常見(jiàn)頭痛的診斷和治療

1、神經(jīng)系統(tǒng)急癥的診斷和治療,楊 小 華天門(mén)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,頭痛的概念,頭痛一般指頭顱上半部（眉弓、耳廓上部、枕外粗隆連線以上）的疼痛。,,頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)（2004年版） 國(guó)際頭痛分類委員會(huì),一、原發(fā)性頭痛1、偏頭痛；2、緊張型頭痛；3、叢集性頭痛；4、其他原發(fā)性頭痛。二、繼發(fā)性頭痛1、頭和（或）頸部外傷所致的頭痛；2、頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛；3、非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛；4、某些物

2、質(zhì)或某種物質(zhì)戒斷所致的頭痛；5、感染所致的頭痛；6、代謝疾病所致的頭痛；7、頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛；8、精神疾患所致的頭痛；9、腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的頭痛；10、其他類頭痛。,一、急性頭痛,蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜炎 急性青光眼,蛛網(wǎng)膜下腔出血,指腦表面或腦底部的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血常常是病人一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)

3、,突然發(fā)生的異常劇烈的全頭痛，常伴有惡心、嘔吐、可出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失。 明顯的腦膜刺激征：指頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。腰穿腦脊液呈均勻血性。頭部CT可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有出血灶。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療,絕對(duì)臥床休息4-6周脫水降顱壓應(yīng)用止血?jiǎng)?周應(yīng)用鈣離子拮抗劑3周腦脊液置換或蛛網(wǎng)膜下腔置管引流外科手術(shù)或介入治療,腦膜炎,各種類型的腦膜炎是引起頭痛的常見(jiàn)病因。常見(jiàn)的腦膜炎有結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎 。,

4、結(jié)核性腦膜炎診斷要點(diǎn),密切的結(jié)核接觸史可有肺部、泌尿生殖器和腸道的結(jié)核病灶起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差有顱高壓的表現(xiàn)，即頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生意識(shí)障礙腦膜刺激征陽(yáng)性可有顱神經(jīng)麻痹征象，如面神經(jīng)、外展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹腦脊液改變 主要表現(xiàn)為三高二低。即腦脊液壓力高，蛋白高（一般為1-2g/L），白細(xì)胞數(shù)高（一般為50-500×106/L）分類以淋巴細(xì)胞為主。糖含量降低，氯化物含量

5、降低。另外腦脊液薄膜試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，沉渣涂片抗酸染色可找到抗酸桿菌（約20%）。頭部CT和MRI：可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，結(jié)核瘤和腦積水等。,結(jié)核性腦膜炎治療,抗癆治療：早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程。3HRZS/9HR、3HRZE/9HR脫水治療激素治療鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎簡(jiǎn)稱化腦，指由化膿性細(xì)菌引起的急性腦脊髓膜感染性疾病，常見(jiàn)的致病菌有：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌、葡萄球菌等。,化膿性腦膜炎的診

6、斷要點(diǎn),急性感染中毒癥狀，表現(xiàn)為畏寒、高熱。顱內(nèi)高壓癥：劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、抽搐、嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦膜刺激征陽(yáng)性。如為流腦，皮膚可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。CSF改變 亦呈三高二低，但與結(jié)腦不同（1）壓力升高更明顯 可達(dá)300mmH2O。（2）蛋白升高更明顯 外觀呈渾濁狀或膿樣（3）白細(xì)胞升高更顯著 白細(xì)胞數(shù)常在500-1000×106/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主（4）糖含量極度降低。（5）氯化物降

7、低腦脊液沉渣涂片革蘭氏染色可找到致病菌，培養(yǎng)亦可找到致病菌。,化膿性腦膜炎的治療,抗感染：流腦和肺炎球菌腦膜炎選用青霉素、第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶），金葡菌腦膜炎選用萬(wàn)古霉素。分次給藥。療程不少于兩周。脫水治療,病毒性腦膜炎,病毒性腦膜炎簡(jiǎn)稱病腦，是由病毒感染導(dǎo)致的一種無(wú)菌性腦膜炎，夏天多數(shù)病例為柯薩奇病毒和?？撇《?，冬春季以流行性腮腺炎病毒為主。,病毒性腦膜炎 的診斷要點(diǎn),全身感染中毒癥狀 有發(fā)熱（38-40℃

8、），全身不適、厭食 、肌痛。有顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、神志一般清楚。腦膜刺激征陽(yáng)性。CSF改變：①腦脊液壓力增高，外觀清亮。②蛋白正?；蜉p度升高，一般＜1.0g/L。③白細(xì)胞數(shù)輕至中度升高，一般為20~100×106/L分類以淋巴細(xì)胞為主。④糖和氯化物正常。,病毒性腦膜炎 的治療,抗病毒：阿昔洛韋脫水治療,急性青光眼的診斷要點(diǎn),急性起病的劇烈的頭痛，常位于患側(cè)的額、顳部和眼眶部，伴眼球脹痛、惡心、嘔吐。 視力

9、急劇下降。眼壓突然升高，眼球緊硬如石。瞳孔呈垂直橢圓形散大。 角膜呈霧狀或毛玻璃狀水腫。眼球結(jié)膜可見(jiàn)充血水腫。,急性青光眼的治療,縮瞳劑：毛果蕓香堿、噻瑪酰安滴眼液脫水劑 眼科手術(shù),慢 性 頭 痛,,,偏頭痛 是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛，為臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛。偏頭痛可分為有先兆的偏頭痛、無(wú)先兆的偏頭痛和特殊類型偏頭痛。,有先兆的偏頭痛,以往稱典型偏頭痛，約占偏頭痛比例的10%。,有先兆偏頭痛的診斷要點(diǎn),頭痛發(fā)作前有

10、先兆癥狀。視覺(jué)先兆最常見(jiàn)，可出現(xiàn)眼前閃光、暗點(diǎn)和視野缺損；其次為軀體感覺(jué)先兆，如一側(cè)肢體和/或面部麻木、感覺(jué)異常。先兆持續(xù)時(shí)間通常為10—20分鐘,有先兆的偏頭痛的診斷要點(diǎn),頭痛的特點(diǎn)為一側(cè)性，也可為雙側(cè)或交替性。頭痛的部位多位于額顳部，也可以為眶上、眶后，偶爾出現(xiàn)在頂部或枕部。頭痛的性質(zhì)多為搏動(dòng)性。頭痛持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)或1-2天。一般經(jīng)過(guò)一夜安睡，次日病人就完全恢復(fù)正常。,有先兆的偏頭痛的診斷要點(diǎn),常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。反復(fù)

11、發(fā)作，間歇期無(wú)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。頭部CT或MRI無(wú)異常。,無(wú)先兆 偏 頭 痛,是最常見(jiàn)的偏頭痛類型，又稱普通型偏頭痛，約占偏頭痛比例的80%,有先兆的偏頭痛與無(wú)先兆的偏頭痛不同之處,缺乏典型的先兆；頭痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可以持續(xù)4－72小時(shí)。,偏頭痛的治療,（1）尋找誘因，積極干預(yù)，避免各種誘發(fā)因素的刺激。（2）藥物治療：分發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。,偏頭痛的治療,發(fā)作期治療：為了取得最佳療效，通常應(yīng)在癥狀起始時(shí)