圍絕經(jīng)期綜合征轉(zhuǎn)載

1、圍絕經(jīng)期綜合征,同濟(jì)醫(yī)院鐘 剛,衰老是一個(gè)自然的過(guò)程……,內(nèi) 容,圍絕經(jīng)期概述圍絕經(jīng)期病理生理和內(nèi)分泌的變化臨床表現(xiàn)圍絕經(jīng)期的分期和鑒別診斷圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療,,,,,,,,青春期,40歲,最后一次月經(jīng),絕經(jīng)1年,60-65歲,生命停止,絕經(jīng)前期,絕經(jīng)后期,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)過(guò)渡期,,,,,,,,,,,,,,,,,,圍絕經(jīng)期（peri-menopause）概念（WHO）,World Health Organizatio

2、n. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,圍絕經(jīng)期概念,,,,,圍絕經(jīng)期,12個(gè)月,,絕經(jīng)過(guò)渡期,,絕經(jīng)后期,FMP,圍絕經(jīng)期的流行病學(xué)研究,World Health Organization. Research on the me

3、nopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,世界范圍內(nèi)女性自然絕經(jīng)年齡為45～55歲絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾又袊?guó)是增加最顯著的地區(qū)之一,,,人口統(tǒng)計(jì)資料（2005）,12.88,,,,,,合計(jì),0.01,,,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.

4、09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,56

5、4095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,總數(shù),女,男,總數(shù),年齡,百分比,人口數(shù),,,,,,,,,,,,,,絕經(jīng)人口（2005年）,中國(guó)人口總數(shù) 1,300,000,00050歲以上所占比例:

6、12.88%絕經(jīng)人口約: 167,440,000,平均絕經(jīng)年齡 國(guó)外：48-51歲 北京：49.4±3.4歲,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsdu

7、ring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242,內(nèi) 容,圍絕經(jīng)期概述圍絕經(jīng)期病理生理和內(nèi)分泌的變化圍絕經(jīng)期的分期圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療,圍絕經(jīng)期的病理生理變化,卵巢的改變40歲：卵泡數(shù)量減少更快，直至無(wú)卵泡殘留殘留卵泡對(duì)FSH和LH反應(yīng)逐漸降低，直至完全喪失反應(yīng)內(nèi)分泌的變化,World He

8、alth Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,,婦女一生中卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量的變化,,孕周,出生,絕經(jīng),青春期,,,,數(shù)目（百萬(wàn)〕,卵原細(xì)胞,卵母細(xì)胞,卵原細(xì)胞的發(fā)生,生理和絕經(jīng)期卵巢,竇狀卵泡,原始卵泡,次

9、級(jí)卵泡,,,,,,,,,,,排卵前卵泡,排出的卵子,,初級(jí)卵泡,殘余卵巢組織,圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化,垂體激素FSH：波動(dòng)性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標(biāo)志孕激素：排卵減少或無(wú)排卵，最早缺乏雌激素：波動(dòng)性下降雄激素：總睪酮基本不變, 游離睪酮指數(shù)上升,絕經(jīng)前后激素水平的對(duì)比,Burger HG. Medicin 2006;34(1): 27-30,,,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,絕經(jīng)前

10、,絕經(jīng)后,自圍絕經(jīng)期開(kāi)始雌激素水平下降,雌激素,,雌激素,絕經(jīng)前后激素水平的對(duì)比,FSH 與癥狀的相關(guān)性比E2水平好FSH <15-20一般排除更年期癥狀 E2 <50 與骨質(zhì)丟失有關(guān),孕激素,由于排卵能力下降，很少或基本沒(méi)有黃體形成分泌孕激素的時(shí)間顯著減少無(wú)排卵性功血子宮內(nèi)膜病變,圍絕經(jīng)期的本質(zhì),卵巢儲(chǔ)備下降加速,生殖激素波動(dòng)性變化,絕經(jīng)癥狀逐漸出現(xiàn),生育能力下降,卵巢功能逐漸動(dòng)態(tài)衰退,月經(jīng)出血模式改

11、變,慢性疾病危險(xiǎn)性上升,,,,,,,,,,圍絕經(jīng)期分期（STRAW分期系統(tǒng)）,,,↑FSH,↑FSH,↑ FSH,正常 FSH,內(nèi)分泌,最后一次月經(jīng)期（FMP） 0,無(wú),閉經(jīng)12月,躍過(guò)≥2個(gè)周期和閉經(jīng)期（≥60天）,周期長(zhǎng)度改變（與正常周期相差>

12、7天）,規(guī)律,從可變到規(guī)律,月經(jīng)周期,直至死亡,b4年,a1年,可變,可變,持續(xù)時(shí)間,,圍絕經(jīng)期,,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,絕經(jīng)期,絕經(jīng)過(guò)渡期,生育期,名稱(chēng),＋2,＋1,－1,－2,－3,－4,－5,期別,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*可有突出的血管運(yùn)動(dòng)癥狀,Stages of Reproductive Aging Workshop. Menopause

13、2001.,圍絕經(jīng)期分期（初步共識(shí)）,,,↑FSH,↑FSH,↑ FSH,正常 FSH,內(nèi)分泌,最后一次月經(jīng)期（FMP） 0,無(wú),閉經(jīng)12月,躍過(guò)≥2個(gè)周期和閉經(jīng)期（≥60天）,≥2次周期長(zhǎng)度改變（與正常周期相差>7天）,規(guī)律,從可變到規(guī)律,月經(jīng)周期,直

14、至死亡,b4年,a1年,可變,可變,持續(xù)時(shí)間,,圍絕經(jīng)期,,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,絕經(jīng)期,絕經(jīng)過(guò)渡期,生育期,名稱(chēng),＋2,＋1,－1,－2,－3,－4,－5,期別,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*可有突出的血管運(yùn)動(dòng)癥狀,,,,,,圍絕經(jīng)期,月經(jīng)紊亂,,骨質(zhì)疏松,泌尿生殖道及皮膚萎縮,血脂改變、心血管疾病,FMP,40歲,血管舒縮癥狀,絕經(jīng)后一年,圍絕經(jīng)期臨床

15、表現(xiàn),圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn),異常子宮出血血管舒縮癥狀性功能降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁高雄血癥？其他,骨質(zhì)疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆,近期表現(xiàn),長(zhǎng)期后果,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. G

16、eneva: WHO technical report series 866;1996,診斷與鑒別診斷,診斷 -病史： -體格檢查：全身及婦科檢查 -輔助檢查： FSH、LH、E2-診斷 超聲：排除婦科疾病 分段診刮及子宮內(nèi)膜病理檢查-排除子宮內(nèi)膜病變 影像學(xué)：骨密度測(cè)定：排除骨質(zhì)疏松,鑒別診斷 -心血管疾病 -泌尿生殖器官器質(zhì)性病變 -精神疾病 -甲狀腺疾病,圍絕經(jīng)期綜合征癥狀復(fù)雜，對(duì)其主要癥狀應(yīng)予正確估

17、計(jì)，并能對(duì)器質(zhì)性病變及早予以鑒別診斷,二起二落,,,,,,,,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,,激素的應(yīng)用,ET,HRT,,,HERS,HERS II,MWS,,時(shí)間窗,,Salpeter S R et al.t J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,,時(shí)間窗,,,,,時(shí)間窗：何時(shí)一級(jí)預(yù)防？,,幾種常見(jiàn)雌激素制劑的比較,,,,,,,,,,,,性激素在婦產(chǎn)科臨床

18、的應(yīng)用--性激素應(yīng)用模式,單雌激素雌、孕激素復(fù)合 --序貫合用：模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10—14天。 --聯(lián)合并用：每日合并應(yīng)用雌、孕激素。單孕激素選擇性組織特異性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，即替勃龍，每日連續(xù)應(yīng)用。,孕激素補(bǔ)充療法,單純雌激素補(bǔ)充療法,雌孕激素周期序貫療法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素連續(xù)序貫療法,雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法,24天,,,,,,,,,,,,,,,MPA10mg/d ?

19、5d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA4-6mg/d ?10-14d,MPA4-6mg/d ?14d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA2-4mg/d,,,,,,,21天,性激素在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用--性激素應(yīng)用模式,,圍絕經(jīng)期治療方案選擇原則,,,,4,,雌孕激素合并治療,,治療方案選擇原則,,,,,,,1,單用孕激素,,圍絕經(jīng)期首選治療周期使用，用于調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題,,治療方案選擇原

20、則,,,,,,,,,2,單用雌激素,,戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 1~2 mg/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d連續(xù)應(yīng)用,適用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女,,治療方案選擇原則,,,,,3,雌孕激素周期治療,,,適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，且單用孕激素不能緩解，或單用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治療復(fù)方制劑克齡蒙芬嗎通雌孕激素周期治療,,,,4,口服避孕藥,,治療方案選擇原則,,適用于尚未絕

21、經(jīng)，有避孕要求，月經(jīng)不規(guī)律者,國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)（IMS）對(duì)絕經(jīng)后激素治療和中年女性健康預(yù)防策略的最新建議Climacteric 2011;14:302–20,指導(dǎo)原則,HRT應(yīng)該是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康的全部策略(包括關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙和限酒)中的一部分。在沒(méi)有明確應(yīng)用適應(yīng)癥時(shí)，如雌激素不足導(dǎo)致的明顯癥狀和身體反應(yīng)，不建議使用HRT。絕經(jīng)后HRT不是一個(gè)給予標(biāo)準(zhǔn)女性的單一的療法。 HRT必須根據(jù)臨床癥狀，預(yù)防疾病的需要，個(gè)

22、人及家族病史，相關(guān)試驗(yàn)室檢查，女性的偏好和期望做到個(gè)體化治療。,指導(dǎo)原則,45歲以前，尤其是40歲以前，自然發(fā)生的或醫(yī)源性導(dǎo)致絕經(jīng)的婦女，是心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥癥的高危人群，并易于發(fā)生情感問(wèn)題和癡呆。應(yīng)用HRT可能可以減輕這些風(fēng)險(xiǎn)，但是這方面的證據(jù)還是有限的。HRT可以減輕絕經(jīng)癥狀和保持骨密度，建議至少一直用到平均的絕經(jīng)年齡。,過(guò)早絕經(jīng),指導(dǎo)原則,沒(méi)有理由強(qiáng)制性限制HRT使用時(shí)限。是否繼續(xù)HRT治療取決于具有充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方的

23、審慎決定，并視患者特殊的目的或?qū)罄m(xù)的風(fēng)險(xiǎn)與收益的客觀評(píng)估而定。只要女性能夠獲得癥狀的改善，并且了解自身情況及治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，就可以選擇HRT。她們也可以有幾年時(shí)間中斷HRT，但絕經(jīng)癥狀可能會(huì)持續(xù)多年，她們應(yīng)該給予最低有效的治療劑量。,治療的時(shí)間,指導(dǎo)原則,HRT的用藥量應(yīng)該控制在最低有效量。與之前廣泛應(yīng)用劑量相比劑量更低的HRT治療，可以有效減輕絕大部分女性絕經(jīng)癥狀并且維持生存質(zhì)量。低劑量HRT在骨折，癌癥風(fēng)險(xiǎn)和心血管應(yīng)用方面

24、上的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)還是欠缺的。,劑量,指導(dǎo)原則,HRT的安全性很大程度上取決于年齡 。圍絕經(jīng)期女性使用HRT的風(fēng)險(xiǎn)收益情況是與年齡更大婦女使用HRT不同的。,年齡因素,年齡小于60歲的女性不應(yīng)過(guò)度關(guān)注HRT的安全性問(wèn)題。新的數(shù)據(jù)和對(duì)以往研究結(jié)果根據(jù)婦女年齡重新分析表明，對(duì)絕大多數(shù)女性，有明確指征情況下，在絕經(jīng)的前幾年便開(kāi)始HRT，則潛在益處比潛在風(fēng)險(xiǎn)要多。,安全性考慮,指導(dǎo)原則,總體來(lái)說(shuō)，在有子宮的所有婦女中，全身系統(tǒng)雌激素治療中應(yīng)該加入孕

25、激素，以防止子宮內(nèi)膜增生或是內(nèi)膜癌。 用于緩解泌尿生殖道萎縮的低劑量陰道雌激素治療，可被全身吸收，但雌激素還達(dá)不到刺激內(nèi)膜的水平，所以無(wú)需同時(shí)給予孕激素。,孕激素類(lèi)，使用原因,指導(dǎo)原則,WHI和其他研究強(qiáng)烈建議是HRT的孕激素成分而不是雌激素對(duì)乳腺癌的發(fā)生更重要。所以出于安全考慮而將孕激素的劑量降至最低的做法是審慎的，在不久的將來(lái)，孕激素也許會(huì)被SERMs替代，這種方法不會(huì)對(duì)乳腺產(chǎn)生副作用，但同時(shí)抑制內(nèi)膜的增生。,孕激素類(lèi)， 安全性考

26、慮,HRT與不良反應(yīng),不同國(guó)家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是適用所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關(guān)性程度還存在很大爭(zhēng)議。女性應(yīng)當(dāng)放心的是到與HRT有關(guān)的可能增加的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是很小的（少于每年0.1%， 或者說(shuō)是發(fā)生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) 。,乳腺癌,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS) (2007),關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)

27、很?。ㄐ∮?.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織顧問(wèn)委員會(huì),,HRT與不良反應(yīng),來(lái)自WHI的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內(nèi)不會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn) 。來(lái)自于WHI和護(hù)士健康研究的數(shù)據(jù)表明：分別給予長(zhǎng)期的單一雌激素治療7年或15年