呼吸衰竭的診治

1、呼吸衰竭的診治廣東省中醫(yī)院韓云,一、定義,呼吸衰竭：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以至不能進行有效的氣體交換，導致缺氧或伴有二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合癥。,二、臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、頭痛、嗜睡、甚至昏迷為主癥。動脈血氣：靜息狀態(tài)下，無心內右向左分流疾病，于海平面呼吸空氣時，動脈血氧分壓（PaO2）低于8KPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.6

2、5KPa（50mmHg）。,三、病因,（一）急性呼吸衰竭短期內患者由于某種原因呼吸功能急劇損害失去代償，出現(xiàn)嚴重缺氧或伴有呼吸性酸中毒的臨床綜合征。,三、病因,意外事故：電擊、溺水、上吊及意外事件如塌方、麻醉意外等。神經中樞及其傳導系統(tǒng)的病變：腦炎、急性中毒重癥肌無力、多發(fā)性神經根炎等。胸廓病變：外傷、大量胸腔積液、氣胸等。,三、病因,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 。氣道阻塞：異物梗阻、支氣管哮喘等。 肺血管?。悍嗡ㄈ?。肺

3、實質浸潤性疾病：肺炎、肺免疫學反應。,三、病因,（二）慢性呼吸衰竭是指逐漸發(fā)生的，持續(xù)時間較長，機體有一定程度代償的呼吸功能衰竭。COPD是慢性呼吸衰竭最常見的病因。,三、病因,呼吸道病變：慢性支氣管炎、肺氣腫等。肺血管病變：先天性肺血管病變、肺血管炎等。胸廓病變：胸廓畸形、慢性胸腔積液等。,四、診斷要點,（一）急性呼吸衰竭的診斷 患者無肺部疾患史，新近有外傷、休克、膿毒血癥、肺炎、異物吸入、骨折、輸液過快等基礎病史；動脈血

4、PaO2＜8KPa (60mmHg)或伴有PaCO2 ＞6.66KPa(50mmHg)，即可診為急性呼吸衰竭。,四、診斷要點,（二）慢性呼吸衰竭的診斷有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其它導致呼吸功能障礙的病史。有缺氧和CO2潴留的臨床表現(xiàn)：紫紺，呼吸困難，心率加快；嚴重者有表情淡漠，反應遲鈍，或煩躁不安，嗜睡、昏迷等。,四、診斷要點,多有慢性肺部疾病的體征如桶狀胸，呼吸音的改變和肺部羅音的出現(xiàn)等。動脈血PaO2＜8kPa(60mmHg)或伴有

5、PaCO2＞6.66kPa(50mmHg)。,四、診斷要點,按照病理生理和血氣分析呼衰可分為二種類型：Ⅰ型呼衰:動脈血氣PaO2＜8kPa(60mmHg)，為單純缺氧無二氧化碳潴留，見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調；彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例，是氧療的適應癥。,四、診斷要點,Ⅱ型呼衰：缺氧伴二氧化碳潴留，即PaO2＜8kPa（60mmHg），同時PaCO2＞6.66kPa（50mmHg）。,四、診斷要點,按病變部位中

6、樞性呼衰：中樞神經系統(tǒng)疾患使呼吸中樞受抑制而導致呼衰。外周性呼衰：由于呼吸道，呼吸肌，胸廓等疾患所致者。,五、鑒別診斷,心源性呼吸困難；重癥自發(fā)性氣胸。,六、治療,（一）急性呼吸衰竭指患者原來呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素引起通氣或換氣功能障礙，多需現(xiàn)場復蘇搶救。,六、治療,現(xiàn)場搶救 呼吸停止后4～6分鐘是搶救成功的關鍵時間，要通暢氣道，進行間歇口對口呼吸，以新鮮空氣或高濃度氧沖淡肺泡氣進而用帶氣囊導管的口腔插管進行手控人工通氣。

7、,六、治療,高濃度給氧在呼吸心跳驟停，肺炎癥性實變，肺水腫和肺不張引起的通氣/血流比例失調和肺內動靜脈樣分流所致的缺氧，均必須及時使用高濃度或純氧搶救，但要注意吸氧濃度和持續(xù)時間，避免氧中毒。,六、治療,（二）慢性呼衰 建立通暢的氣道保持呼吸道通暢是治療低氧血癥和高碳酸血癥的前提。痰粘稠不易咳出，可用支氣管解痙劑，必要時給予糖皮質激素，或用纖維支氣管鏡將分泌物吸出，如上述處理效果甚微，則作經鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。,

8、六、治療,合理氧療低濃度氧療：FiO2＜30％，氧流量＜3L/min；中濃度氧療：30％≤FiO2≤50％；高濃度氧療：FiO2＞50％，氧流量≥6L/min。,六、治療,增加通氣量改善二氧化碳潴留 臨床上常采用呼吸興奮劑和機械通氣來改善通氣功能。目前常用的呼吸興奮劑尼可剎米能刺激呼吸中樞，增加通氣量，并有一定的蘇醒作用。,六、治療,糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂 。營養(yǎng)支持治療：高脂肪、高蛋白、低碳水化合物，胃腸營養(yǎng)

9、、靜脈營養(yǎng)相結合?？刂坪粑栏腥荆荷鐓^(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎規(guī)范治療。,六、治療,若經上述保守治療效果不顯者，可考慮呼吸機治療。,一．呼吸機的治療作用,改善通氣功能，維持呼吸道內氣體流動；改善換氣功能；減少呼吸功。,二．呼吸機的指征,由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳氣體交換障礙。肺內巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。在重大外科手術后（如心、胸或上腹部手術）為預防術后呼吸功能紊亂，

10、需進行預防性短暫呼吸機支持。,二．呼吸機的指征,在某些神經，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發(fā)呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。,三．呼吸機治療的相對禁忌證,大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭；重癥肺結核。,四．呼吸機應用指標,呼吸頻率>30次/分；肺活量55㎜Hg(急性呼衰時) 。,五．呼吸機的工作原理和分類,定壓型:以氣道壓

11、力做為切換參數。呼吸機產生氣流，進入呼吸道，使肺泡擴張，胸、肺被動擴大，呼吸道內壓力不斷升高，達到預定壓力值后，氣流終止，開始呼氣，此時氣道內壓力不斷下降，達到另一預定值，氣流再次發(fā)生。,五．呼吸機的工作原理和分類,定容型:以容量做為切換參數。呼吸機將預定的潮氣量通入呼吸道，它保證在預定的壓力范圍內受潮氣量，不受胸肺順應性及氣道阻力變化的影響。,五．呼吸機的工作原理和分類,定時型:以時間作為切換參數。預設吸氣及呼氣時間進行切換。潮氣

12、量則由吸氣流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸氣流速除由呼吸機工作決定外，還受氣流阻力影響。,六．呼吸機的調節(jié),每分鐘通氣量通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分 。,六．呼吸機的調節(jié),吸/呼比兼顧呼吸及循環(huán)兩方面影響。原則是達到吸氣時在肺內能均勻分布，又能充分排出，不增加心臟負荷，一般將吸氣時間定為1，肺氣腫時以1：2-2.5為宜，限制性疾病時則為1：1或1：1.5，心功

13、能不全時則為1：1.5，ARDS時則以1.5-2：1為宜。,六．呼吸機的調節(jié),通氣壓力由潮氣量、氣道阻力和胸肺順應性決定，一般為15-20cmH2O。 觸發(fā)靈敏度其決定所需吸氣強度 。,六．呼吸機的調節(jié),吸氣流量及形態(tài)吸氣流量反映每單位時間氣體容量的變化，吸氣時間起決于吸氣流量。通常成人的吸氣量定在40-60L/min但病人呼吸頻率（>25次/分時）則需加大。氧濃度： 30-50% 。,七．呼吸機工作模式,控制呼吸采用

14、時間切換方式， 呼吸機控制病人的潮氣量、頻率和吸/呼比。病人的自主呼吸努力不能觸發(fā)送氣。適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。,七．呼吸機工作模式,輔助呼吸呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產生的氣道內負壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機器的預定值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。,七．呼吸機工作模式,控制輔助同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產生足夠負壓則可產生吸氣觸發(fā)，反之，則由機器預定頻率送氣，當病

15、人呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼吸時，可采用此種方式。,七．呼吸機工作模式,間歇指令呼吸/同步間歇指令呼吸呼吸機按預定頻率，定時觸發(fā)或在一定時間范圍內由氣道內負壓觸發(fā)。在指令呼吸的同期，則病人在呼吸回路持續(xù)氣流中自主呼吸，此法可避免通氣過度，幫助病人撤機前呼吸鍛煉，且能改善通氣/流比，增加舒適感。,七．呼吸機工作模式,壓力支持呼吸即病人通過呼吸機在自發(fā)吸氣時從呼吸機設置的按需閥得到一個附加氣流，接受氣道內的正壓支持。,七．呼吸機工

16、作模式,呼氣末正壓呼吸指呼氣末氣道開口處的壓力維持高于大氣壓，它可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易餡閉，改善通氣，提高動脈血氧分壓，但由于增加氣道內壓，可是使正常肺泡過度充氣造成死腔增加，并易造成肺損傷，減少心排出量。因此，應正確了解其生理影響，合理應用，一般用于當吸入氧濃度達40-50%，而PaO2小于60mmHg，peep宜從小開始，5-25cmH2O，以病人舒適為宜。,七．呼吸機工作模式,持續(xù)氣道正壓呼吸整個自主呼吸周期中，

17、氣道開口處壓力均維持高于大氣壓，目前用于彌漫性肺疾病或OSAS。,八．機械呼吸與呼吸道的連接,面罩式鼻罩：疼痛。氣管內插管：經口氣管內插管，經口氣管內插管：2周內。氣管切開術：出血，皮下氣腫，氣管黏膜壞死，疤痕形成狹窄。,九．機械呼吸的并發(fā)癥,氣管插管、套管有關的并發(fā)癥：氣管導管阻塞，導管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫；機械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣不足,通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道；氧中毒；呼

18、吸道感染。,十．呼吸機的撤離,機械呼吸機撤離的時機和基本條件：①使用呼吸器的原發(fā)病因消失，如炎癥控制，窒息解除等。②全身狀態(tài)改善，血紅蛋白細胞壓積，血漿蛋白及電解質接近正常，靜脈及其他途徑營養(yǎng)狀況適當。,十．呼吸機的撤離,③循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，停用靜脈升壓藥或強心劑，在自主呼吸時，心率雖增加，但低于120次每分，無嚴重心率失常。④x線胸片顯示肺病情好轉，無明顯肺水腫，肺不張或氣胸，胸部積液等。⑤無明顯腹脹，不會導致影響吸氣肌群的效能。

19、,十．呼吸機的撤離,⑥氣道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽動作。⑦病人對口頭命令有反應，情緒穩(wěn)定，對撤機有思想準備。 ⑧呼吸中樞完整，在輔助模式下，有自主呼吸。⑨12小時內未使用過肌松劑及鎮(zhèn)靜劑。,十．呼吸機的撤離,撤機時呼吸機參數調整：（1）加快吸氣流量（>60升/分），減少呼吸做功。（2）減少觸發(fā)負壓，有-1— -2cmH2O。（3）降低吸氧濃度為40%，但應保持氧分壓>60mmHg，在撤機前則增加至0.

20、5。,十．呼吸機的撤離,（4）每分鐘通氣量應調氧分壓達到正常水平。（5）peep減少至2-5 cmH2O。（6）減少呼氣延遲。（7）每天減少呼氣量50，達到其預期自發(fā)呼吸狀態(tài)。,十．呼吸機的撤離,撤機技術（1）采用SIMV模式：未采用過此模式者，先確定SIMV頻率，達到維持其足夠的PaCO2水平。然后每次漸降2-4次/分，每24小時下調一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。,十．呼吸機的撤離,（2）采用壓力支持呼吸模式：（PSV