囊內(nèi)或侵犯壁外。多伴腹水無回聲區(qū)，粘連性腸管多固定于腹后壁。CDFI 囊壁、分隔及實性區(qū)有豐富血流信號。,154,155,156,卵巢內(nèi)膜樣癌,157,卵巢透明細胞癌,158,（二）卵巢畸胎瘤 teratoma,(生殖細胞腫瘤)成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤,159,1.成熟畸胎瘤 mature teratoma,來源于原始生殖細胞，由多個胚層組織成分構(gòu)成，因腫瘤成分多以外胚層（皮膚、皮脂腺、毛發(fā)、牙齒及神經(jīng)

49、組織）為主，故又稱皮樣囊腫（dermoid cyst）。中等大小，圓形或橢圓形，表面光滑，多為囊性、單房。,160,[臨床表現(xiàn)],一般無癥狀。蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。惡變率約為5％。,161,[超聲表現(xiàn)],卵巢囊性畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)錯綜復雜，除具有一般卵巢囊腫的表現(xiàn)外，還具有下列特異性征象：（1）脂液分層征 囊內(nèi)有液平面，上方為脂質(zhì)成分，呈均勻密集細小光點，下方為液性無回聲區(qū)。,162,163,（2）面團征 腫塊無回

50、聲區(qū)內(nèi)圓形或橢圓形高回聲光團，邊界較清晰，浮于囊腫內(nèi)或附于囊壁一側(cè)，為脂質(zhì)和毛發(fā)裹成的團塊。腫瘤也可只有高回聲光團而無液性暗區(qū)。,164,,（3）瀑布征或垂柳征囊腫內(nèi)出現(xiàn)新月形強回聲，后方回聲衰減，似瀑布狀或垂柳狀，為脂類與毛發(fā)松散結(jié)合所形成。,165,,（4）星花征粘稠的脂質(zhì)顯示為囊內(nèi)均質(zhì)密集細小光點，并伴高回聲光點浮游于其中，可隨體位移動。,166,,（5）壁立結(jié)節(jié)征 囊壁上可見到隆起的結(jié)節(jié)高回聲，似

51、乳頭狀，后可伴聲影。,167,,（6）多囊征 囊內(nèi)可見到子囊，即囊中囊。（7）雜亂結(jié)構(gòu)征 囊內(nèi)結(jié)構(gòu)復雜，可有光點、光團、 脂-液分層等，并可伴聲影或衰減。,168,,（8）線條征腫瘤內(nèi)出現(xiàn)短線狀高回聲，可隨體位移動。,169,2.未成熟畸胎瘤 immature teratoma,病理 腫瘤多為實性，其中可有 囊性區(qū)。 2D 囊實混合性腫塊，其囊性 或?qū)嵭詤^(qū)內(nèi)

52、有高回聲團。 CDFI 腫瘤內(nèi)實性區(qū)有豐富血流 信號。,170,纖維瘤,171,卵巢顆粒細胞瘤,172,（三）轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤,體內(nèi)任何部位的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至卵巢，常見部位為：胃腸道 70%乳腺 20%生殖道及泌尿道 10% 庫肯勃瘤 Krukenberg tumor 來自胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,173,[病理],一般保持卵巢原形，呈腎形或橢圓形，

53、 表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面以實質(zhì)性 為主，半透明膠質(zhì)樣。鏡下可見典型的印戒細胞，產(chǎn)生大量 粘液，形成粘液池。,174,[臨床表現(xiàn)],原發(fā)灶常不清楚，繼發(fā)卵巢腫瘤的癥狀常比原發(fā)腫瘤的癥狀更明顯。,175,[超聲表現(xiàn)],雙側(cè)卵巢增大，呈腎形或橢圓形，邊界清，輪廓清晰。內(nèi)部大多呈實質(zhì)性不均質(zhì)強弱不等回聲，后部回聲輕度衰減。CDFI 腫瘤內(nèi)部及周邊血運豐富，可檢出動、靜脈的血流頻譜曲線。壞死時，內(nèi)部可見液性暗區(qū)。有腹水時，常伴

54、細小回聲。多為血性。,176,177,（四）卵巢腫瘤良惡性的鑒別,良性 惡性癥狀與體征病程 長，進展緩慢 短，進展迅速查體 單側(cè)表面光滑活動 多為雙側(cè)不規(guī)則固定腹水 無腹水 多有腹水，血性聲像圖特點形態(tài) 多為圓形，規(guī)整 不規(guī)整，多樣邊緣 光滑、整齊 不整齊，厚薄不均，中斷內(nèi)部回聲

55、 均勻一致 雜亂，有液性暗區(qū)血流信號 不豐富 豐富 RI ＞0.4 ＜0.4,,,,178,三、臨床價值,鑒別非贅生性與贅生性卵巢腫塊鑒別卵巢腫瘤良惡性應結(jié)合臨床,179,盆腔炎性包塊超聲診斷,女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時稱盆腔炎，炎癥可以為一個部位，也可幾個部位同時發(fā)生。 子宮內(nèi)

56、膜、肌層、漿膜層 輸卵管、卵巢 盆腔腹膜,180,,急性盆腔炎可從充血、水腫、炎性浸潤、滲出、粘連，發(fā)展形成包裹性積液、盆腔膿腫。急性盆腔炎如不及時治療可進入慢性炎癥過程可形成慢性炎性包塊。,181,一、盆腔膿腫,常由化膿菌引起輸卵管積膿卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫。,182,[病理],（急性盆腔炎）病灶充血、水腫、炎性浸潤，膿性滲出物積聚，周圍組織粘連形成膿腫。,183,[

57、臨床表現(xiàn)],高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、陰道膿性分泌物多。婦科檢查捫及盆腔包塊、有波動感、觸痛。,184,急性輸卵管炎 盆腔一側(cè)或雙側(cè)可見不規(guī)則條索狀低回聲區(qū)，邊界模糊。 輸卵管積膿 呈現(xiàn)條索狀或節(jié)段狀低回聲或液性回聲區(qū)。,[超聲表現(xiàn)],185,輸卵管卵巢膿腫 子宮附件區(qū)可見不規(guī)則囊實混合性雜亂低回聲包塊，邊界不清。,186,急性盆腔結(jié)締組織炎或 急性盆腔腹膜炎形成膿腫,子宮直腸陷窩內(nèi)可見低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)有點、條

58、狀中高回聲，盆腔內(nèi)大量游離液體，內(nèi)有細小點、片狀回聲飄動。,187,,,188,二、輸卵管積水,輸卵管炎較輕時，輸卵管峽部、傘端粘連閉鎖，漿液性滲出液積聚形成輸卵管積水。也可為急性輸卵管積膿變?yōu)槁?，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出充滿管腔，也可形成輸卵管積水。常為雙側(cè)性。,189,[病理],輸卵管管壁變薄，透亮，表面光滑。因輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊 壁的增長擴大而相應延長，故積水 輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸

59、狀 或曲頸瓶樣，遠端可游離或與周圍 組織有膜樣粘連。,190,191,[臨床表現(xiàn)],癥狀多不明顯：下腹疼痛，腰骶部酸痛，經(jīng)量多，繼發(fā)不孕等。婦科檢查：子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及增粗的輸卵管呈條索狀或囊性腫物，有壓痛，無粘連時可移動。,192,[超聲表現(xiàn)],子宮一側(cè)或雙側(cè)囊性腫塊，呈臘腸狀或曲頸瓶樣，邊界清，內(nèi)為液性暗區(qū)。腫塊一側(cè)?？梢姷秸Ｂ殉矆D像。,193,三、結(jié)核性盆腔炎,滲出（腹水）型 腹膜充血、水腫，腹腔內(nèi)有大片無回聲區(qū)