呼吸衰竭診斷

1、從PaO2和SaO2晝夜節(jié)律來看呼吸衰竭的診斷,北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛,問 題 的 提 出,OSAHS、COPD、肺心病以及overlap等患者白天PaO2（或SaO2）可基本正?；蛎黠@降低但尚不足以診斷為呼吸衰竭，但夜間尤其是患者入睡后進(jìn)入REM期睡眠由于呼吸中樞興奮性降低、呼吸肌肌力下降、氣道阻力升高等原因，PaO2（或SaO2）進(jìn)一步下降，以至于低于60mmHg甚或遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于60mmHg（SaO2<90%）。對(duì)這些患者如果不

2、進(jìn)行系統(tǒng)的晝夜觀測(cè)，很難發(fā)現(xiàn)這種夜間呼吸衰竭，而這種夜間間斷發(fā)生或持續(xù)存在的呼吸衰竭對(duì)人體危害比較隱蔽。,方 法,回顧分析九篇有關(guān)OSAHS、COPD、肺心病患者動(dòng)脈血?dú)夥治龌蜓躏柡投缺O(jiān)測(cè)方面文獻(xiàn)。,結(jié) 果,OSAS合并急性呼吸衰竭特點(diǎn)黃紹光，鄧偉吾，李敏，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1998；21（9）：544,1、病情變化快，意識(shí)障礙在12小時(shí)以內(nèi)發(fā)生，且意識(shí)障礙程度明顯，常伴右心衰竭。2、多肥胖。3、通氣敏

3、感性下降，呼吸中樞極其脆弱。4、針對(duì)OSAS治療后，意識(shí)障礙等恢復(fù)比COPD所致呼吸衰竭要快。5、經(jīng)針對(duì)OSAS治療后可防止呼吸衰竭的再發(fā)生。,PaO2和SaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系,PaO2和SaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系為：PaO2(mmHg) 60-50 40-50 <40SaO2(%) 90-85 75-85 <75,不同程度OSAS患者睡眠中SPO2<0.90時(shí)間達(dá)18.7-162.1

4、min不等。,表1：不同程度的OSA患者睡前及睡眠過程中SPO2變化 AHI 入睡前SPO2 睡眠中SPO2 SPO2<0.9時(shí)間 （min） 輕度OSAS 13.8 0.95?0.01 0.85?0.05

5、 18.7 (0.2-149) 中度OSAS 34.1?7.2 0.95?0.03 0.75?0.08 46.9

6、 (3.5-212) 重度OSAS 5.9?19.1 0.94?0.06 0.59?0.11 162.1

7、 (20-448) 周燕斌，謝燦茂，嚴(yán)英碩，等. 中國危重癥急救醫(yī)學(xué), 2001；13（3）：167,,,,不論是否合并腦血管疾病，睡眠呼吸紊亂患者的最低SaO2都在90%以下,表2：合并與不合并腦血管病的睡眠紊亂患者夜間血液氧合狀態(tài)的比較。 氧減指數(shù)（ODI） 平均SaO2 最低SaO2 （次/小時(shí)）對(duì)

8、照組 4.4?2.4 94.8?1.1 85.0?7.0腦血管病組 10.0?8.0 94.0?2.0 78.0?10.0楊紅軍，游國雄， 竺士秀. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999；22（6）：341,,,,COPD患者覺醒時(shí)PaO2為8.5Kpa，進(jìn)入NREM期降為7.7Kpa，在REM期降為6.7KPa，證明患者在睡中可出現(xiàn)

9、低氧血癥，或使其原有低氧血癥進(jìn)一步加重。Koo KW, Sax DS , Snider GL. Am J Med, 1997;58:663 白天PaO2?8KPa 的COPD患者睡眠過程中有一半時(shí)間SaO2<90%。王瑋， 康健，王秋月，等. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2000；29（1）：39,入睡前PaO2、SaO2均未達(dá)到呼吸衰竭水平，但是睡眠過程中COPD患者平均SaO2和最低SaO2均<90%。

10、,表3：COPD患者與對(duì)照組夜間睡眠過程中SaO2的比較。   平均SaO2 SaO2 T80% T90%對(duì)照組 94.9?1.4 85?4 0.14?0.11 0.3?0.1COPD組 88.3?7.5 75?14 14.65?18.01 26.8?25.9 COPD

11、患者夜間低氧血癥的機(jī)理主要有： 1、通氣不足；2、V/Q比例失調(diào)； 3、機(jī)體呼吸中樞對(duì)低氧血癥和高碳酸血癥反應(yīng)下降。 王瑋，康健，王秋月，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1998；21（6）：348,,,,表4 COPD組與對(duì)照組氧飽和度關(guān)系（x±s),,,,組別 例數(shù) 降低≥4%,,氧飽和度（%）,85~80 80~70

12、 70~60 60~50,,對(duì)照組 10 38.06±83.77 10.65 ±13.35 0.15 ±0.26 0 0COPD 25 130.16 ±94.68 77.03 

13、7;84.66 81.1 ± 95.66 23.45 ±36.43 6.63 ±18.16,,注：各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，P均＜0.05,顧玉海 張海明 楊曉梅等 臨床內(nèi)科雜志 2004.21（8）：555,高原地區(qū)老年慢性阻塞性肺疾病患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)及血氧飽和度變化的討論,慢支、肺氣腫合并肺心病的患者中24小時(shí)內(nèi)PaO2變化幅度>15mmHg的17例

14、中8例死亡，24小時(shí)內(nèi)PaO2變化幅度<15mmHg的28例中無1例死亡。提示24小時(shí)內(nèi)PaO2變化幅度大小與病情預(yù)后有關(guān)。 金維岳，汪秀娟，王家麟,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 , 1987；10（4）：206 COPD患者的夜間低氧血癥表現(xiàn)為夜間MSPO2和mSPO2明顯降低，氧減累積時(shí)間百分比（CTNOD%）增大，其原因主要是：1、睡眠時(shí)出現(xiàn)明顯肺泡低通氣，其機(jī)制包括睡眠時(shí)特別是REM期腦干呼吸驅(qū)動(dòng)下降和氣道阻塞。2

15、、V/Q比例失調(diào)。 王健，王鳴歧，吳亞梅. 中華內(nèi)科雜志, 1997；36（8）：522 。,重疊綜合征患者夜間低氧血癥較單純COPD患者更明顯。,表5：COPD與重疊綜合征患者夜間動(dòng)態(tài)SaO2 監(jiān)測(cè)結(jié)果。 清醒時(shí) 夜間最低 監(jiān)測(cè)中平均 氧減指數(shù) SaO2 ?85%/總監(jiān) SaO2

16、 SaO2 SaO2 ODI 測(cè)時(shí)間（%）單純 85.0?2.7 69?8 78?7 4.3?1.5 3.8?1.5COPDOverlap 82.6?2.7 55?5 71?23 37.0?15.6

17、 36.6?19.9P值 <0.05 <0.001 <0.05 <0.001 <0.001  張海明，顧玉梅，李英，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999；22（6）：338,,,,與正常人相比overlap患者睡眠中SaO2明顯下降尤其是REM期更明顯其機(jī)制是：,1、夜間肺泡通氣量不足

18、。2、合并OSAS3、PA-a O2增大，V/Q比例失調(diào)。4、臥位肺功能下降。5、高二氧化碳應(yīng)答反應(yīng)受抑制。張海明，顧玉梅，李英，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999；22（6）：338,討 論,一、PaO2和SaO2的晝夜節(jié)律,正常人的PaO2和SaO2也同樣具有一定的生理節(jié)律，主要表現(xiàn)為夜間睡眠特別是進(jìn)入REM期后PaO2和SaO2發(fā)生不同程度降低。推測(cè)其主要機(jī)制包括：1、呼吸中樞興奮性降低，呼吸驅(qū)動(dòng)水平下降。

19、2、由于氣道周圍肌肉松弛致使上氣道阻力增加。3、 保護(hù)性反射鈍化。4、肺泡通氣量下降，若此時(shí)肺內(nèi)灌注量變化不大,則V/Q比例下降，即產(chǎn)生分流樣效應(yīng)，從而使PaO2發(fā)生不同程度的降低。,二、疾病狀態(tài)下發(fā)生呼吸衰竭時(shí)的晝夜節(jié)律,近年來研究顯示某些慢性呼吸病諸如COPD、肺心病、OSAS以及overlap患者的PaO2和SaO2都會(huì)出現(xiàn)不同程度的晝夜節(jié)律，即患者在夜間睡眠時(shí)期尤其是進(jìn)入REM時(shí)期PaO2、SaO2會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低，或伴

20、有 PaCO2升高及pH值下降。如果上述患者睡前 PaO2水平較低，甚至處于臨界狀態(tài)(70-60mmHg)，夜間進(jìn)入REM期后PaO2很容易降低到60mmHg以下，PaO2少許下降對(duì)于SaO2的影響就要比入睡前PaO2相對(duì)正常者大得多，所以發(fā)生在REM期的呼衰的意義不容忽視。,三、問題提出的臨床意義,深入研究某些慢性呼吸病患者PaO2的晝夜節(jié)律不僅可以使我們對(duì)于這些患者PaO2和SaO2晝夜變化節(jié)律有進(jìn)一步深入的認(rèn)識(shí)，還可以更全面地

21、認(rèn)識(shí)上述疾病發(fā)展全過程。白天PaO2或SaO2處于臨界水平的患者的病程處于一種關(guān)鍵的轉(zhuǎn)折關(guān)頭。如能加強(qiáng)晝夜SaO2監(jiān)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)其夜間的呼吸衰竭，而如何處理其夜間的呼吸衰竭對(duì)于患者的預(yù)后十分重要。深入研究PaO2和SaO2晝夜節(jié)律還有助于我們更全面地理解診斷呼吸衰竭和開展長期家庭氧療。,四、建議,1、對(duì)于凡是可能出現(xiàn)PaO2和SaO2晝夜波動(dòng)尤其是白天PaO2和SaO2處于臨界狀態(tài)的呼吸病患者，應(yīng)加強(qiáng)SaO2或TC-PaO2晝夜監(jiān)

22、測(cè)，以期早期發(fā)現(xiàn)夜間發(fā)生的呼吸衰竭，以采取有效治療措施，減少夜間患者猝死。2、對(duì)現(xiàn)在采用的呼吸衰竭診斷指標(biāo)進(jìn)行必要的補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)夜間PaO2測(cè)定，特別是SaO2監(jiān)測(cè)。3、對(duì)長期家庭氧療指征進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，?yīng)強(qiáng)調(diào)夜間 PaO2<55mmHg 或SaO2< 88%伴有或不伴有高碳酸血癥或夜間PaO2在55-60mmHg之間或SaO2 為89%伴有肺動(dòng)脈高壓、外周水腫提示充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥者均應(yīng)實(shí)施長期家庭氧療。,