婦科惡性腫瘤的治療黃曼妮,北京

1、婦科惡性腫瘤的治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科 黃曼妮,主要內(nèi)容,宮頸癌的臨床特點(diǎn)宮頸癌的預(yù)后因素宮頸癌治療的選擇宮頸癌的放射治療宮頸癌的綜合治療簡(jiǎn)單介紹其他婦科腫瘤放射治療,子宮頸癌的流行病學(xué),子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見的婦科惡性腫瘤。我國(guó)近年來宮頸癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但仍占婦科惡性腫瘤首位。近年來年輕婦女宮頸癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)。宮頸癌高危因素目前主要集中HPV感染方面的研究。發(fā)病年齡：15-

2、85歲，高峰年齡：50歲左右。,HPV and Cervical Neoplasia,HR HPV 16,18,31,33,35,45,51,52,56,58,59,68,73,82MR HPV 26,53,66LR HPV 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81, CP6108

3、 Munoz, N Eng J Med, 2003, 348:518,宮頸上皮內(nèi)病變 到宮頸癌的演變過程,CIN1→CIN2→CIN3（原位癌） →早浸癌→浸潤(rùn)癌是一個(gè)由量變到質(zhì)變、漸變到突變的漫長(zhǎng)過程

4、,宮頸上皮內(nèi)病變的診斷,細(xì)胞學(xué)檢查HPV陰道鏡檢查活體組織學(xué)檢查,宮頸上皮內(nèi)病變的治療,觀察物理治療藥物治療手術(shù),宮頸癌的診斷,臨床癥狀婦科檢查影像診斷病理診斷,宮頸癌的臨床癥狀,陰道分泌物增多陰道接觸性出血陰道不規(guī)則出血晚期伴隨下腹痛、肛門下墜、下肢水種、腰痛等。,宮頸癌的病理診斷,鱗狀細(xì)胞癌 （90％以上）腺癌（ 5％左右）混合癌（腺鱗癌 ） 5％以下 罕見癌,,宮頸癌的蔓延與轉(zhuǎn)移,宮體

5、 ↑宮旁←宮頸→宮旁 ↓ 陰道,宮頸癌的分期,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (International Federation of Gynecology and Obsterics, FIGO) 1994年會(huì)議規(guī)定： Ⅰ：局限于宮頸。 Ⅱ：陰道未達(dá)下1/3，宮旁未達(dá)盆壁。 Ⅲ：陰道達(dá)下1/3或?qū)m旁達(dá)盆壁，無近處器官浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移。 Ⅳ：近處器官浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,宮頸

6、癌的分期 IA1,深度< 3mm，寬度< 7mm,宮頸癌的分期 IA2,3mm< 深度≤5mm，寬度< 7mm,宮頸癌的分期 IB,深度＞5mm或?qū)挾取?mm,宮頸癌的分期 II,宮頸癌的分期 III-IV,宮頸癌分期注意事項(xiàng),Ⅰa應(yīng)包括最小的間質(zhì)浸潤(rùn)以及可測(cè)量的微小癌。血管或淋巴管受侵時(shí)，不改變分期。Ⅰb宮頸直徑大小對(duì)預(yù)后有影響。Ⅲ期宮旁達(dá)盆應(yīng)以結(jié)節(jié)性增厚。輸尿管狹窄至腎盂積水或無功能腎為Ⅲ期。膀胱

7、粘膜水腫不能診斷為Ⅳ期。,宮頸癌的預(yù)后,目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要因素是臨床分期、病理類型及分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,分期與預(yù)后 宮頸癌5年生存率（FIGO,1991),分期與預(yù)后 宮頸癌放療后10年情況（Cancer Hospital, CAMS,1991),病理與預(yù)后,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后,1992年Angel報(bào)道I期89例，5年生存率有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是15%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是93%。Podczaski報(bào)道腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年

8、生存率是27%。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,宮頸癌盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性率 GOG 1980年報(bào)道,,宮頸癌區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Spiessl 1990年報(bào)道,宮頸旁-31%宮旁-77%髂內(nèi)（包括閉孔）-31%髂外-27%髂總-31%骶前-27%腹主-27%,宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,I 0------38%II 5.7----58%III 24-----55%IV 55-----66%,其它因素

9、與預(yù)后,宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)脈管瘤栓宮頸局部腫瘤體積合并妊娠殘端宮頸,IB、IIA、IIB影響根治性術(shù)后的主要高危因素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Yoichi Aoki 1999 Japan,主要高危因素是宮旁受侵（P=0.0199） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（2個(gè)以上）（P=0.0483）病理類型對(duì)預(yù)后無影響，（鱗、腺癌相同）依淋巴結(jié)及宮旁情況分高、中、低危三組 低危：一個(gè)淋巴結(jié)（

10、+）+宮旁（-） 中危：一個(gè)淋巴結(jié)（+）+宮旁（+） 二個(gè)以上淋巴結(jié)（+）+宮旁（-） 高危：二個(gè)以上淋巴結(jié)（+）+宮旁（+）,IB、IIA、IIB影響根治性術(shù)后的主要高危因素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Yoichi Aoki 1999 Japan,分組 治療方法 5年存活率 P值低危： 手術(shù)+術(shù)后放療

11、 100％ 0.002(與高危比)中危： 手術(shù)+術(shù)后放療 64.8％ 0.0376(與低危比) +術(shù)后化療高危： 手術(shù)、術(shù)后放療 39% 0.0332(與中危比) 及術(shù)前、術(shù)后化療 注：危險(xiǎn)因素增加，即使增加輔助性治療手段，療效也很低,治療的選擇,宮頸癌的治療，目前能達(dá)到較好療效的是放射、手術(shù)及

12、綜合治療。各種治療方法，雖然有各自的適應(yīng)范圍，但根據(jù)腫瘤情況、一般狀態(tài)、設(shè)備條件和技術(shù)力量的不同，適應(yīng)范圍亦略有差異。不管選用何種治療方法，只要選擇適當(dāng)，又能精心處理和給以完全的首次治療，都可以取得應(yīng)有的最大效果。,放射治療,是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可應(yīng)用，療效好。宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應(yīng)用最普遍。腔內(nèi)照射 主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。體外照射 主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域。,手術(shù)治療,是

13、宮頸癌有效的治療手段早期病例可一次清除病灶治療期短年青患者可以保持正常的卵巢和陰道功能。但手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大。,手術(shù)治療,廣泛性子宮切除術(shù) 適用于0期，Ⅰa期及部分Ⅰb期患者。此種手術(shù)并發(fā)癥少，療效亦好。廣泛性子宮切除加盆腔淋巴切除術(shù) 適用于Ⅰb期及部分Ⅱa期患者。,手術(shù)治療,盆腔臟器清除術(shù) 分前盆、后盆及全盆清除術(shù)三種。它適用于癌侵犯膀胱和／或直腸，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不宜放療而又可能切除者。此種手術(shù)損傷

14、性大，療效也不甚理想，需要輸尿管移植和／或結(jié)腸造瘺，不易為患者所接受，一般很少采用。,藥物治療,用于晚期宮頸癌、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人綜合治療手段之一。,宮頸原位癌-- 癌？病變？,60年代電鏡、細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳研究發(fā)現(xiàn)，宮頸原位癌在細(xì)胞性質(zhì)上與宮頸不典型增生相同 1967年Richart 提出宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）概念， 將原位癌歸為CINⅢ宮頸原位癌與宮頸不典型增生，是同一病變，只是程度不同

15、其組織學(xué)異常程度為CINⅢ ，生物學(xué)行為為癌前病變因可能引起宮頸癌診斷術(shù)語的混亂，“原位癌”一詞不再使用,避免過度治療 or 治療不足！,宮頸CINⅢ患者平均年齡34歲12~20% CINⅢ將發(fā)展為浸潤(rùn)癌治療--首選手術(shù)，治愈率幾達(dá)100%從CIN到浸潤(rùn)癌自然演變約需10年左右宮頸癌是可以預(yù)防、治愈，關(guān)鍵在此期的診斷處理,宮頸CINⅢ的治療,治療方法： 冷刀錐切(cold-knife conation, CKC) 全

16、子宮切除 單純腔內(nèi)放療選擇治療方法的決定因素： 病變范圍 年齡 有無生育要求 有無手術(shù)禁忌證,原位癌的單純腔內(nèi)放療,適應(yīng)證：老年，有手術(shù)禁忌癥 Grigsby 報(bào)道21例原位癌單純腔內(nèi)治療，中位A點(diǎn)量46Gy，陰道表面量95Gy， 5年生存率100%，無一并發(fā)癥提出：原位癌單純腔內(nèi)治療陰道表面量達(dá)80Gy即可

17、 I.J.RadiatioOncologyBiol.Phys.1991,21(2),各期宮頸癌的治療,早期宮頸癌,早期宮頸癌,主要指臨床分期為I期~Ⅱa期的宮頸癌。Ia和Ib1期的治療原則在國(guó)際上已經(jīng)形成較統(tǒng)一意見，手術(shù)和放療具有基本相同的療效，但多采用手術(shù)治療，對(duì)于年老體弱或有手術(shù)禁忌癥者則可以采用放射治療?？偟?年生存率可達(dá)90%。,早期宮頸癌,Ib2期和IIa期患者，尤其是存在局部腫瘤大于4 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后因

18、素的患者，其放療或手術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率明顯升高，而作為局部治療手段的單純放療或手術(shù)的療效已經(jīng)達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，難于獲得較大提高 。 綜合治療,宮頸癌手術(shù)及放療療效比較 宮頸癌5年存活率 FIGO Annual Report 1998,分期 單純手術(shù) 單純放療 手術(shù)+放療 Ib 90% 72％

19、 80％ （128例） （1194例） （1358例） IIa 65% 64% 68% （73例） （422例） （180例） IIb 80.1% 63.7% 63.7% （78例） （1784例） （297例） 注：非隨診組，來自

20、各國(guó)的分散報(bào)告 單純手術(shù)與單純放療病則選擇條件不同,,,,Ib-IIa期宮頸癌手術(shù)及放療療效比較Landoni 1997 Lancet 隨機(jī)分組,手術(shù) （170例） 放療（167例） P值 (+放療108例 64％) 5年生存率(%)Ib1 80 82

21、 NO (DFS) Ib2 63 57 鱗癌5年存活率(%) 76 78 NO 腺癌5年存活率(%) 66 47 0.02 總復(fù)發(fā)數(shù)

22、（%） 25 26 0.15 盆腔復(fù)發(fā)占復(fù)發(fā)數(shù) 52 64 0.42 遠(yuǎn)轉(zhuǎn)占總復(fù)發(fā)數(shù) 48 36 0.62 主

23、要并發(fā)癥(G2-3) 28 12 0.0004,,,,宮頸癌根治性術(shù)后需輔助性放療指征 J.B.Trimbos 2004年,必須放療者淋巴結(jié)(+)宮旁(+)切緣不凈 具有下列三者之二局部

24、腫瘤 ＞4cm脈管(+)肌層深度 ＞15mm,宮頸癌(＞4cm )根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不同預(yù)后因素的危險(xiǎn)系數(shù) J.B.Trimbos 2004年,不良因素 HR P值

25、 淋巴結(jié)(+) 2.31 0.005 宮旁(+) 2.33 0.009 切緣不凈 4.39 ＜0.001 (或＜5mm ) 桶形腫物 3.9

26、9 ＜0.001 外生形腫物 1.23 0.66,,,,早期宮頸癌治療指南建議 NCCN 2004年,IB1期或IIA期局部腫瘤≤4 cm者應(yīng)行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或盆腔體外放療+腔內(nèi)治療（A點(diǎn)劑量80~85Gy）。,早期宮頸癌治療指南建議 NCCN 2004年,IB2或

27、IIA期局部腫瘤>4 cm者可選擇如下治療： 根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣； 盆腔體外放療+腔內(nèi)治療+含有順鉑的同步化療（A點(diǎn)劑量≥85Gy）；盆腔體外放療+腔內(nèi)治療（A點(diǎn)劑量75~80Gy）+含有順鉑的同步化療+輔助性子宮切除術(shù)。,早期宮頸癌治療指南建議 NCCN 2004年,術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)陽性、宮旁受侵或切緣陽性者應(yīng)行輔助盆腔放療聯(lián)合包含順鉑的同步化

28、療，如果陰道切緣陽性，還應(yīng)進(jìn)行陰道腔內(nèi)放療。僅有深部間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴血管間隙受侵者術(shù)后予以輔助盆腔放療和陰道腔內(nèi)放療。,各期宮頸癌的治療,中晚期宮頸癌,放療在宮頸癌治療中的優(yōu)勢(shì),放療對(duì)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的癌細(xì)胞均能破壞。 陰道、宮腔呈一自然可腔隙，可置入放射源 直接針對(duì)病灶。 陰道穹窿部及宮頸本身對(duì)放射線的耐受性明顯高于其它器官。高危器官（膀胱，直腸），可用填塞方法向外推移，遠(yuǎn)離放射源，減少受量，減少并發(fā)癥。目前放療技術(shù)

29、及設(shè)備的普及。,放射治療原則,適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ哌m宜的照射范圍足夠的照射劑量均勻的劑量分布合理的照射體積個(gè)別對(duì)待,中晚期宮頸癌的放射治療,遠(yuǎn)距離放療,目前常用的體外放療方式,垂直照射適形照射調(diào)強(qiáng)放療放射野的設(shè)計(jì)根據(jù)宮頸癌的臨床特點(diǎn)、病人的具體情況而定。,體外照射劑量,總量：45-50GY;(30GY后分野照射）每次量：DT：1.8--2.0GY每周5次，腔內(nèi)治療當(dāng)日一般不給體外照射,放射野范圍,靶區(qū)應(yīng)當(dāng)包括子宮，宮頸，宮

30、旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。IIIa期病人包括全部陰道。,放射野范圍,盆腔矩形野界限： 上界：L5上緣水平，下界：閉孔下緣（IIIa期病人除外）外界：在真骨盆最寬處外1.5-2.0cm。,放射野范圍,四野箱式野界限： 上下界與盆腔矩形野相同前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同病人而定）后界：包括全部骶骨。,放射野范圍,盆腔六邊形野界限：上界：L3-4之間水平下界：閉孔下緣（IIIa期

31、病人除外）外界：在真骨盆最寬處外1.5-2.0cm。,放射野范圍,下界：恥骨聯(lián)合下4-5cm野的大小15-18×14-15cm前后兩野對(duì)穿,放射野范圍,放射野范圍,放射野范圍,盆腔野上界在L5-S1，丟失： 髂總分叉淋巴結(jié)38.7%， 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)98.9%。野上界在L3-4，包括全部髂總分叉淋巴結(jié),放射野范圍,體外垂直照射放療設(shè)野方法,常規(guī)盆腔前后兩平行野六邊形野（

32、包括主動(dòng)脈下段），適合部分IB--IIB期以上患者.若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受侵者，依局部情況，擴(kuò)大照射野。,適形放療,適合用于復(fù)發(fā)病灶照射國(guó)外替代傳統(tǒng)的BOX野用于常規(guī)宮頸癌放療。,IMRT,總量：50GY每次量：DT2.0GY每周5次如何有效與腔內(nèi)治療目前尚未成熟。,IMRT,IMRT,IMRT,IMRT,IMRT,IMRT用于宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)尚未成熟。GTV、CTV、PTV沒有成熟經(jīng)驗(yàn)。目前只有少樣本的文獻(xiàn)報(bào)道。是否能替代頸距

33、離放療目前尚有爭(zhēng)議。IMRT體外放療如何與近距離放療有效結(jié)合，有待于臨床研究。,中晚期宮頸癌的放射治療,近距離放療,前言,計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，極大的促進(jìn)了外照射技術(shù)的發(fā)展，如人們所熟悉的CT模擬技術(shù)，三維治療計(jì)劃，三維適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)等，在放射治療臨床中的應(yīng)用和逐步完善，至使放射治療進(jìn)入了一個(gè)嶄新的令人振奮的時(shí)代，即三維放射治療時(shí)代。,前言,在近距離治療中，根據(jù)CT，MR，超聲等三維影像學(xué)圖像資料，正向或逆向設(shè)計(jì)插植計(jì)劃，

34、并給出相對(duì)于患者解剖位置的劑量分布，這一技術(shù)已在多種部位腫瘤的近距離治療中應(yīng)用，是近十年來近距離治療不斷發(fā)展的重要標(biāo)志，并被認(rèn)為是21世紀(jì)近距離治療的主要方法之一。,腔內(nèi)治療發(fā)展史,自1903年Margaret C1eaves用鐳治療宮頸癌后，1914年及1919年相繼建立了腔內(nèi)治療宮頸癌的斯德哥爾摩及巴黎方法。 1960年Henschne及其同事提出了遠(yuǎn)程低劑量率后裝技術(shù)。,腔內(nèi)治療發(fā)展史,斯德哥爾摩法：不同長(zhǎng)度的宮腔管和不同寬度的

35、板狀陰道盒。1914年巴黎法：宮腔管（33.3mg）和置于穹窿的陰道容器（13.3mg）。1919年曼切斯特法：有巴黎法演變而來，宮腔管和陰道容器有各種型號(hào)，并提出A、B點(diǎn)概念。,斯德哥爾摩方法示意圖,巴黎方法示意圖,曼徹斯特系統(tǒng),腔內(nèi)治療發(fā)展史,雷療手工后裝機(jī)機(jī)械化低劑量率后裝機(jī)機(jī)械化高劑量率后裝機(jī),腔內(nèi)治療發(fā)展史,低劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)中劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)高劑量率后裝腔內(nèi)治療,腔內(nèi)治療發(fā)展史,第一代高劑量后裝機(jī)：

36、 由曼切斯特法或巴黎法演變而來，當(dāng)時(shí)對(duì)膀胱、直腸置管監(jiān)測(cè)，劑量不超過A點(diǎn)的60%。第二代高劑量后裝機(jī)： X光模擬機(jī)拍片→劑量參考點(diǎn)輸入→計(jì)算機(jī)優(yōu)化三維立體的高劑量率后裝機(jī)： CT模擬機(jī)拍片→劑量參考點(diǎn)輸入→計(jì)算機(jī)優(yōu)化,Brachytherapy Planning,國(guó)內(nèi)較為廣泛使用的后裝機(jī),Selectron（荷蘭）Buchler（西德）國(guó)產(chǎn),近距離治療用放射源(逐漸使用低能量短半衰期放射源),,各種放射源的

37、特點(diǎn),放射源 鐳226 鈷60 銫137 銥192 　放射比度 2.1 1 900 27.5 9 000(Ci／cm3) 最高3.8 1.17 0.662 0.296～0.612

38、 半衰期(年) l 590 5.3 33 0.2(74天) 特點(diǎn) 半衰期長(zhǎng),劑 能量高 ， 比度小　　　半衰期短， 量

39、恒定，衰 　防護(hù)困難， 不能用于　　比度大目前廣　　　　　變產(chǎn)生氡氣， 比度大，可　高劑量率　　泛應(yīng)用于高劑　　　　　比度小，已為　用于高劑量　后裝治療　　量率后裝及組　　　　　臨床所淘汰．　率后裝治療　　　　　　　　織間照射,,,,腔內(nèi)治療的劑量率,低劑量率-A點(diǎn)劑量率為1-3cGy/min（ 0.6—2GY/hour）高劑量率-A點(diǎn)劑量率為＞20cGy/min （12Gy/hr)中劑量率-A點(diǎn)劑

40、量率為3-20cGy/min (2-12Gy/hr),近距離治療的劑量學(xué)特點(diǎn),靶體積獲得高劑量照射，正常組織劑量很低（距離平方反比效應(yīng)）,腔內(nèi)治療劑量參考點(diǎn),A----末端上2cm，外2cm。B----末端上2cm， A 點(diǎn)外3cm(5).F----頂端外2cm。宮頸口---末端。宮底---頂端延長(zhǎng)線外1cm膀胱直腸,腔內(nèi)治療劑量參考點(diǎn),盆腔淋巴結(jié)的梯形定位圖,盆腔淋巴結(jié)的梯形定位,下界：骶骨1-2結(jié)合中點(diǎn)連接恥骨

41、聯(lián)合上緣中點(diǎn)連線的中點(diǎn)，向左右旁開6cm。上界：腰4椎體中點(diǎn)左右旁開2cm。上底二端：腹主動(dòng)脈旁下方淋巴結(jié)。梯形二側(cè)邊中點(diǎn)：髂總淋巴結(jié)。,參考體積,較之既往一個(gè)平面上幾個(gè)參考點(diǎn)的劑量學(xué)不同。參考體積（ICRU 38#報(bào)告規(guī)定） 通過A點(diǎn)之等劑量面包繞的體積 （容器，放射源的配置不同，參考體積的形狀，大小不同）用長(zhǎng)，寬，高三個(gè)徑線描述。,參考體積示意圖,基于影像學(xué)的近距離治療流程圖,基于CT圖像的施用器重建,基于CT圖

42、像的施源器重建,優(yōu)化三維劑量分布,CT圖像定義PTV 和敏感器官,CT 引導(dǎo)植入施用器,劑量分布評(píng)估,實(shí)施治療,,,,,,計(jì)劃系統(tǒng),,,,,腔內(nèi)治療注意事項(xiàng),嚴(yán)格無菌操作。放置宮腔管一定要達(dá)宮底。陰道容器與宮腔管放置根據(jù)腫瘤具體情況、儀器設(shè)備而定。認(rèn)真進(jìn)行紗布陰道填塞。陰道源與宮腔源的布源是要合理，既要照顧陰道、宮頸、宮底腫瘤，同時(shí)盡量減少膀胱和直腸受量。,腔內(nèi)治療,腔內(nèi)治療的單次量(Orton,總結(jié)56個(gè)醫(yī)療中心

43、）,平均單次劑量：7.45±2.0GY平均治療次數(shù)：4.82±0.21 注：?jiǎn)未瘟康?，并發(fā)癥低；單次量高，并發(fā)癥高； 降低單次量則增加分割次數(shù)，這涉及到設(shè)備人 力及患者的可接受性。,腔內(nèi)治療的總量,A 點(diǎn)：35-42GY,HDR腔內(nèi)近距離治療單次量與并發(fā)癥關(guān)系 (Orton 1991),,LDR常規(guī)腔內(nèi)Ra療及HDR后裝治療(部分)療效比較%,期別

44、 本科病例 國(guó)際年報(bào)21期 LDR HDR LDR HDR I 92.8 2/2 70.5 71.0 II 82.8 76.2 59.7 65.9 III

45、62.8 46.8 44.9 43.4 IV 16.7 1/5 17.8 21.2 注: LDR組:采用我科1959年1月---1966年12月宮頸癌常規(guī) Ra療2131例 (北京型Ra容器)

46、 HDR組: 采用我科1984年報(bào)10月---1987年12月宮頸癌后裝 治療 248例 (北京型后裝機(jī)),體外與腔內(nèi)治療的配合方式,按體外

47、與腔內(nèi)治療時(shí)間順序分：先體外后腔內(nèi)先腔內(nèi)后體外目前多用體外和腔內(nèi)同期進(jìn)行,體外與腔內(nèi)治療的配合方式,按體外與腔內(nèi)治療所給予A點(diǎn)劑量分腔內(nèi)為主體外為主目前常用體外與腔內(nèi)作用近似,我院宮頸癌常規(guī)放療(體外放療),射線能量：6mv-x線放射范圍：盆腔六邊形野垂直照射，上界在腰3-4之間，8cm,下界在閉孔下緣，12cm，野最寬處在骨盆最寬處開15-16cm源皮距，前后對(duì)穿劑量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5

48、次完成DT25-30Gy后，改中間擋鉛4×10cm，每周4次，同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療，其他條件不變。,我院宮頸癌常規(guī)放療(體外放療),射線能量：6mv-x線 增加能量放射范圍：？劑量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次源皮距，前后對(duì)穿　　等中心，四野完成DT25-30Gy后，改中間擋鉛4×10cm，每周4次，同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療，其他條件不變。,,,我院宮頸癌常規(guī)放療,WD機(jī)

49、腔內(nèi)治療: 1-2次陰道盒，源旁1cm 10-24Gy，作用局部腫瘤消除。 5-6次宮腔管，A點(diǎn)35-42Gy。Selectron腔內(nèi)治療：陰道容器與宮腔管同時(shí)進(jìn)行，一般6次， A點(diǎn)35-42Gy。腔內(nèi)治療一般在體外完成DT25-30Gy后開始。,宮頸癌綜合治療,,宮頸癌綜合治療,同步放化療chemoradiotherapy,宮頸癌同步放化療,1999年美國(guó)推出由GOG(the Gynecologic Oncology

50、Group)、RTOG(the Radiation Therapy Oncology Group)、SWOG (the South West Oncology Group)執(zhí)行的 5個(gè)以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，顯示同步放化療能提高生存，減少死亡危險(xiǎn)。奠定了化療在宮頸癌綜合治療中的地位，被NCI(the National Cancer Institute)推薦為宮頸癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。,宮頸癌5組同步放化療隨機(jī)研究,

51、GOG（85） J Clin Oncol 1999, 17: 1339-1348,368例IIB-IVA無腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌進(jìn)行同步放化療研究。研究組DDP（50mg/m2，d1、d29）加5-FU(4g，d2-5、d30-33)與羥基脲(80mg/kg，每周兩次口服)對(duì)比。結(jié)果無進(jìn)展和總生存率DDP+5-FU組高于羥基脲組，中位隨診時(shí)間8.7年，生存率分別為55%、43%。,GOG（120）N Engl J Med 199

52、9,340: 1144-1153,526例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIB-IVA宮頸癌隨機(jī)分成三組進(jìn)行分析。第一組DDP40 mg/m2，每周一次，共六周。 第二組DDP50 mg/m2，d1,d29 +FU 4g，96小時(shí)滴入，d1,d29 + 口服羥基脲2 g/m2，每周二次，共六周。 第三組口服羥基脲3 g/m2，每周二次，共六周。,GOG（120）N Engl J Med 1999,340: 1144-1153,結(jié)果接受含DD

53、P綜合治療的兩組病人，無進(jìn)展生存率及生存率均高于單純口服羥基脲綜合治療組。中位隨診時(shí)間35月，局部進(jìn)展分別是19%、20%和30%，2年無進(jìn)展生存分別是67%、64%及47%，總生存率分別是66.4%、67.1%和49.7%。,GOG（123）N Engl J Med 1999, 340: 1154-1161,369例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸腫瘤直徑≥4cm IB的病人進(jìn)行隨機(jī)分組研究。研究組體外放療加腔內(nèi)放療累計(jì)A點(diǎn)量75GY和B點(diǎn)量5

54、5GY，在體外放療中同時(shí)進(jìn)行DDP40mg/m2，每周一次，共六周，放療后3-6周輔助全宮切除術(shù)。中位隨診時(shí)間36個(gè)月，生存率研究組高于對(duì)照組，分別是 83%和74%。,RTOG（9001）-1N Engl J Med 1999, 340: 1137-1143,388例IB-IVA（IB宮頸腫瘤直徑≥5cm）宮頸癌進(jìn)行隨機(jī)分組研究。研究組盆腔加腹主動(dòng)脈旁體外放療45GY，DDP+5FU輔助化療兩周期，再接受1-2次低劑量率腔內(nèi)放療

55、。中位隨診時(shí)間43月，5年生存率73%和58%，無進(jìn)展生存率67%和40%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率單純放療組高于輔助化療組?；熃M急性副作用高于單純放療。,RTOG（9001） -2J Clin Oncol 2004,22: 872-880,8年總生存率、無病生存率同步放化療組均高于單純放療組，分別是67%及41%、61%及36%。局部失敗率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率同步放化療組均低于單純放療組，分別是18%及35%、20%及35%。兩組晚期

56、副作用相似。,SWOG（8797）J Clin Oncol 2000,18: 1606-1613,243例手術(shù)后有高危因素的IA2、IB和IIA宮頸癌進(jìn)行術(shù)后放療與術(shù)后放化療對(duì)比研究。這組研究與其他四組不同，化療采用DDP+5FU，于放療期間給與兩療程，放療結(jié)束后再用兩療程。結(jié)果放化療組與單純放療組的無進(jìn)展生存率分別是80%和63%，生存率化療組也優(yōu)于單純放療組。,Roberts KB Int J Cancer 2000,90

57、: 206-223,160例IB-IVA宮頸鱗癌病人，采用絲裂霉素C（15mg/m2，放療第一、六周靜脈注射）作為輔助化療進(jìn)行隨機(jī)研究。中位隨診時(shí)間46月，輔助化療組與單純放療組相比，4年無病生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別是71%比44%、78%比63%、85%比61%?；熃M只有輕微的血液毒性，顯示絲裂霉素C作為輔助化療是可行的 。,Thomas G      

58、0;       Gynecol Oncol 1998,69: 137-145,234例IB-IVA（IB或IIA宮頸腫瘤直徑≥5cm或病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)）宮頸癌病人，放療期間增加5Fu化療進(jìn)行四組隨機(jī)研究。第一組常規(guī)放療，第二組常規(guī)放療合并5Fu，第三組超分割放療，第四組超分割放療合并5Fu。中位隨診時(shí)間59個(gè)月，四組5年生存率分別時(shí)45%、53%、58%和61%，

59、 認(rèn)為放療期間增加5Fu 對(duì)5年生存率無改善。,Pearcey R J Clin Oncol 2002,20: 966-972,253例宮頸腫瘤≥5cm或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IB-IVA宮頸鱗癌進(jìn)行隨機(jī)研究。輔助化療采用DDP40mg/m2周療。中位隨診時(shí)間是82個(gè)月，無進(jìn)展生存時(shí)間和3年級(jí)5年生存率無區(qū)別（69%比66%，62%比58%）。認(rèn)為放療期間輔助順鉑周療，在盆腔控制和生存率上未顯示出益處，而應(yīng)集中精力于放療細(xì)節(jié)上。,同步

60、放化療,放療期間同時(shí)進(jìn)行化療，而放療不間斷。在同步放化療中放療與化療相互之間的作用機(jī)理目前尚不十分清楚。最初，放療合并化療的目的是放療控制局部病灶，而化療控制放射野外的亞臨床病灶和轉(zhuǎn)移病灶。然而，隨著臨床的應(yīng)用，結(jié)果證明同步放化療除了使腫瘤縮小和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶之外，他們之間具有協(xié)同作用。,同步放化療理論依據(jù),因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在發(fā)生發(fā)展過程中，處于不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射敏感性不同，同步放化療后使不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞同步化，如5

61、-FU，順鉑（DDP），紫杉醇類等藥物能夠抑制微管解聚，可使腫瘤細(xì)胞停滯于G1/S期，有助于增強(qiáng)腫瘤的放射敏感性。放療主要作用于處于G1/S期的細(xì)胞，而部分化療藥是針對(duì)G2/M期的細(xì)胞周期特性藥物，二者合用可以同時(shí)對(duì)處于不同細(xì)胞周期時(shí)相的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用。,同步放化療理論依據(jù),化療也能通過直接腫瘤細(xì)胞毒性、腫瘤細(xì)胞周期同步化和抑制亞致死放射修復(fù)來增加放射劑量反應(yīng)曲線的梯度，以達(dá)到增加腫瘤細(xì)胞死亡化療可抑制放療間期腫瘤細(xì)胞的再增殖化

62、療可抑制放療后腫瘤細(xì)胞的亞致死性損傷修復(fù)?；熆梢种颇[瘤細(xì)胞的再群體化，減少放療后的復(fù)發(fā)。,同步放化療優(yōu)點(diǎn),同步放化療避免了延遲盆腔放療時(shí)間。,早期宮頸癌同步放化療,GOG 123#,早期宮頸癌同步放化療,Morris等比較放療和放化療的隨機(jī)III期試驗(yàn)270例局部腫瘤≥5cm或有盆腔淋巴結(jié)受累的IB~IIB期患者，隨機(jī)分在放療組和放化療組。放療方案在兩組中略有不同：?jiǎn)渭兎暖熃M的放射野為盆腔野加腹主動(dòng)脈野（上界延伸至第1、2腰椎之

63、間），放化療組的放射野僅為盆腔大野兩組的放療劑量相同，體外放療45Gy，聯(lián)合腔內(nèi)放療，A點(diǎn)的總劑量為85Gy化療方案為順鉑40mg/m2 /天，第1~4天，5-FU 4g，96小時(shí)靜脈滴注，間隔3周重復(fù)，共3療程結(jié)果：放化療組的5年生存率明顯高于單純放療組（77% vs 58%，P=0.002）。,宮頸癌綜合治療,新輔助化療neoadjuvant chemotherapy,新輔助化療,新輔助化療是一種連續(xù)治療方法，在放療前或術(shù)前

64、先給1-3療程化療。目的是使腫瘤對(duì)化療產(chǎn)生反應(yīng)，減少腫瘤負(fù)荷和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶。化療藥物和放射線作用于腫瘤細(xì)胞的不同亞群，化療后使腫瘤細(xì)胞周期同步化。,新輔助化療,新輔助化療的療效很不確切。由于治療前腫瘤體積大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后因素之一，同時(shí)認(rèn)為新輔助化療比同步放化療毒性少，因此有部分作者贊同進(jìn)行新輔助化療。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道新輔助化療對(duì)局部腫瘤近期反應(yīng)明顯，但對(duì)生存率無改善。,宮頸癌新輔助化療隨機(jī)研究,宮頸癌新輔助化療（

65、 Napolitano U）,Napolitano U等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，比較傳統(tǒng)治療方法（單純手術(shù)或單純放療）與NAC聯(lián)合手術(shù)或放療的結(jié)果192例Ib2 ～I(xiàn)Ib期宮頸癌患者隨機(jī)分為NAC組和單純手術(shù)或單純放療組（CO組）NAC為順鉑、VCR和BLM三藥化療，共3療程,宮頸癌新輔助化療（ Napolitano U）,隨訪5年以上，結(jié)果顯示，NAC組和CO組中Ib～Ⅱa期的5年生存率各是78.6%和73.2%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，　

66、但兩組的5年無瘤生存率各是77.1%和64.3%，差異顯著（P<0.05）?！山M中IIb期的5年生存率各是68.7%和64.3%，5年無瘤生存率為56.2%和57.1%，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異．因而研究者認(rèn)為，宮頸癌對(duì)NAC反應(yīng)良好，能夠使更多的患者接受手術(shù)治療。,宮頸癌新輔助化療（ Napolitano U）,Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470,該分析

67、是由宮頸癌新輔助化療薈萃分析協(xié)作組（Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration）對(duì)21項(xiàng)關(guān)于宮頸癌新輔助化療的隨機(jī)性臨床研究進(jìn)行的薈萃分析將NAC聯(lián)合放療或手術(shù)分別相應(yīng)地與單純放療或手術(shù)的療效相比較，目的在于評(píng)價(jià)NAC對(duì)于局部晚期宮頸癌的作用納入這項(xiàng)分析的各項(xiàng)臨床研究于1975年1月至2000年9月間進(jìn)行，包括2,074例患者，隨訪

68、時(shí)間為1.5~9.0年。,Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470,結(jié)果顯示：與單純局部治療相比，化療周期≤14天或DDP的劑量強(qiáng)度≥25 mg/m2/w的NAC有益于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]=0.83, 95% 可信區(qū)間[CI]=0.69~1.00, P=0.046）；反之，化療周期長(zhǎng)于14天或者DDP的劑量強(qiáng)度不足25 mg/m2/w的NAC則不

69、會(huì)給患者的預(yù)后帶來好處（HR=1.35, 95% CI=1.11~1.14, P=0.002）。,Meta-analysis European Journal of Cancer 2003 (39): 2470,另外，為了比較NAC加手術(shù)與單純根治性放療的療效，對(duì)其中5項(xiàng)臨床試驗(yàn)（共872例患者）進(jìn)行了薈萃分析．存活患者的中位隨訪時(shí)間3.9~9.0年．在NAC聯(lián)合手術(shù)組的453例患者中死亡166例，而單純放療組419例患者中死亡2