外科病人的體液失調(diào)調(diào)精品

1、第三章 外科病人的體液 和酸堿平衡失調(diào),廣東醫(yī)學(xué)院附屬胃腸外科徐飛鵬,第一節(jié) 概述,體液容量滲透壓電解質(zhì)含量,體液的含量分布和組成,1，主要成分： 水、電解質(zhì)2，含 量：男性>女性 兒童>成年>老年 瘦人>肥胖人

2、 體液總量：男，60%； 女，50-55%； 新生兒，80%,,男性 女性 新生兒,,,,,,,,,,,體液分布：細(xì)胞內(nèi)外1，細(xì)胞內(nèi)液（男：40%，女：35%）2，細(xì)胞外液（

3、20%） 血漿5%， 組織間液15%（功能性細(xì)胞外液13-14%， 無(wú)功能性細(xì)胞外液1-2%）,,電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：Na+ 主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子： K+, Mg++ 主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì)滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等

4、 290--310mmol/L,體液平衡的調(diào)節(jié),主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng) 1，下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 2，腎素--醛固酮 恢復(fù)和維持血容量,,調(diào)節(jié)過(guò)程機(jī)體缺水--滲透壓增加 ： 口渴---飲水 抗利尿激素增加 --少尿缺水--血容量減少： 腎灌注壓降低------

5、 腎小球?yàn)V過(guò)濾降低--腎素--醛固酮:保鈉水 交感神經(jīng)興奮 排氫鉀,,酸堿平衡的維持,正常范圍：pH=7.40 ±0.05酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎 肺：呼吸調(diào)節(jié) HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-

6、 即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分--- PaCO2 ---H2CO3,,腎：調(diào)節(jié)固定酸和過(guò)多的堿 調(diào)節(jié)機(jī)理 1, H+-Na+交換 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 與H+結(jié)合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+,水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的作用,外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科的治療效果,第二節(jié) 體液代謝

7、的失調(diào),體液代謝的失調(diào)的種類(lèi)1，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過(guò)多）2，濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3，成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低.高鉀，酸.堿中毒),一、水和鈉的代謝紊亂,等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水過(guò)多,（一） 等滲性缺水,等滲性缺水：又稱(chēng)急性或混合性缺水病因：1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2，體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織

8、內(nèi)（腹腔感 染或大面積燒傷等）體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過(guò)程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收,,等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。缺水5%體重，為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可

9、有代堿。,,診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮,,等滲性缺水的治療1，去除病因2，補(bǔ)充血容量： 補(bǔ)什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1、86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2; 1、25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2） 補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量3000ml左右，快速。 另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml和氯化納4.5g,（二）低滲性缺水,低滲性缺水 又稱(chēng)慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1，胃腸道消化

10、液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2，大創(chuàng)面慢性滲液3，腎排水鈉過(guò)多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4，等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多,,體液變化的特點(diǎn)：1，水和鈉同時(shí)缺失2，缺水少于缺鈉3，血清鈉低于正常范圍4，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),,低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程： 抗利尿激素分泌減少---尿量增加 組織間液入血---血容量增加 血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉,氯,水 --尿量少，尿氯化鈉降低。 血容量減

11、少--垂體抗利尿素增加--尿少。 血容量明顯下降----休克,,臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉: Na+<135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無(wú)力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉: Na+<130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無(wú)鈉，氯。 重度缺鈉：Na+<120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.

12、25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克,,低滲性缺水的診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿鈉,氯降低，尿比重降低 血清鈉降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高,,低滲性缺水的治療 去除病因 補(bǔ)液： 補(bǔ)什

13、么？含鹽溶液或高滲鹽水 補(bǔ)多少？ 輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計(jì)補(bǔ) 缺鈉量×體重/2+4、5 怎么補(bǔ)？先快后慢，分次補(bǔ)足 重度缺鈉：休克者先補(bǔ)足血容量，改善 微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液補(bǔ)鈉量mmol=血鈉正常值–血鈉測(cè)得值×體重×0、6（女0、5）,（三）高滲性缺水,高滲性缺水 又稱(chēng)原發(fā)性缺水主要原因：1，水的攝入

14、不足，如食道癌 2，水分喪失過(guò)多，出汗燒傷等體液變化特點(diǎn)： 1，水鈉同時(shí)喪失,缺水多余缺鈉 2，血清鈉升高 3，細(xì)胞外液滲透壓升高,,機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程：1，下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水2，細(xì)胞外高滲--抗利尿激素--少尿3，血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收4，

15、細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移,,高滲性缺水的臨床表現(xiàn) 主要為口渴輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁重度缺水：>6%體重，精神過(guò)度興奮（狂躁，譫妄，幻覺(jué)等）昏迷,,高滲性缺水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1，尿鈉升高 2，尿比重升高 3

16、，RBC，HB，Ht升高 4，血清鈉升高 ＞150 mmol/L,,高滲性缺水的治療去除病因補(bǔ)液1，補(bǔ)液種類(lèi)：低滲液（0、45%氯化鈉）2，補(bǔ)液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失 1%補(bǔ)400-500ml *：按血清鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量ml=血清鈉測(cè)得值–血清鈉正常值×

17、 體重×4 （分兩天補(bǔ)給）注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀,水中毒,水中毒 又稱(chēng)水過(guò)多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過(guò)多，輸液過(guò)多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無(wú)力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。,二、鉀的異常,血鉀濃度： 3.5--5.5mmol/L低鉀血癥： 血清鉀低

18、于3.5mmol/L高鉀血癥： 血清鉀高于5.5mmol/L,(一）低鉀血癥,低鉀血癥的常見(jiàn)原因：1，長(zhǎng)期進(jìn)食不足2，應(yīng)用利尿劑 3，補(bǔ)液未補(bǔ)鉀靜脈營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)鉀4，嘔吐，腸瘺等丟鉀5，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,,低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1，肌無(wú)力---軟癱等2，消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3，心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)4，堿中毒 反常性酸尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性,,

19、診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電治療：去除病因，補(bǔ)充KCl判斷補(bǔ)鉀量：40ml/h）,（二）高鉀血癥,高鉀血癥的常見(jiàn)原因1，入量多（口服、靜點(diǎn)等）2，腎排差（腎衰、保鉀利尿等）3，細(xì)胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等）臨床表現(xiàn)： 一般無(wú)特異癥狀，也可四肢無(wú)力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。 主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊--停搏 心電：T波高尖,QT，PR延長(zhǎng)，QRS變寬,,診斷：高鉀病因而癥狀不符,化驗(yàn),心電 治療：去除病因，改善

20、腎功，停止補(bǔ)鉀，降低血鉀：1，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt. 10%CaCl2100ml ,11.2 乳酸鈉50ml, 25%400ml, insulin 30u ivgtt 2，陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 15g,po,q6h. 3，透析：口服,血液 4, 抗

21、心律失常：用鈣劑,三、鎂的異常,鎂過(guò)多：>1.10mmol/L鎂缺乏：<0.70mmol/L原因：進(jìn)少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過(guò)度興奮等診治：注意病史，注意補(bǔ)鎂 0.25-1mmol/L，長(zhǎng)期補(bǔ)鎂 0.25-1.00mmol/L,1-3wk,四、鈣異常,低鈣血癥 血鈣<2.0mmol/L（2.25-2.75)原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等

22、表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) Chvostek’s征， Trousseau’s征診斷：病史，體征，化驗(yàn)治療：治療原發(fā)病 補(bǔ)鈣：口服，靜脈等途徑,,高鈣血癥 血鈣>3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過(guò)高時(shí)有生命危險(xiǎn)。治療：手術(shù)， 對(duì)癥：補(bǔ)液、乙二胺四乙酸等,五、磷

23、的異常,低血磷：＜0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥尽⒋罅?輸糖和胰島素、磷攝入不足、補(bǔ) 充不當(dāng) 表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。 頭暈，厭食，肌無(wú)力 重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸 及無(wú)力而死亡 治療：注

24、意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù)。,,高磷血癥 ＞ 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化療時(shí)細(xì)胞內(nèi)磷外逸 表現(xiàn)：臨床上少見(jiàn)，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病，補(bǔ)鈣，腎衰者透析,第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào),反映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度), HCO3- (代謝因素), PaCO2 (呼吸） 種類(lèi)：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況

25、 部分代償、代償、代償過(guò)度,一、代謝性酸中毒,代謝性酸中毒： HCO3-原發(fā)性減少陰離子空隙--未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3- CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。 2，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機(jī)酸生成過(guò)多。腎功不全排H+障礙 3，腎功不

26、全排氫少,,機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程1， HCO3- 減少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中樞興奮--呼吸深快-- H2CO3減少--代償性代謝性酸中毒。2，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+-- H+減少--NaHCO3重吸收增加--代償性代謝性酸中毒。,,代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時(shí)為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等,,

27、代謝性酸中毒的診斷： 三要素治療：去除病因糾酸： HCO3- > 16-18mmol/L無(wú)需給堿性液 HCO3- <10 mmol/L立即補(bǔ)堿性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值–測(cè)得值×體重×0.4 (2-4小時(shí)補(bǔ)一半）5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol,二、代謝性堿中毒,代謝性堿中毒 H+丟失過(guò)多或 HCO3-原發(fā)性增多病因：1，酸性

28、胃液?jiǎn)适н^(guò)多 2，堿性物質(zhì)攝入過(guò)多 3，缺鉀 4，排鈉利尿劑,,機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程肺：呼吸調(diào)節(jié)--淺慢-- CO2潴留--酸增加腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低-- NH3+H+=NH4+生成少-- H+排除少代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等,,治療：治療原發(fā)病輕度代堿補(bǔ)液補(bǔ)鉀即可重度代堿（ HCO3-＞45-50 mmol/

29、L）補(bǔ)鹽酸 1000 ml鹽或糖加1mol的HCI150 ml緩慢滴入， 每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì),三、呼吸性酸中毒,概念 呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過(guò)深，鎮(zhèn)靜藥過(guò)量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎1，排固定酸2，碳酸酐酶等,,臨床表現(xiàn)：如上述病因，另外呼吸困難，紫紺，二氧化碳分壓升高等治療改善通氣：呼吸

30、機(jī)，氣管插管或切開(kāi)等,四、呼吸性堿中毒,概念 呼吸性堿中毒是由于肺通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過(guò)多，使二氧化碳分壓降低碳酸血癥。病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過(guò)度緊張、輕度肺水腫、肺栓子等等。機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢， 腎排堿增多,,臨床表現(xiàn)：一般無(wú)癥狀，可手足麻木、抽搐等化驗(yàn)：PH升高，二氧化碳分壓及碳酸氫濃度降低診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，治療：去