外科病人的營(yíng)養(yǎng)

1、,第 八 章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理,第一篇總 論,第一節(jié)概 述,人體三大營(yíng)養(yǎng)素代謝,糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝,饑餓時(shí)的機(jī)體代謝變化,胰島素↓ 肌肉氨基酸動(dòng)員饑餓─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑┆ 促生長(zhǎng)激素↑ 糖異生 ↑ ─→糖生成↑┆

2、 兒茶酚胺↑ │┆ └→ 機(jī)體蛋白分解↑┆ 減弱┆

3、 減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓注：外源性葡萄糖供給可緩解蛋白質(zhì)的分解,,,,,,創(chuàng)傷、感染 ┆

4、 高血糖 ┆ 腎上腺皮質(zhì)激素↑ ↑ ↓ 胰島素↓ 糖生成↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 → 胰高血

5、糖素↑ → 糖原分解↑ ┆ 促生長(zhǎng)激素↑ 糖異生 ↑ → 機(jī)體蛋白分解↑ ┆ 兒茶酚胺↑ 脂肪分解↑ ┆ ↓

6、 ┆ 高代謝 ↓ ┆

7、 尿氮排出↑ ↓ 機(jī)體消耗能量（BEE） ↑ 注：外源性葡萄糖供給不能緩解蛋白質(zhì)的分解,創(chuàng)傷感染時(shí)的機(jī)體代謝變化,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)不良的分類,消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：能量缺乏型,熱量攝入不足引起。低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白攝入

8、不足或丟失過(guò)多，而熱量攝入正?；蜉^多引起?；旌闲蜖I(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定方法,病史人體測(cè)量指標(biāo)體重體質(zhì)指數(shù)肱三頭肌皮褶厚度臂肌圍（或上臂中部周徑）電生理阻抗實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐/身高指數(shù)或肌酐/體重指數(shù)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白氮平衡整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力,營(yíng)養(yǎng)支持的指征,近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白＜3

9、0g/L；連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。,人體的能量需求計(jì)算,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性=66.5 + 5×H + 13.8×W － 6.8×A女性=655 + 1.9×H + 9.6×W － 4.7×A注：H：身高（cm） W：體重（kg） A：年齡（歲）BEE：(kcal)實(shí)際能量消耗（AEE）AEE =

10、 BEE×AF×IF×TF注：AF：活動(dòng)因素。完全臥床時(shí)為1.1,臥床加活動(dòng)為1.2,正?；顒?dòng)時(shí)為1.3。IF：手術(shù)、創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF：發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，每升高1℃增加0.1。靜息能量消耗:利用儀器直接或間接測(cè)得。簡(jiǎn)易估算：基本需要量為30-35kcal/kg.d,營(yíng)養(yǎng)支持的種類,分兩類：胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

11、具體營(yíng)養(yǎng)支持方法全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）EN+PN,第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過(guò)程符合生理。2.肝可發(fā)揮解毒作用。3.食物的直接刺激有利于預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4.食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。,優(yōu)點(diǎn),EN的適應(yīng)證,有營(yíng)養(yǎng)支持指征，有胃腸功能者：胃腸功能基本正常吞

12、咽和咀嚼困難者意識(shí)障礙昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人。慢性消耗性疾病胃腸道功能不良如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。,EN的禁忌證,腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染腹瀉休克,,經(jīng) 口 途 徑插 管 途 徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）,EN 的 途 徑,分 次 給 予連續(xù)輸注,EN的投給方式,,完全膳食要

13、素膳：以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚體為氮源。不完全膳食營(yíng)養(yǎng)組件：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)組件。復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素食品。特殊膳食肝衰、腎衰、先天性苯丙酮尿癥等膳食種類。,EN營(yíng)養(yǎng)劑種類,機(jī)械性并發(fā)癥堵管或脫管粘膜損傷：鼻咽部和食管粘膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸→穿孔和瘺感染性并發(fā)癥誤吸→吸入性肺炎腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及營(yíng)養(yǎng)液流入而引起。消化道并發(fā)癥腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便

14、秘等。代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖等。體液紊亂,EN的并發(fā)癥,吸收利用過(guò)程符合生理（可以發(fā)揮肝臟合成和解毒作用）。預(yù)防腸粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜細(xì)胞利用的營(yíng)養(yǎng)素可直接被利用。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。價(jià)格低廉。,EN 的 特 點(diǎn),預(yù)防誤吸選擇合適的體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量：喂養(yǎng)前（或連續(xù)滴注時(shí)每4h）檢查胃內(nèi)殘留量，當(dāng)大于100~150ml時(shí)，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)給予胃動(dòng)力藥。病情觀察與監(jiān)測(cè)保護(hù)粘膜、皮膚減

15、少胃腸道不適控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓控制輸注量和速度調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度避免營(yíng)養(yǎng)液污染伴同藥物的應(yīng)用保持喂養(yǎng)管在位、通暢并發(fā)癥的處理。,EN病人的護(hù)理要點(diǎn),腸外營(yíng)養(yǎng),適 應(yīng) 證,有營(yíng)養(yǎng)支持指征，不能從胃腸道進(jìn)食或胃腸道功能不能充分利用時(shí)。因疾病或治療限制，不能經(jīng)胃腸道攝食者嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染→胃腸功能抑制、消耗↑消化道需休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎等。特殊病情：如急性出血壞死性胰腺炎等。注：嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、

16、出凝血功能紊亂或休克時(shí)，暫時(shí)不宜進(jìn)行PN。,中心靜脈置管（置管時(shí)間大于2周）鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈經(jīng)周圍靜脈插管至中心靜脈周圍靜脈置管（置管時(shí)間小于2周）,P N 途 徑,,,PN營(yíng)養(yǎng)液的成分,葡萄糖脂肪氨基酸維生素,電解質(zhì)微量元素水,每日所需熱量的計(jì)算,一種方法是根據(jù)較經(jīng)典的Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又稱基礎(chǔ)代謝率（basa

17、l metabolic rate，BMR），所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳（kJ）。 男：BEE=664+5H+13.8W-6.8A　 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A式中H為身高（cm），W為體重（kg），A為年齡（歲）,按HB公式計(jì)算所得BEE是指人體處于安靜狀態(tài)，不受活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時(shí)的能量代謝率，與臨床不同狀態(tài)下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長(zhǎng)期禁食狀態(tài)下能量消

18、耗將減少10%~15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動(dòng)等因素時(shí)，能量消耗將增加，稱之為實(shí)際能量消耗（actual energy expenditure，AEE）。,實(shí)際能量消耗的計(jì)算：AEE=BMR×AF×IF×TF AF（activity factor）為活動(dòng)因素：完全臥床時(shí)為1.1，臥床+活動(dòng)為1.2，正?；顒?dòng)為1.3。IF（injury factor）為手術(shù)創(chuàng)傷、感染因素：根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和感染程度不同，系

19、數(shù)各異，如中等手術(shù)為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF（thermal factor）為發(fā)熱因素：在以正常體溫系數(shù)為1.0的基礎(chǔ)上，體溫每升高1 ℃，系數(shù)增加0.1。,每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值： 25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動(dòng)： 30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動(dòng)： 35～45kcal/kg（146～

20、188kJ/kg）,碳水化合物,碳水化合物 是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量?？晒╈o脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以300～400g為宜，占總熱量的50%±葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì)糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)

21、，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為8～10 g糖加1 unit胰島素。 外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過(guò)10%，若超過(guò)15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清會(huì)引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時(shí)濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800 mOsm/L）。,脂肪,其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，提供必需脂肪酸占總熱量3

22、0-50% 。臨床輸注安全，一般用量為每天1～2 g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62 kj/g (9 kcal/g)；②溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無(wú)損傷，可供周圍靜脈輸注； ③促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。,氨基酸,氮源（合成蛋白質(zhì)）1～1.5g/Kg療效與其組成成分的多少不一

23、定成正比。臨床應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和具體病情來(lái)選擇合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對(duì)氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。。,維生素,維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝 。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。,成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑,微量元素,一般微量元素在各種輸液中僅以痕

24、跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。 雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。,微量元素,鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21 mg

25、錳，總量12~20 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg,安 達(dá) 美成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿）,氯化鉻(CrCl3· 6H2O) 53.3μg氯化銅(CuCl2· 2H2O) 3.4mg氯化鐵(FeCl3· 6H2O) 5.4mg 氯化錳(MnCl2·4H2O)

26、 0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO4·2H2O) 48.5μg亞硒酸鈉(Na2SeO3 ·5H2O) 105μg氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg碘化鉀(KI) 166μg氟化鈉(NaF) 2.1mg,電解質(zhì),電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜脈基本用量為鈉1.0～1.4mmol/kg、鉀0.7～0.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.1

27、1mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。,水,水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水3～4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量的40%時(shí)就不能維持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。,六 配制程序,TNA的配制要求在層流凈化工作臺(tái)上按無(wú)菌操作原則，按規(guī)定的混合順序進(jìn)行①將電解質(zhì)、水溶性

28、維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②將磷制劑加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。③脂溶性維生素加入脂肪乳劑。④將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同時(shí)加入3L營(yíng)養(yǎng)袋中;⑤最后注入脂肪乳劑并且不斷翻動(dòng)3L袋，使其充分混勻。⑥充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開(kāi)，把連接輸液袋的管口封閉。,,,PN的輸注方法,全營(yíng)養(yǎng)混合液,單瓶輸注,※腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過(guò)5—7

29、天的病人都是PN的適應(yīng)癥,同時(shí)提供多種營(yíng)養(yǎng)素，使生理效應(yīng)增加。全封閉輸注，減少營(yíng)養(yǎng)液污染。操作簡(jiǎn)便。使高濃度→低濃度，減少并發(fā)癥和副作用?？倽B透壓較低，可以經(jīng)周圍靜脈輸注。,全合一營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn),（一）、周圍靜脈 ?簡(jiǎn)便 ?安全 ?靜脈炎 ?反復(fù)穿刺 ?流量小,,八 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,（二）經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）?淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 —— 成功率高，并發(fā)癥少?管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用

30、輸液泵?靜脈炎發(fā)病率高?粘貼固定，四肢活動(dòng) — 容易移位,八 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,,（三）中心靜脈?輸注高濃度和大劑量液體?減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。?需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件?容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,八 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,,,腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 周圍靜脈輸入：適用于用量少，支持時(shí)間不 超過(guò)兩周者 中心靜脈輸入：常用鎖骨下靜脈穿刺，適用于長(zhǎng)期PN支持者。,PN的并發(fā)癥,與靜脈

31、穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫及其它機(jī)械性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染代謝性并發(fā)癥高血糖低血糖體液紊亂,PN的護(hù)理要點(diǎn),心理護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理置管前護(hù)理：備皮、用物準(zhǔn)備。置管時(shí)護(hù)理：體位、皮膚消毒、準(zhǔn)備局麻用物及輸液通路、觀察不良反應(yīng)、局部處理等。置管后護(hù)理：穿刺點(diǎn)護(hù)理、導(dǎo)管的護(hù)理。觀察病情：

32、生命體征、出入量、穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管、并發(fā)癥等。輸液護(hù)理：維持水電解質(zhì)平衡，控制輸液速度，保證輸液通暢。高熱病人的護(hù)理全合一營(yíng)養(yǎng)液的保存和輸注并發(fā)癥的護(hù)理,環(huán)境要求配置順序要求電解質(zhì)、微量元素胰島素、水溶維生素→G.S或AA。磷酸鹽→AA。A+B→營(yíng)養(yǎng)袋。脂溶維生素→脂肪乳。脂肪乳→營(yíng)養(yǎng)袋。注：①鈣與磷分開(kāi)。②電解質(zhì)與脂肪乳不能直接接觸。③藥物不能加入。嚴(yán)格無(wú)菌操作,全合一營(yíng)養(yǎng)液的配置要求,,小 結(jié),第一節(jié) 概

33、述營(yíng)養(yǎng)不良分類、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定方法營(yíng)養(yǎng)支持指征能量需求計(jì)算方法第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證、禁忌證途徑、投給方式營(yíng)養(yǎng)液種類特點(diǎn)并發(fā)癥、護(hù)理第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證途徑營(yíng)養(yǎng)液成分、輸注方法并發(fā)癥、護(hù)理,復(fù)習(xí)思考題,營(yíng)養(yǎng)不良是如何分類的？常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法。營(yíng)養(yǎng)支持的指征。人體能量需求計(jì)算的方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證、途徑、投給方式、并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證、途徑、輸注方法、并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)。