姑息性手術(shù)在先心

1、姑息性手術(shù)在先心病中的應用,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心臟外科謝寶棟,姑息手術(shù)的目的：,也稱“減狀手術(shù)”，是小兒復雜先天性心臟病手術(shù)矯治中重要的組成部分 。,,1。提高血氧濃度2。減少肺血過多3。延長生命4。根治準備,,姑息治療發(fā)展,早 期： 最終治療最終治療或分期治療手段,目 前：,,國內(nèi)外現(xiàn)狀,國 外已成為常規(guī)治療方式，占同期心外科手術(shù)的18%左右。呈現(xiàn)增多趨勢，但總體量尚不大原因： 年齡不夠幼小

2、 病種不夠復雜 醫(yī)、患接受度不夠,國內(nèi),姑息手術(shù)種類,增加肺血姑息術(shù)減少肺充血姑息術(shù)增加體肺混合血姑息術(shù)復合（增加/減少肺血）姑息術(shù),目前需姑息術(shù)病種有哪些？,室間隔完整的肺動脈閉鎖（PA/IVS）法魯氏四聯(lián)癥合并三尖瓣閉鎖（TOF/TA）合并室間隔缺損的完全性大動脈轉(zhuǎn)位（TGA/VSD）部分法魯氏四聯(lián)癥（TOF）；三尖瓣閉鎖（TA）；合并肺動脈瓣狹窄的單

3、心室（SV）；左心發(fā)育不良綜合癥（HLHS）,增加肺血姑息術(shù),體—肺動脈分流術(shù)右室流出道疏通術(shù)體靜脈—肺動脈分流術(shù),B-T分流（經(jīng)典） 1945B-T分流（改良） 1981Pott 1946Waterston 1962中央分流 1976,,Brock

4、 1948RVOT補片 1980,Glenn 1958雙向Glenn 1985Hemi-Fontan 1985,經(jīng)典B-T分流,,鎖骨下動脈-肺動脈（端側(cè)）,經(jīng)典B-T分流,,優(yōu)點,缺點,長期生存良好運動耐受肺血適宜,心內(nèi)膜炎腦膿

5、腫（5%）一側(cè)手壞死（1%）神經(jīng)損傷乳糜胸右室肥厚（繼發(fā)）心律失常,,1.所有肺血少患者；2. >2歲患兒,改良B-T分流術(shù),鎖骨下動脈-GorTex-肺動脈,改良B-T分流術(shù),,優(yōu)點,缺點,血管不易扭曲適用新生兒幼嬰兒神經(jīng)損傷小不影響上肢血供手術(shù)死亡率低,隨年齡分流量下降 （２年后，２/３患者 供血不足）漿液性瘤,,1.所有肺血少患者；2. 包括＜1歲患兒,改良B-T VS 經(jīng)典B-T

6、,分流通暢率 ＭＢ－Ｔ　?。茫拢裕衬?８８％ ７８％５年 ８８％ ７５％,,,,其他增加肺血流量手術(shù),中央分流手術(shù),操作：升主動脈與主肺動脈間植入人工血管,優(yōu)點：1.簡單，損傷??；2.血流分布均勻，雙側(cè)肺動脈發(fā)育均等；3.二次手術(shù)容易拆除分流,缺點：1.分流量難以控制；2.心包粘連，二次手術(shù)困難,,適應癥：雙肺發(fā)育情況不良，一般狀

7、況差，嚴重缺氧的患兒。,其他增加肺血流量手術(shù),Pott 術(shù) Waterston術(shù),,,基本棄用,右室流出道疏通術(shù)——Brock術(shù),,改良Brock術(shù),操作：閉式右室流出道疏通,適應癥：肺動脈口狹窄，肺動脈嚴重發(fā)育不良的TOF,優(yōu)點：搏動性血流沖擊，有利肺動脈發(fā)育；機械性和生理性減輕心臟負荷,缺點：操作盲目，易致AVB, 主動脈瓣損傷等并發(fā)癥；心包粘連，二次手術(shù)困難,體靜脈—肺動脈分流術(shù),簡

8、 史,,伴隨Fontan手術(shù)發(fā)展起來的,Glenn手術(shù)和雙向Glenn手術(shù),,Glenn手術(shù)簡介,改良Fontan術(shù)是目前外科治療功能性單心室(FSV)的最好術(shù)式； 臨時姑息性雙向Glenn(BDG)分流術(shù)，適用于實施各型改良Fontan手術(shù)的患者單向Glenn術(shù)已基本被淘汰,BDG—— very good!,BDG 肺血流↑ O2sat↑ 紫紺↓ 心室負荷↓ 心功能↑BDG 廣泛應用

9、于各種不適宜 做雙心室修補且有Fontan術(shù)高危因素的復雜先心病患者BDG 可擴大Fontan術(shù)指征，減少Fontan術(shù)死亡率及病殘率BDG 是實施部分右心發(fā)育不良先心病根治術(shù)的必要補充（即1 1/2術(shù)或1 3/4術(shù)）,右室流出道疏通術(shù)——RVOT patch,,RVOT補片,,右室流出道疏通術(shù)——RVOT patch,適應癥：肺動脈口狹窄，肺動脈嚴重發(fā)育不良的TOF室間隔完整的肺動脈閉鎖PA/IVS優(yōu)點：操

10、作方便、安全左右肺動脈發(fā)育均勻 減輕心臟負擔缺點：心包粘連，二期手術(shù)困難；補片太大（根治術(shù)時的1/2至1/3）會造成肺血過多，肺高壓形成,,減少肺充血姑息術(shù)——MPA Banding,,簡 史,1952年由Muller和Dammann提出并首先報道。,減少肺充血姑息術(shù)——MPA Banding,減少肺充血姑息術(shù)——MPA Banding,,減少肺充血姑息術(shù)——MPA Banding,,,,,缺點： 增加

11、I. II期 手術(shù)死亡率 40-71%,優(yōu)點： 使肺血減少，有利于心衰、肺炎的控制,Banding,增加體-肺血流混合量的姑息術(shù),簡 史,1966年，Rashkind和Miller等研制成頭端帶有球囊專用的導管進行球囊房間隔造口術(shù)治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位。,增加體-肺血流混合量的姑息術(shù),手術(shù)種類,左側(cè)開胸閉合房隔切開術(shù)球囊房隔切開術(shù)導管刀房隔切開術(shù)姑息Mustand或Senning手術(shù),增加體-肺