國內外尿流動力學和尿失禁研究的部分進展

1、國內外尿流動力學和尿失禁研究的部分進展,中國康復研究中心附屬北京博愛醫(yī)院泌尿外科 廖利民2002-08 北京,一、關于尿動力學測定技術,（一）ICS尿動力學技術規(guī)范正式發(fā)表國際尿控協(xié)會（ICS）最近頒布了《尿動力學技術規(guī)范（Good Urodynamic Practice, GUP）》，該規(guī)范由ICS-GUP標準化委員會具體起草制定，該委員會由W. Schaefer（德國）, P.H. Abrams（英國）, L.M.

2、Liao（中國）, A. Mattiasson（瑞典）F. Pesce（意大利）, A. Spangberg（瑞典）, A.M. Sterling（美國）, N. Zinner（美國）, P. Van Kerrebroeck（荷蘭）等組成，GUP為尿動力學研究和臨床實踐提供了急需的、重要的國際標準，該規(guī)范將發(fā)表于ICS官方雜志《神經(jīng)泌尿學和尿動力學》（Werner Schäfer, Paul Abrams, Limin L

3、iao, et al. Good urodynamic practices (GUP): Uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology & Urodynamics,  21:261-274, 2002.）。,GUP標準化報告只強調尿動力學技術規(guī)范的一些最基本方面：測定、質量控制和文檔記錄；主要包括正確的尿動力學測定

4、、設備設置和校準、信號測試和可靠性控制、信號模式的辨別以及贗像更正等內容，數(shù)據(jù)分析問題僅在與數(shù)據(jù)質量判斷相關時才進行討論。規(guī)范的尿動力學測定由三個主要的部分構成： 1. 仔細和正確選擇測定項目和參數(shù)； 2. 具有質量控制和完整文檔的精確測定； 3. 結果的準確分析和嚴謹報告。GUP正是從這些方面來進行闡述。,詳細參閱：Neurourology & Urodynamics, &

5、#160;21:261-274, 2002.,（二）非侵入性尿動力學檢查非侵入性尿動力學檢查是未來尿動力學發(fā)展的方向之一，以下介紹最近這方面的進展：,1、Nishimoto等報道一種模擬排尿方式和結果積分的方法進行非侵入性壓力-流率測定，他們通過尿道內壓力丟失（計算所得）和尿流率來制定一個壓力-流率圖，并通過對尿道摩擦阻力（R）和功率（P）的分級來對壓力-流率結果進行積分。R與P積分相加為總積分（TS），TS的正常值為0和1，大于1

6、為異常。,2、Mclntosh等報道一種陰莖袖套法測量膀胱腔內壓的方法，他們通過膨脹的陰莖袖套壓迫尿道、進而阻斷尿流、測量等容膀胱腔內壓。結果證實袖套壓迫阻斷尿流前后的逼尿肌壓力具有很高的相關性；在與侵入性方法測得的膀胱腔內壓與袖套內壓或尿道壓的相關性分析中，得出一個高度的直線相關關系，說明膀胱腔內壓和尿道腔內壓之間有一個接近的關系，進而證實測試期間尿道腔保持開放的假說。,3、Pel等報道一種改良的陰莖套型導管非侵入性測量膀胱壓力的方法

7、。既往陰莖套方法受膀胱容量的影響，需要反復測定；改良方法將陰莖套在壓力測定開始前預先充盈，使得研究者同時測定出膀胱容積的依賴性、以及括約肌收縮和逼尿肌抑制的發(fā)生。陰莖套內的最大壓力和最大尿流率相結合，可以對膀胱出口梗阻進行非侵入性分級。,一、關于尿失禁的治療,（一）骶神經(jīng)刺激和神經(jīng)調節(jié)治療排尿功能障礙近年來在歐美開展較多的骶神經(jīng)刺激（Sacral nerve stimulation, SNS）和神經(jīng)調節(jié)（Neuromodulation

8、）為排尿功能障礙患者的處理提供了一種新途徑，美國FDA已批準應用SNS治療急迫性尿失禁、尿急尿頻綜合癥和慢性尿潴留。國內這方面的工作也有了良好的開端。SNS的可能機理為調節(jié)神經(jīng)興奮和抑制系統(tǒng)之間的失衡。SNS的絕對適應癥目前包括三類：（1）難治性的急迫性尿失禁；（2）難治性的尿頻尿急綜合癥；（3）非梗阻性的慢性尿潴留。也有臨床數(shù)據(jù)表明骶神經(jīng)刺激在多發(fā)性硬化 癥、骶柱裂等神經(jīng)源性疾患中有較好療效。,方法學包括試驗性刺

9、激和永久性植入兩個階段:刺激器植入術在全麻下進行，將InterStim裝置植入體內，包括永久電極插入S3骶神經(jīng)孔，髂嵴下后方上臀部植入電刺激器、連接電極和刺激器。 在試驗階段將一針經(jīng)皮穿入S3骶神經(jīng)孔，將一根測試電極插入骶神經(jīng)孔、并與外部刺激器相連接，記錄排尿日記5天，比較刺激前、后的排尿日記，如果主、客觀指標明顯改善，可 以考慮永久性植入電刺激器。,多中心的SNS臨床研究表明：,在SNS術后6個月，77%隨機接受SNS植入

10、術的急迫性尿失禁患者已完全沒有重度漏尿的發(fā)生，與之相比未植入的對照組僅為8%；在這組患者中，臨床效果持續(xù)達18個月，此時植入組52%患者達到完全干燥、24%者尿失禁得到大于50%的改善。同樣，與未植入的對照組相比，在SNS術后6個月難治性尿頻尿急癥患者的平均每日排尿次數(shù)顯著下降，植入組顯著下降率為56%而對照組僅為4%；慢性尿潴留患者的殘余尿量也顯著降低， 植入組無殘余尿率為69%而對照組僅為9%。,由此可見，骶神經(jīng)調節(jié)是

11、一項令人興奮的、臨床可行并可獲得的微創(chuàng)傷治療方法，適應癥是那些對常規(guī)治療無效的難治性排尿功能障礙者。,（二）DEFLUX注射治療輸尿管返流和壓力性尿失禁,用于治療壓力性尿失禁和輸尿管返流的填充劑不斷改進，從Telfon、硅膠及動物蛋白到近年使用的微球體。新近問世的Deflux就是一種獲美國FBA認可的微球體體內種植物，其為美國市場上腔內方法治療輸尿管返流的第一種產(chǎn)品，它是一種最新純天然非動物來源提取物，可生物降解、使用安全，避免了非生物

12、降解合成物（如Telfon、硅膠）及動物蛋白（如牛膠原蛋白）的缺點。,Deflux注射不需要特殊的注射槍，使用時在膀胱鏡下采用普通注射器指壓下即可方便注射。Deflux主要以透明質酸為載體，由右旋糖苷包裹中心微球體來支撐輸尿管。透明質酸降解后中心微球體停留在原位3-4年或更長時間，并可改善括約肌的功能。重要的是，中心微球體不破碎，其直徑為80-200μm，可有效阻止它們移動到人體遠端器官。Deflux組織反應輕微，右旋糖苷中心體促進

13、纖維增生和膠原蛋白的形成，幫助維持種植物的治療效果。此外，透明質酸對傷口愈合的促進作用也有助于人體對種植物的接受。,目前，用于治療兒童膀胱輸尿管返流的臨床病例已超過500例，12個月平均治愈率為67%，在3-5年的隨訪中，臨床治愈率超過80%。對于治療壓力型尿失禁，臨床證明85%的病人得到治愈或顯著改善。國內本中心用于治療成人輸尿管返流（如脊髓損傷患者等）已有10多例經(jīng)驗。,（三）TVT 治療壓力性尿失禁,中部尿道概念是TVT（T

14、ension-free Vaginal Tape）治療壓力性尿失禁的理論基礎，主要結構基礎是：中部尿道的血管叢豐富恥骨尿道韌帶及泌尿生殖膈等支持結構位于中部尿道恥骨尾骨肌群在中部尿道插入陰道壁,TVT治療女性壓力性尿失禁在國外已獲得較廣泛經(jīng)驗，主要的臨床結果為：1、臨床療效：5年治愈率達85%、95%患者被治愈或顯著改善、5年失敗率小于5%、手術結果與年齡相關。2、并發(fā)癥：新出現(xiàn)的尿急癥低于6%、無長期尿潴留發(fā)生、無吊帶排斥發(fā)

15、生、無晚期并發(fā)癥?？傊?，國內外應用TVT治療女性壓力性尿失禁的經(jīng)驗表明：TVT術式的治愈率能夠與傳統(tǒng)的經(jīng)典手術相比、該術式在大多數(shù)病例中有效、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、易學、耗費相對較少。,三、國內關于膀胱過度活動癥的研究,膀胱過度活動癥是近年國際尿控學會（ICS）提出的一種新概念，泛指逼尿肌功能異常所致的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。為盡快普及OAB的診療技術，提高我國尿失禁的診治水平，中華醫(yī)學會泌尿外科分會尿控學組于2002年1月12～13日

16、在珠海召開了有關《膀胱過度活動癥臨床指導原則》的研討會，制定了《膀胱過度活動癥臨床指導原則》.經(jīng)中華泌尿外科學會 同意，該文發(fā)表于今 年《中華泌尿外科雜 志》第5期。,該臨床指導原則的制定遵行國際尿失禁咨詢委員會所倡導的原則，目的是通過適當?shù)脑\斷方法和診治步驟，為處理有關的臨床疾病提供基本和必要的信息，能反映有關該病診治的現(xiàn)有水平和發(fā)展趨勢，同時充分考慮了我國國情，適用于我國目前的臨床工作，可作為青年泌尿

17、外科醫(yī)師和全科醫(yī)師初步診治OAB的指導原則，并為有一定經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師在處理OAB時提供有益的診療建議。全文參見《中華 泌尿外科雜志》 2002年第5期， 311-313頁。,尿頻、尿急、急迫性尿失禁,選擇性檢查（病原菌、細胞學、影像學、內腔鏡、尿動力學）,特發(fā)性OAB,繼發(fā)性OAB,篩選性檢查（病史、體檢、實驗室、泌尿外科特殊檢查）,繼發(fā)于BOO,繼發(fā)于神經(jīng)病變,繼發(fā)于局部病變,伴有其它病變,伴壓力性尿

18、失禁,伴逼尿肌收縮受損,OAB診斷步驟,,,無病因,可疑或伴有其它病變,無陽性發(fā)現(xiàn),有陽性發(fā)現(xiàn),,,,,特發(fā)性OAB,首選治療膀胱訓練托特羅定其它藥物,出現(xiàn)改變首選治療指征,二線治療辣椒素電調節(jié)手術,,繼發(fā)于BOO,繼發(fā)于神經(jīng)病變,針對OBB治療刺激癥狀者抗OAB治療逼尿肌受損慎或禁用OAB治療,解除梗阻仍有OAB,治療原發(fā)病,不伴BOO,伴 BOO,,,,伴逼尿肌受損,伴逼壓力性尿失禁,以OAB為主,OAB解除后仍