圍絕經(jīng)期綜合癥圍絕經(jīng)期-復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)

1、絕經(jīng)綜合征 (menopausal syndrome, MPS)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院朱 瑾,定義：,絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀。,幾個容易混淆的概念,圍絕經(jīng)期（perimenopause）40歲以后，從任何時候開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的臨床表現(xiàn)直到絕經(jīng)后一年絕經(jīng)前期（premenopause）絕經(jīng)前整個生殖期絕經(jīng)后期（postmenopause）絕經(jīng)后的時期，其終點無明確規(guī)定絕經(jīng)過渡期（me

2、nopause transition）即絕經(jīng)前的一段月經(jīng)紊亂時期，直到絕經(jīng)絕經(jīng)（menopause）40歲以上的婦女停經(jīng)一年以上，且FSH＞30IU/L,E2＜30pg/ml,分類(Types) 1、自然絕經(jīng)(natural menopause)： 卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致 卵泡對GnRH喪失反應(yīng) 2、人工絕經(jīng)(induced menopause) 雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療,女性一生

3、卵泡消耗過程,出生時有952,000個卵泡，51±1(SE）歲時 剩大約1000個卵泡（絕經(jīng)閾值數(shù)） 51±1(SE）歲是西方人絕經(jīng)年齡中位數(shù)（Gosden,1985） 一生中初40年，卵泡數(shù)量呈穩(wěn)定下降 37.5±1.2歲時 卵泡數(shù)25,000個（臨界值）

4、 此后至絕經(jīng)，卵泡耗損率升高2倍以上。,生殖內(nèi)分泌變化 (Endocrine Factors) 雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH敏感性降低, FSH水平升高絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動很大（E2 40－ 400Pg/ml）, FSH升高對卵泡過渡刺激可至E2過多分 泌。卵泡生長發(fā)育停止時E 2 ↓,絕經(jīng)后期：E2 10－20Pg/ml, E1 30－70Pg/ml

5、 芳香化酶 腎上腺皮質(zhì) 卵巢 → 雄烯二酮 －－→ 雌酮 → 雌二醇 脂肪（肝、腎、腦） E1/E2>1 E2下降 ---- 絕經(jīng)的信號,,2、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全孕酮水平下

6、降 絕經(jīng)后：喪失排卵功能時，無孕酮分泌,3、雄激素(Androgen) 絕經(jīng)后期主要來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮 ↓1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高 的LH對卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高,,4、促性腺激素GnH絕經(jīng)過渡期 FSH/LH＜1 FSH波動, LH正常 絕經(jīng)后期 FSH/LH>15、促性腺激素釋放激素GnRH,,6

7、、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素↓→ FSH↑抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的 指標(biāo)　　卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、 FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號,“圍絕經(jīng)期?應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”,Kim W. Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 3

8、3-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,,,,,44,46,50,48,52

9、,54,56,58,60,FSH, 雌二醇+雌酮不同年齡的變化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),圍絕經(jīng)期,雌二醇,絕經(jīng)后期,FSH,雌酮,絕經(jīng)前后激素水平的對比,Burger HG. Medicin 2006;34(1): 27-30,,,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期的可能癥狀,,臨床表現(xiàn) （clinical caracteristics) 月經(jīng)紊亂

10、 絕經(jīng)類型 1)漸進(jìn) 2)突然 3)絕經(jīng)過渡期功血血管舒縮癥狀(vasomotor symptoms) 潮熱、心悸、眩暈、耳鳴等 持續(xù)1－5年或更長 手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)精神神經(jīng)癥狀(psychosomatic manifestations) 煩燥、焦慮、抑郁；記憶力減退及注意力不集中泌尿生殖道萎縮癥狀(Urogenital

11、 Atrophy) 性生活困難、陰道及尿路感染、尿失禁,骨質(zhì)疏松癥 (Osteoporosis) 骨痛、駝背、骨折 絕經(jīng)后骨礦含量丟失3％－5％/年 持續(xù) 10－15年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化→骨質(zhì)疏松癥 →骨折,,,100%,,,,35,骨密度(%),男性女性,,,骨量峰值,男性和女性骨丟失的模式,,(年齡),絕經(jīng)的影響,,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,Normal,Osteoporosis,骨

12、丟失,,常見骨折部位圖示,,絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險,流行病學(xué)調(diào)查約 1/3的50 歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松;約 1/3的50歲以上的女性一生可遭受一次或更多次椎體骨折。如發(fā)生髖部骨折則有約30％的患者可能因并發(fā)癥如靜脈栓塞、感染等原因死亡;約30％的患者可能致殘。Ho et al. Maturitas 1999: 32; 171-8 Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5

13、）:773-5,,阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease) 絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān),心臟病是絕經(jīng)后婦女死亡的重要原因,Kramarow E et al. Health and Aging Chartbook. Health, United States 1999. National Center for Health Statistics,1999,心血管疾病的發(fā)生,Menopau

14、se and coronary heart disease: the Framingham study. Ann Intern Med 1978;89:157(R)61,心血管疾病(cardiovascular disease) 絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性 絕經(jīng)后婦女動脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強有關(guān) 雌激素對脂代謝良性

15、作用 抑制動脈粥樣斑塊的形成,診斷（diagnosis) 病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢,診斷（diagnosis) 卵巢功能評價試驗 1、FSH、E2測定 絕經(jīng)過渡期 FSH >10U/L，提示卵巢儲備功能下降閉經(jīng) FSH >40U/L E212U/L,提示卵巢儲備功能下降,治療（Management),一般治療積極樂觀心態(tài)，良好生活方

16、式睡眠障礙：安定、谷維素潮熱、情緒：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 骨松防治 運動、日曬、蛋白質(zhì)、 鈣 劑：輔助或基礎(chǔ)用藥 1000mg/d --1500mg/d >65歲 1500mg/d 維生素D 400 IU—500IU/日,性激素治療（hormone therapy , HT）1、適應(yīng)證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時間6、副作用

17、與風(fēng)險,性激素治療 適應(yīng)證(indication): 絕經(jīng)相關(guān)癥狀、 泌尿生殖萎縮、 低骨量與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,禁忌證(Contraindication)：絕對禁忌證(1) 已知或懷疑患有乳腺癌 、子宮內(nèi)膜癌(2) 已知或懷疑有性激素相關(guān)的惡性腫瘤(3) 原因不明的生殖道異常出血(4) 6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾

18、病 (5) 嚴(yán)重肝腎功能障礙(6) 腦膜瘤禁用孕激素,相對禁忌證 (1) 子宮肌瘤 (2) 子宮內(nèi)膜異位癥 (3) 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 (4) 血栓栓塞史或血栓形成傾向 (5) 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高 PRL血癥 (6) 乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史,藥物制劑(drug) 雌激素微?；?7β－雌二醇或戊酸雌

19、二醇 (estradiol valerate) 1-2mg/d孕馬雌酮（結(jié)合雌激素) (conjugated estrogen) 0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮貼 1-2次/w 尼爾雌醇（nylestriol）1-2mg/2w,,藥物制劑(drug) 孕激素 天然孕酮 微?；型?micronized progesterone) 10

20、0-300mg/d17－羥孕酮衍生物 醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d19－去甲基睪酮衍生物 如炔諾酮,,藥物制劑(drug) 組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR) 7－甲基異炔諾酮

21、替勃龍(tibolone) 1.5-2.5mg/d 3種代謝產(chǎn)物, 3種激素活性,用藥途徑(Route) 口服用藥 簡便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過效應(yīng)對脂代謝呈有利影響、可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子,,用藥途徑(Route) 胃腸道外途徑

22、 避免肝臟首過效應(yīng),對血脂影響較小經(jīng)皮途徑 貼膜 E2釋放量25µg－50 µg/日 涂膠 E2凝膠經(jīng)陰道給藥 倍美力軟膏 E2硅膠環(huán) E3軟膏 普羅雌醚,用藥方案(scheme)方案 單用雌激素 雌、孕激素周期序貫法 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法,HT方案選擇,單用雌激素（無子宮）,E,雌+孕

23、周期續(xù)貫（過渡期和絕經(jīng)早期）,E,P,雌+孕連續(xù)聯(lián)合（絕經(jīng)后期）,E,P,用藥時間與劑量,最小有效劑量,短期用藥卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀即開始應(yīng)用（窗口期）3-5年為宜,每年評估利弊與風(fēng)險逐步停藥,,副作用與風(fēng)險(adverse effects and risks) 子宮出血: 突破性出血多見， B超了解內(nèi)膜，必要時診刮 與E有關(guān)：乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著 減少劑量或停藥或改用雌三

24、醇 與P有關(guān)：抑郁、易怒、乳房痛、浮腫 改變劑型和劑量 與T有關(guān)：高血脂、動脈樣硬化、血栓、體重增加、多毛及痤瘡、肝功能影響子宮內(nèi)膜癌： 長期單用E 風(fēng)險↑ 6－12倍孕激素保護(hù)內(nèi)膜 乳腺癌：WHI研究 雌孕聯(lián)合組風(fēng)險↑26％ 年齡大，4年后趨勢明顯,內(nèi)容提要,定義：絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀生殖內(nèi)分泌變化特點 : FSH E2臨床特