乳腺常見疾病的診斷和治療探討

1、乳腺常見疾病的診斷和治療 探 討 合肥市婦幼保健院乳腺外科 楊清峰,近年乳腺各種疾病就 診人數(shù)較多，尤其乳腺癌發(fā)病人數(shù)上升較快，已上升為女性惡性腫瘤的首位，圍繞乳腺癌檢查，診斷，手術(shù)，化療，放療以及綜合治療許多醫(yī)院進(jìn)行了廣泛深入的探討，許多醫(yī)院開設(shè)了乳腺外科。,在專科中尤其在我們婦產(chǎn)科醫(yī)院首先要解決的是乳腺增生癥的治療。乳腺炎癥，乳頭凹陷，男性乳腺肥大，乳腺結(jié)核，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，乳腺纖維瘤和巨大纖維瘤，

2、乳房未發(fā)育癥。大導(dǎo)管乳頭狀瘤也較多，在增生中乳痛癥是常見的，一般認(rèn)為是雌激素水平相對增高所至。,乳腺常見疾病通常是指除乳腺癌以外的乳腺疾病。通常有乳腺增生癥，乳腺炎癥，乳頭凹陷，男性乳腺肥大，乳腺結(jié)核，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，乳腺纖維瘤和巨大纖維瘤，大導(dǎo)管乳頭狀瘤。乳腺增生癥一般認(rèn)為是由于雌激素水平相對過高，引起腺體的導(dǎo)管增生和復(fù)舊不全。,治療在前幾年感覺效果不錯，一般采用中成藥和舒肝理氣，活血化淤的中藥，一般在中藥里加消腫，散結(jié)，止痛成分。近

3、年治療效果不理想，反復(fù)復(fù)發(fā)，可能與飲食，環(huán)境，包括藥物的質(zhì)量有關(guān)系。,乳頭凹陷 　　分先天性和后天性，　　先天性是由于韌帶發(fā)育過短引起，一則影響哺乳，二則影響美觀，所以要求我們能既解決糾正凹陷，又保持功能。,治 療 一 乳頭凹陷隆起器 二 乳頭凹陷矯正術(shù),多乳頭 多乳腺畸形 在腋前區(qū)至腹股溝連線上出現(xiàn)一個或多個小乳腺。最常見于雙側(cè)腋前區(qū)，常稱為副乳腺。診斷 1; 癥狀

4、 多無自覺癥狀，伴有增生時可伴乳腺脹痛 2 ;體征 在正常乳腺附近可見局部對稱的隆起，有的表面可見小乳頭，其內(nèi)可摸及乳腺組織甚至增生結(jié)節(jié)，可伴觸痛。,檢查： 必要時可做B超治療 ; 無癥狀可不必處理，有不　　　　適或陽性體征或影響美觀需外科手術(shù)切除。有皮下抽脂法，腋下小切口皮下腺體切除。,,,早熟性乳腺肥大 分為病理性和生理性，病理性是指有明確的引起激素分泌紊亂病因，常見的為卵巢顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞囊腫，

5、畸胎瘤，腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，垂體腫瘤，甲狀腺，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。生理性的是指除乳房發(fā)育年齡有提前外，找不到其他異常。,診 斷 臨床表現(xiàn) 癥狀 ； 女童單側(cè)或雙側(cè)乳頭乳暈隆 起，或后方有腫塊，可伴觸痛。體征 在乳頭乳暈后方觸及乳腺組織。,檢 查 1; 尿雌激素，促性腺激素定量， 尿 17-皮質(zhì)酮排出量等。 2; B超；腎上腺，子宮附件及甲狀腺等

6、。 3; 顱骨攝片或CT片等。 治療 生理性；觀察，一般無須治療。病理性；針對原發(fā)病采取相應(yīng)治療。,,,男性乳腺肥大 可見于任何年齡。主要原因有生理性（青春期和老年性）藥物性，肝病及營養(yǎng)不良，，其他如甲狀腺機(jī)能異常，睪丸疾病，慢性肺疾患，腫瘤等。診斷； 臨床癥狀；（1）見一側(cè)或雙側(cè)乳腺發(fā)育，可伴脹痛。（2）體征；在乳頭乳暈后方觸及乳腺組織。針對可能的病因，進(jìn)行相應(yīng)檢查。注意要和男性乳腺癌鑒別.治療

7、; （1）輕度及生理性肥大，一般無需治療。（2）針對不同病因治療，（3）可試用TAM。,,急性乳腺炎和乳房膿腫 臨床表現(xiàn) ; （1）多見于哺乳期婦女。（2）體征；局部皮膚紅 ，皮溫升高，觸及邊界不清硬結(jié)，壓痛劇烈。病程較長達(dá)3～4天者局部可出現(xiàn)液化壞死而形成膿腫。淺部膿腫可觸及波動感，深部膿腫則波動感不明顯，但表面皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。注意與炎性乳腺癌和晚期乳腺癌鑒別。,檢 查 （1）血常規(guī)示白細(xì)胞明顯增加，中性粒細(xì)

8、胞成分明顯升高。 （2）近紅外線掃描見病灶處大片深灰影，邊界不清。B超下見病變區(qū)域腺體回聲光點(diǎn)增強(qiáng)，形成膿腫時內(nèi)部可見邊界不光滑的不均質(zhì)無回聲區(qū)。,治 療膿腫形成前的治療 （1）感染不重不必停止哺乳，應(yīng)盡可能排空積存乳汁，如用吸乳器吸吮等。 （2）局部熱敷和按摩。 （3）適當(dāng)應(yīng)用抗生素靜滴或口服治療。 （4）中藥治療,膿腫形成后的治療 及時行膿腫切開引流術(shù)。于波動感最明顯處做放射

9、狀切口，近乳暈和乳房邊緣的也可做弧型切口，乳房后間隙深部膿腫的可做乳房下緣弧型切口。以手指分離各膿腔間隔，做到引流通常，必要時另做切口行對口引流。以生理鹽水、雙氧水、0。5%碘伏等沖洗后膿腔，放置碘仿紗條或凡士林紗條或橡膠管引流。術(shù)后每日仍須沖洗膿腔并更換引流紗條，橡膠管可不必更換。膿液應(yīng)常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。針刺。,感染嚴(yán)重或引流后考慮終止哺乳 （1）炒麥芽60g煎服； （2）口服乙烯雌酚1-2mg，每日三次，

10、共服2-3日； （3）口服溴隱停2.5mg,每日一次，共3-5日。,,,,,,,乳腺結(jié)核 多為繼發(fā)性，原發(fā)灶常位于肺、縱隔、腋窩、頸部等部位的淋巴結(jié)內(nèi)。 診 斷 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：乳房內(nèi)腫塊，局部皮膚可出現(xiàn)發(fā)紅、潰破等，一般沒有結(jié)核病全身反應(yīng)。 （2）體征：腫塊質(zhì)硬韌，表面光滑，邊界欠清，可伴皮膚粘連、乳頭內(nèi)陷、膿性乳頭溢液等。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大較常見。

11、此時和乳腺癌難以區(qū)別。,檢 查 近紅外線、B超、X線檢查等多無特異性。 治 療 （1）手術(shù)切除病變。 （2）抗結(jié)核藥物治療。,乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥 非哺乳期乳腺炎主要是指乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，后期又稱漿細(xì)胞性乳腺炎，是一種病程較長、病變復(fù)雜而多樣化的緩慢炎癥過程，可發(fā)生在各年齡段，多發(fā)生在非哺乳期已婚育婦女，平均年齡為40歲左右。,,診

12、 斷 臨床表現(xiàn) 癥狀：最初表現(xiàn)常為乳頭溢液，黃色或血性。急性期類似急性乳腺炎，但抗生素治療無效，可形成膿腫，繼而可見形成乳腺竇道或輸乳管瘺。亞急性和慢性期主要表現(xiàn)為局部腫塊或硬結(jié)，有的似膿腫，常位于乳暈下。,體 征 急性期見病變區(qū)紅、腫、痛，常位于乳暈部，見乳頭內(nèi)陷。慢性 期常在乳暈下觸及邊界不清的腫塊，質(zhì)地中等，與表面皮膚粘連，可有輕度觸痛，乳頭可見漿液性或血性溢液。此時與乳腺癌的表現(xiàn)

13、極為相似。,檢 查 （1）乳管造影可清楚地顯示擴(kuò)張的乳管和囊腫及病變范圍。 （2）乳管內(nèi)視鏡檢查具有鑒別導(dǎo)管內(nèi)癌的意義。鏡下見乳管明顯擴(kuò)張，管壁與管腔內(nèi)見大量白色絮狀炎性滲出物附著，有出血者可見夾雜有血性分泌物，但管壁見不到明顯的隆起性病變，管腔亦無變形。,（3）高頻B超檢查可顯示膿腫的無回聲區(qū)。 （4）針吸細(xì)胞學(xué)檢查，多數(shù)可找到壞死物及多量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞殘核，對本病的診斷及鑒別乳腺癌

14、有意義。,治 療 手術(shù)是唯一有效的治療方法。,膿腫型的治療 急性感染合并局部膿腫者應(yīng)及時切開引流，徹底搔刮膿腔壁。術(shù)后隨訪觀察，如形成乳腺竇道、腫塊不消失，于3-6月后行病灶完全切除。,腫塊型的治療 1，乳管切除術(shù) 適合于乳暈下腫塊及乳頭溢液伴有乳暈下大乳管普遍擴(kuò)張者。 2，乳腺區(qū)段切除術(shù) 適合于乳暈外腫塊且較局限者或乳腺竇道較局限者。,3，乳房切除術(shù) 適合于

15、彌漫性病變，反復(fù)切開引流致疤痕性乳腺伴有感染或乳腺竇道、乳管切除后再發(fā)生膿腫以及伴有其它良性病變并影響工作、生活或有惡變傾向者。,乳腺增生癥 是一類病變形態(tài)復(fù)雜多樣的疾病，歷來名稱繁多，如纖維囊性疾病、乳腺囊性病、囊性增生病、囊性乳腺病等，此期的早期為小葉增生癥，晚期為硬化性腺??；晚期以囊腫為主要表現(xiàn)，稱為乳腺囊腫病。,診 斷臨床表現(xiàn) （1）癥狀：多見于中青年婦女，尤其是育齡期婦女。多數(shù)患者

16、無明顯癥狀，少數(shù)患者初期有周期性疼痛。部分患者可出現(xiàn)漿液性或血性乳頭溢液，也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)乳房出現(xiàn)單個或多個腫塊或塊物感。,體 征： 多在乳房外上象限觸及乳腺組織的增厚及塊物感或結(jié)節(jié)感，質(zhì)韌，與周圍腺體的邊界不清，相對固定，無痛或伴輕度壓痛，但有時也可形成邊界較清楚的腫塊。本病在體征上易和乳腺癌混淆，須注意鑒別。,檢 查 （1）近紅外線乳腺掃描：可見片狀淺灰影或云霧樣影，血管增多、增粗呈網(wǎng)狀、樹

17、枝狀改變，但多為對稱性分布。,B超： 見局部腺體增厚，不均勻的低回聲區(qū)，以及無回聲的囊腫。,乳腺X線檢查： 在致密型乳腺中往往見不到具體腫塊影，在非致密型乳腺可見棉花團(tuán)或毛玻璃狀、邊緣模糊不清楚的稍高密度影，或條索狀組織穿越其間，多無泥沙樣鈣化，但有時也可見散在分布的微小鈣化。伴囊腫時，可見球形，邊界光滑密度增高影。乳腺X線片上，腫塊需與乳腺癌鑒別。,乳管內(nèi)視鏡檢查： 乳頭溢液患者見

18、乳管呈囊狀擴(kuò)張，管壁光滑，無明顯隆起性病變，但可出現(xiàn)末梢乳管出血現(xiàn)象。,治 療 （1）一般不需要特殊治療，但要定期隨診，多清淡飲食和保持心情舒暢。乳腺脹痛重時可服用中成藥如乳康片0。6g，3次/日或乳增寧3片，3/日，月經(jīng)前服用15-20天為一個療程，1-2個療程；也可服用三苯氧胺（老藥新用）10mg，2次/日，方法同前。,外科手術(shù)適應(yīng)癥 病變局限一側(cè)的一個象限，特別是外上象限，惡變可能性較大

19、者，可行病變象限的區(qū)段切除；輔助檢查不能排除惡性或定位穿刺活檢有導(dǎo)管不典型增生，依病變范圍選擇區(qū)段切除術(shù)或全乳切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)做冰凍切片，防止誤診；若冰凍切片診斷為乳腺癌則按乳腺癌治療原則處理。,乳腺纖維腺瘤和巨纖維腺 診斷 臨床表現(xiàn)（1）癥狀：多發(fā)于20-39歲之間。多為一側(cè)乳房出現(xiàn)單個腫塊，也有少數(shù)為多發(fā)性。腫塊無疼痛等不適感，多為偶然發(fā)現(xiàn)，大部分生長緩慢。巨纖維腺瘤患者腫塊可在數(shù)月內(nèi)迅速增大，或有數(shù)年腫塊生長緩慢史，再突然

20、增大。,體 征 在乳房內(nèi)觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，質(zhì)實有彈性，活動，相當(dāng)一部分有滑脫感，巨纖維腺瘤腫塊直徑一般在7cm以上,表面平滑,但多呈明顯的分葉狀,質(zhì)地較軟,表面皮膚?？梢婌o脈擴(kuò)張,但與皮膚、胸壁及周圍腺體組織無粘連,有一定的活動度。注意有少數(shù)早期乳腺癌的臨床表現(xiàn)與纖維腺瘤相似。,檢 查1；近紅外線乳腺掃描 小的纖維腺瘤一般沒有灰影，看不到異常征象。較大腫塊（大

21、于3cm）可顯示邊界較清、均質(zhì)的淺灰影(Ｉ-ＩＩ 級 ),但無血管異常.巨纖維腺瘤腫塊可顯示邊界清楚的深灰影,周圍血管增粗，但走行無異常。,2；乳腺B超 多見乳腺內(nèi)圓形、橢圓形占位變，邊界清楚、平滑、有包膜，內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲，可見側(cè)壁聲影，后方回聲，其內(nèi)夾雜條索狀高回聲反射，呈分葉狀改變。少部分患者腫塊內(nèi)可見強(qiáng)回聲點(diǎn)狀鈣化斑。,3；X線檢查 腺體內(nèi)見圓形或橢圓形、邊緣清楚平滑、均質(zhì)的高

22、密度腫塊影，巨纖維腺瘤腫塊實質(zhì)呈分葉狀改變。少部分患者腫塊內(nèi)可見較粗大的鈣化斑。,治 療 手術(shù)是唯一有效的治療手段。手術(shù)應(yīng)將整個腫塊連同周圍少許腺體一并切除，以免再發(fā)生。對短期內(nèi)生長迅速的腫塊應(yīng)術(shù)中做冰凍切片，并作好做根治術(shù)的準(zhǔn)備，以免貽誤治療。乳腺下緣弧形切口，腋中線小切口。,乳管內(nèi)乳頭狀瘤 診斷 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：多見于20-50歲的婦女，絕大多數(shù)表現(xiàn)為從一側(cè)乳頭單孔有漿液性或漿液血性液體溢出，很

23、少一部分患者也可為多孔。另有極少一部分病人在乳暈附近捫及腫塊，伴有或不伴有乳頭溢液。,（2）體征 大多數(shù)病人除在乳頭單孔或多孔發(fā)現(xiàn)漿液性或血性或漿液血性溢液外，沒有明顯的陽性體征。少部分患者可在乳暈附近捫及腫塊，一般直徑較?。?cm以下），有時按壓腫塊見有相應(yīng)乳管溢液，同時腫塊可縮小。,檢 查纖維乳管內(nèi)視鏡檢查 。是確診的主要方法。鏡下見管腔擴(kuò)張，有球形、半球形或長條狀新生物突出與管腔，黃色、白色多見，表

24、面有光澤，平滑或呈顆粒狀，有時可見到蒂與管壁相連，周圍管壁光滑。瘤體多位于1、2級乳管，單發(fā)，少數(shù)為多發(fā),近紅外線掃描 多無異常征象。若有較大可觸及的腫塊，因乳管內(nèi)積液可顯示灰影。,B 超 多不能探及病灶。少數(shù)腫塊較大者可于擴(kuò)張乳管的無回聲暗區(qū)內(nèi)見邊界欠光滑的中等結(jié)節(jié)，一側(cè)與管壁相連。但與乳頭狀導(dǎo)管癌難以鑒別。,X線和導(dǎo)管造影 有時可見導(dǎo)管中斷，斷段呈杯口狀，邊緣平滑，或可見導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損，邊緣平滑。,治

25、 療 手術(shù)是唯一有效的治療手段。術(shù)前可通過乳管內(nèi)視鏡或?qū)Ч茉煊皩⒉≡疃ㄎ?，術(shù)中從溢液乳管注入美藍(lán)，依定位取弧形或放射狀切口，據(jù)美藍(lán)示蹤將一級乳管病灶切除術(shù)，病變范圍廣者可行全乳切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)行冰冷切片，若為乳腺癌則按乳腺癌治療原則處理。,乳房未發(fā)育癥和發(fā)育不良癥 病因主要由于遺傳因素乳房始基在出生前或出生后的退化，或乳房的乳腺組織對雌激素的作用呈顯遺傳性的不感受治療；雌二醇局部注射