國內(nèi)外尿流動(dòng)力學(xué)和尿失禁研究的部分進(jìn)展

1、國內(nèi)外尿流動(dòng)力學(xué)和尿失禁研究的部分進(jìn)展,中國康復(fù)研究中心附屬北京博愛醫(yī)院泌尿外科 廖利民2002-08 北京,一、關(guān)于尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定技術(shù),（一）ICS尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范正式發(fā)表國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）最近頒布了《尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范（Good Urodynamic Practice, GUP）》，該規(guī)范由ICS-GUP標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)具體起草制定，該委員會(huì)由W. Schaefer（德國）, P.H. Abrams（英國）, L.M.

2、Liao（中國）, A. Mattiasson（瑞典）F. Pesce（意大利）, A. Spangberg（瑞典）, A.M. Sterling（美國）, N. Zinner（美國）, P. Van Kerrebroeck（荷蘭）等組成，GUP為尿動(dòng)力學(xué)研究和臨床實(shí)踐提供了急需的、重要的國際標(biāo)準(zhǔn)，該規(guī)范將發(fā)表于ICS官方雜志《神經(jīng)泌尿?qū)W和尿動(dòng)力學(xué)》（Werner Schäfer, Paul Abrams, Limin L

3、iao, et al. Good urodynamic practices (GUP): Uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology & Urodynamics,  21:261-274, 2002.）。,GUP標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告只強(qiáng)調(diào)尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范的一些最基本方面：測(cè)定、質(zhì)量控制和文檔記錄；主要包括正確的尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定

4、、設(shè)備設(shè)置和校準(zhǔn)、信號(hào)測(cè)試和可靠性控制、信號(hào)模式的辨別以及贗像更正等內(nèi)容，數(shù)據(jù)分析問題僅在與數(shù)據(jù)質(zhì)量判斷相關(guān)時(shí)才進(jìn)行討論。規(guī)范的尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定由三個(gè)主要的部分構(gòu)成： 1. 仔細(xì)和正確選擇測(cè)定項(xiàng)目和參數(shù)； 2. 具有質(zhì)量控制和完整文檔的精確測(cè)定； 3. 結(jié)果的準(zhǔn)確分析和嚴(yán)謹(jǐn)報(bào)告。GUP正是從這些方面來進(jìn)行闡述。,詳細(xì)參閱：Neurourology & Urodynamics, &

5、#160;21:261-274, 2002.,（二）非侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查非侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查是未來尿動(dòng)力學(xué)發(fā)展的方向之一，以下介紹最近這方面的進(jìn)展：,1、Nishimoto等報(bào)道一種模擬排尿方式和結(jié)果積分的方法進(jìn)行非侵入性壓力-流率測(cè)定，他們通過尿道內(nèi)壓力丟失（計(jì)算所得）和尿流率來制定一個(gè)壓力-流率圖，并通過對(duì)尿道摩擦阻力（R）和功率（P）的分級(jí)來對(duì)壓力-流率結(jié)果進(jìn)行積分。R與P積分相加為總積分（TS），TS的正常值為0和1，大于1

6、為異常。,2、Mclntosh等報(bào)道一種陰莖袖套法測(cè)量膀胱腔內(nèi)壓的方法，他們通過膨脹的陰莖袖套壓迫尿道、進(jìn)而阻斷尿流、測(cè)量等容膀胱腔內(nèi)壓。結(jié)果證實(shí)袖套壓迫阻斷尿流前后的逼尿肌壓力具有很高的相關(guān)性；在與侵入性方法測(cè)得的膀胱腔內(nèi)壓與袖套內(nèi)壓或尿道壓的相關(guān)性分析中，得出一個(gè)高度的直線相關(guān)關(guān)系，說明膀胱腔內(nèi)壓和尿道腔內(nèi)壓之間有一個(gè)接近的關(guān)系，進(jìn)而證實(shí)測(cè)試期間尿道腔保持開放的假說。,3、Pel等報(bào)道一種改良的陰莖套型導(dǎo)管非侵入性測(cè)量膀胱壓力的方法

7、。既往陰莖套方法受膀胱容量的影響，需要反復(fù)測(cè)定；改良方法將陰莖套在壓力測(cè)定開始前預(yù)先充盈，使得研究者同時(shí)測(cè)定出膀胱容積的依賴性、以及括約肌收縮和逼尿肌抑制的發(fā)生。陰莖套內(nèi)的最大壓力和最大尿流率相結(jié)合，可以對(duì)膀胱出口梗阻進(jìn)行非侵入性分級(jí)。,一、關(guān)于尿失禁的治療,（一）骶神經(jīng)刺激和神經(jīng)調(diào)節(jié)治療排尿功能障礙近年來在歐美開展較多的骶神經(jīng)刺激（Sacral nerve stimulation, SNS）和神經(jīng)調(diào)節(jié)（Neuromodulation

8、）為排尿功能障礙患者的處理提供了一種新途徑，美國FDA已批準(zhǔn)應(yīng)用SNS治療急迫性尿失禁、尿急尿頻綜合癥和慢性尿潴留。國內(nèi)這方面的工作也有了良好的開端。SNS的可能機(jī)理為調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮和抑制系統(tǒng)之間的失衡。SNS的絕對(duì)適應(yīng)癥目前包括三類：（1）難治性的急迫性尿失禁；（2）難治性的尿頻尿急綜合癥；（3）非梗阻性的慢性尿潴留。也有臨床數(shù)據(jù)表明骶神經(jīng)刺激在多發(fā)性硬化 癥、骶柱裂等神經(jīng)源性疾患中有較好療效。,方法學(xué)包括試驗(yàn)性刺

9、激和永久性植入兩個(gè)階段:刺激器植入術(shù)在全麻下進(jìn)行，將InterStim裝置植入體內(nèi)，包括永久電極插入S3骶神經(jīng)孔，髂嵴下后方上臀部植入電刺激器、連接電極和刺激器。 在試驗(yàn)階段將一針經(jīng)皮穿入S3骶神經(jīng)孔，將一根測(cè)試電極插入骶神經(jīng)孔、并與外部刺激器相連接，記錄排尿日記5天，比較刺激前、后的排尿日記，如果主、客觀指標(biāo)明顯改善，可 以考慮永久性植入電刺激器。,多中心的SNS臨床研究表明：,在SNS術(shù)后6個(gè)月，77%隨機(jī)接受SNS植入

10、術(shù)的急迫性尿失禁患者已完全沒有重度漏尿的發(fā)生，與之相比未植入的對(duì)照組僅為8%；在這組患者中，臨床效果持續(xù)達(dá)18個(gè)月，此時(shí)植入組52%患者達(dá)到完全干燥、24%者尿失禁得到大于50%的改善。同樣，與未植入的對(duì)照組相比，在SNS術(shù)后6個(gè)月難治性尿頻尿急癥患者的平均每日排尿次數(shù)顯著下降，植入組顯著下降率為56%而對(duì)照組僅為4%；慢性尿潴留患者的殘余尿量也顯著降低， 植入組無殘余尿率為69%而對(duì)照組僅為9%。,由此可見，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是

11、一項(xiàng)令人興奮的、臨床可行并可獲得的微創(chuàng)傷治療方法，適應(yīng)癥是那些對(duì)常規(guī)治療無效的難治性排尿功能障礙者。,（二）DEFLUX注射治療輸尿管返流和壓力性尿失禁,用于治療壓力性尿失禁和輸尿管返流的填充劑不斷改進(jìn)，從Telfon、硅膠及動(dòng)物蛋白到近年使用的微球體。新近問世的Deflux就是一種獲美國FBA認(rèn)可的微球體體內(nèi)種植物，其為美國市場(chǎng)上腔內(nèi)方法治療輸尿管返流的第一種產(chǎn)品，它是一種最新純天然非動(dòng)物來源提取物，可生物降解、使用安全，避免了非生物

12、降解合成物（如Telfon、硅膠）及動(dòng)物蛋白（如牛膠原蛋白）的缺點(diǎn)。,Deflux注射不需要特殊的注射槍，使用時(shí)在膀胱鏡下采用普通注射器指壓下即可方便注射。Deflux主要以透明質(zhì)酸為載體，由右旋糖苷包裹中心微球體來支撐輸尿管。透明質(zhì)酸降解后中心微球體停留在原位3-4年或更長(zhǎng)時(shí)間，并可改善括約肌的功能。重要的是，中心微球體不破碎，其直徑為80-200μm，可有效阻止它們移動(dòng)到人體遠(yuǎn)端器官。Deflux組織反應(yīng)輕微，右旋糖苷中心體促進(jìn)

13、纖維增生和膠原蛋白的形成，幫助維持種植物的治療效果。此外，透明質(zhì)酸對(duì)傷口愈合的促進(jìn)作用也有助于人體對(duì)種植物的接受。,目前，用于治療兒童膀胱輸尿管返流的臨床病例已超過500例，12個(gè)月平均治愈率為67%，在3-5年的隨訪中，臨床治愈率超過80%。對(duì)于治療壓力型尿失禁，臨床證明85%的病人得到治愈或顯著改善。國內(nèi)本中心用于治療成人輸尿管返流（如脊髓損傷患者等）已有10多例經(jīng)驗(yàn)。,（三）TVT 治療壓力性尿失禁,中部尿道概念是TVT（T

14、ension-free Vaginal Tape）治療壓力性尿失禁的理論基礎(chǔ)，主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是：中部尿道的血管叢豐富恥骨尿道韌帶及泌尿生殖膈等支持結(jié)構(gòu)位于中部尿道恥骨尾骨肌群在中部尿道插入陰道壁,TVT治療女性壓力性尿失禁在國外已獲得較廣泛經(jīng)驗(yàn)，主要的臨床結(jié)果為：1、臨床療效：5年治愈率達(dá)85%、95%患者被治愈或顯著改善、5年失敗率小于5%、手術(shù)結(jié)果與年齡相關(guān)。2、并發(fā)癥：新出現(xiàn)的尿急癥低于6%、無長(zhǎng)期尿潴留發(fā)生、無吊帶排斥發(fā)

15、生、無晚期并發(fā)癥?？傊?，國內(nèi)外應(yīng)用TVT治療女性壓力性尿失禁的經(jīng)驗(yàn)表明：TVT術(shù)式的治愈率能夠與傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)相比、該術(shù)式在大多數(shù)病例中有效、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、易學(xué)、耗費(fèi)相對(duì)較少。,三、國內(nèi)關(guān)于膀胱過度活動(dòng)癥的研究,膀胱過度活動(dòng)癥是近年國際尿控學(xué)會(huì)（ICS）提出的一種新概念，泛指逼尿肌功能異常所致的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。為盡快普及OAB的診療技術(shù)，提高我國尿失禁的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)尿控學(xué)組于2002年1月12～13日

16、在珠海召開了有關(guān)《膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則》的研討會(huì)，制定了《膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則》.經(jīng)中華泌尿外科學(xué)會(huì) 同意，該文發(fā)表于今 年《中華泌尿外科雜 志》第5期。,該臨床指導(dǎo)原則的制定遵行國際尿失禁咨詢委員會(huì)所倡導(dǎo)的原則，目的是通過適當(dāng)?shù)脑\斷方法和診治步驟，為處理有關(guān)的臨床疾病提供基本和必要的信息，能反映有關(guān)該病診治的現(xiàn)有水平和發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)充分考慮了我國國情，適用于我國目前的臨床工作，可作為青年泌尿

17、外科醫(yī)師和全科醫(yī)師初步診治OAB的指導(dǎo)原則，并為有一定經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師在處理OAB時(shí)提供有益的診療建議。全文參見《中華 泌尿外科雜志》 2002年第5期， 311-313頁。,尿頻、尿急、急迫性尿失禁,選擇性檢查（病原菌、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動(dòng)力學(xué)）,特發(fā)性O(shè)AB,繼發(fā)性O(shè)AB,篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）,繼發(fā)于BOO,繼發(fā)于神經(jīng)病變,繼發(fā)于局部病變,伴有其它病變,伴壓力性尿

18、失禁,伴逼尿肌收縮受損,OAB診斷步驟,,,無病因,可疑或伴有其它病變,無陽性發(fā)現(xiàn),有陽性發(fā)現(xiàn),,,,,特發(fā)性O(shè)AB,首選治療膀胱訓(xùn)練托特羅定其它藥物,出現(xiàn)改變首選治療指征,二線治療辣椒素電調(diào)節(jié)手術(shù),,繼發(fā)于BOO,繼發(fā)于神經(jīng)病變,針對(duì)OBB治療刺激癥狀者抗OAB治療逼尿肌受損慎或禁用OAB治療,解除梗阻仍有OAB,治療原發(fā)病,不伴BOO,伴 BOO,,,,伴逼尿肌受損,伴逼壓力性尿失禁,以O(shè)AB為主,OAB解除后仍