姑息醫(yī)學(xué)神經(jīng)精神癥狀控制

1、姑息醫(yī)學(xué)——神經(jīng)精神癥狀控制,曹偉華,第一節(jié) 頭痛,一．概述頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛。在晚期癌癥患者中常見，原因復(fù)雜。晚期癌癥患者頭痛的常見原因有：（一）原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤1． 顱內(nèi)占位性病變 腦瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、實(shí)體瘤腦膜轉(zhuǎn)移、腦膜白血病浸潤(rùn)等。2．腫瘤侵犯顱底或顱骨 如鼻咽癌顱底侵犯，鼻旁竇腫瘤顱骨侵犯。,,（二）與腫瘤相關(guān)的頭痛1．上腔靜脈綜合征 如肺癌、縱膈腫瘤等壓迫或侵犯上腔靜脈引起。

2、2．腫瘤所致貧血、尿毒癥、低血糖、缺氧、肺性腦病等。3．腫瘤對(duì)心理干擾因素 精神過(guò)度緊張、恐懼、焦慮、抑郁以及癔病等。（三）．抗腫瘤治療所致的頭痛 化療藥物、放療、免疫治療（干擾素、白介素等）、腰椎穿刺后頭痛等。,,（四）其他 腫瘤患者原有的其他疾患。血管性疾病偏頭痛、叢集性頭痛頭痛型癲癇神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）頸椎病感染眼原性、耳原性、鼻原性、牙原性頭痛等。,二、頭痛的臨床特點(diǎn),1． 顱內(nèi)占位性

3、病變頭痛：常緩慢起病開始多表現(xiàn)為輕中度，且維持較長(zhǎng)時(shí)間，可進(jìn)行性加劇。晚期常劇烈且持續(xù)并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。顱底腫瘤、鼻旁竇腫瘤侵犯也表現(xiàn)為深在性頭痛而常不伴顱內(nèi)高壓癥。腦膜轉(zhuǎn)移性頭痛可伴有腦膜刺激征，止痛治療療效不佳。可伴其它精神癥狀或神經(jīng)癥狀.慢性進(jìn)行性頭痛如驟然加劇、神志逐漸模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，提示有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。,2．與腫瘤相關(guān)的頭痛,此類頭痛多為輕中度，疼痛程度常反復(fù)。上腔靜脈綜合征所致頭痛起病緩慢，伴有呼

4、吸困難、面部水腫，胸痛、咳嗽、吞咽困難等。3．抗腫瘤治療所致的頭痛腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重。腫瘤治療史可為診斷提供依據(jù)。4．其他原因所致頭痛腦血管意外原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 等,三、頭痛的診斷,1．病史: 主要根據(jù)頭痛的特點(diǎn)：起病的緩急、部位、性質(zhì)、程度發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間加重或緩解因素伴隨癥狀腫瘤診治經(jīng)過(guò)以及原有病史。2．體格檢查: 重點(diǎn)注意脈搏、血壓、瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,,3．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常

5、規(guī)必要時(shí)腰穿作腦脊液檢查。4．輔助檢查頭顱CT或MRI、腦血管造影必要時(shí)頸椎攝片、鼻旁竇攝片。其中MRI檢查是鑒別腦腫瘤、腦膜轉(zhuǎn)移及腦血管意外的首選。,四、頭痛的治療方案與原則,（一）一般治療1．對(duì)患者做好耐心的解釋與安慰工作。2．如患者緊張、焦慮明顯，可予鎮(zhèn)靜、安定藥物。 安定口服，5mg/次，3次/日，或10mg肌注3．止痛 如病因已明確，而針對(duì)病因治療仍未產(chǎn)生效果，疼痛嚴(yán)重，可參照三階梯原則止痛處

6、理。,（二）對(duì)因治療,1．腦原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤（1）姑息性抗腫瘤治療如身體條件許可，可全腦姑息放射治療或X刀、γ刀治療。如為敏感腫瘤，可化療和內(nèi)分泌治療等。（2）降低顱內(nèi)壓20%甘露醇125ml～250ml 加壓靜脈滴注；地塞米松 10～20mg/日，加入甘露醇溶液中靜脈滴注；50%葡萄糖60～100ml靜脈滴注。（3）伴有癲癇發(fā)作或神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉 0.1/次，1～3次/日，口服；卡馬西平0.1 /次，2～3

7、次/日，口服。,,2．腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移顱底侵犯，可姑息性外放射治療；顱骨轉(zhuǎn)移，可用153Sm、89 Sr核素內(nèi)放療；或用雙膦酸鹽藥物，如帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸等。3．針對(duì)頭痛的其他病因，做相應(yīng)治療如感染、缺氧所致頭痛，予抗炎、氧療等。4．對(duì)癥支持治療如補(bǔ)液、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物等。,五、護(hù)理要點(diǎn),指導(dǎo)家屬布置舒心安靜的環(huán)境、給予適宜體位；評(píng)估引起頭痛的因素與患者及家人商討合適的治療方法如放療等；患者情緒緊張、焦慮明顯者，給予安

8、慰、疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行平日的愛好，以分散注意力；教會(huì)自我放松；幫助宣泄。,第二節(jié) 失眠,一、概述失眠（Insomnia），指睡眠不好?？傆X得難以入睡、睡眠中斷、睡眠質(zhì)量差、睡眠不足，或是黑夜白天睡眠顛倒等。睡眠缺乏可引起一系列生理和心理改變，包括疲勞、乏力、精神差和煩躁易怒等。,,晚期癌癥患者失眠的原因：1．疼痛 腫瘤本身與診療造成的疼痛尚未控制是常見原因。2．全身不適 如全身疲軟、腹脹、頭昏等癥狀。3．惡心嘔吐

9、放療、化療、原發(fā)胃腸功能紊亂所導(dǎo)致的惡心、嘔吐。4．咳嗽與呼吸困難 因腫瘤及感染所致的咳嗽及呼吸困難、缺氧均可引起。5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤。,,6．藥物 興奮性或刺激性藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素、咖啡因、利尿劑等）的應(yīng)用，鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物的突然停用。7．抑郁 抑郁患者大部分有睡眠障礙，而癌癥患者抑郁的發(fā)病率為20%~25%。8．焦慮 癌癥的診治、疼痛或死亡，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題都可導(dǎo)

10、致焦慮，進(jìn)而失眠。9．心理、生理性失眠 睡眠衛(wèi)生不良；睡眠紊亂，如白天過(guò)多躺在床上或小睡。10．睡眠環(huán)境陌生、晚上睡眠受各種因素干擾等。,二、失眠的處理,（一）一般治療1．安排有規(guī)律的睡眠起床計(jì)劃。2．白天盡量不要躺在床上及小睡；臥床患者，白天也應(yīng)準(zhǔn)備多一些興奮刺激。3．白天多做一些活動(dòng)，如力所能及的鍛煉和社交活動(dòng)。4．睡眠環(huán)境要安靜，減少干擾。5．睡前可做些輕松活動(dòng)。6．規(guī)律使用適量的睡眠藥，避免過(guò)量或突然停藥。7

11、．心理疏導(dǎo) 允許患者發(fā)泄情緒，支持與撫慰。,（二）對(duì)因治療,1．盡量消除腫瘤及治療所引起的各種不適癥狀如控制疼痛至足夠的緩解；鎮(zhèn)咳、抗感染吸氧以改善缺氧與呼吸困難等。2．睡前避免有刺激性的藥物或食物 如咖啡因。,（三）心理治療,如經(jīng)上述治療療效不佳，若患者同意，可轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生作心理治療。主要方法：1．行為治療技術(shù) 如肌肉放松訓(xùn)練療法，不僅能治療失眠，對(duì)焦慮、抑郁也有幫助。2．催眠術(shù)3．生物反饋療法對(duì)失眠療效較好,（

12、四）藥物治療,催眠藥物原則上應(yīng)短期使用，小劑量開始，效果不佳時(shí)再逐漸增加劑量。1．苯二氮卓類是失眠的首選藥物，常用藥物及開始劑量 地西泮5mg/次，1次/日，睡前口服或肌注 勞拉西泮0.5～2mg/次，睡前服用2．其它藥物 苯巴比妥60～100mg/次 10%水合氯醛5～10ml次 睡前服用。,,3．三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林，多慮平等。4．抗焦慮藥阿普唑侖 0.4

13、～0.8mg/次三唑侖 0.25～0.5mg/次 睡前服用 上述藥物宜從低劑量開始使用。若聯(lián)合使用，或與阿片類藥物同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)注意過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用，劑量應(yīng)酌情減少。,三、護(hù)理,尊重嗜好，如睡前沐浴、熱飲。睡前不宜進(jìn)食過(guò)飽，避免有刺激性的食物或藥物。避免睡前激動(dòng)，如看小說(shuō)，寫信，或看緊張刺激的電視劇。引導(dǎo)日間進(jìn)行力所能及的娛樂活動(dòng)。避免日間睡眠過(guò)多。睡前根據(jù)喜好播放抒緩的輕音樂。引導(dǎo)做一些放松訓(xùn)練，

14、如肌肉放松等。,第三節(jié) 意識(shí)障礙,一、概述意識(shí)障礙是由于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重抑制造成高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）嚴(yán)重受損的一種臨床表現(xiàn)。晚期癌癥患者意識(shí)障礙，常預(yù)示著病情已進(jìn)入臨終期，預(yù)后極差。,,常見發(fā)病原因：1．腦原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤2．代謝性腦病肺癌 肺癌廣泛肺轉(zhuǎn)移或合并感染、低氧血癥，引發(fā)肺性腦病，或肺癌釋放抗利尿激素致低鈉性腦病→意識(shí)障礙。肝癌 因晚期肝功能哀竭、血氨升高引起肝昏迷。腎

15、癌 晚期引起腎功能哀竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝物堆積，可致尿毒癥腦病及高血壓腦病。腫瘤晚期低血糖昏迷、低血壓休克所致意識(shí)障礙。腫瘤晚期水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 如呼酸、代酸、高滲血癥、低滲血癥、水中毒等。,,3．藥物性鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物過(guò)量中毒。鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁、精神類藥物 如安定、阿米替林、阿普唑侖、氟哌啶醇等過(guò)量中毒?；熕幬?長(zhǎng)春新堿等。4．其他急性感染，如肺炎、敗血癥、腦炎、腦膜腦炎等；

16、糖尿病酮癥酸中毒；腦血管意外；嚴(yán)重心律失常 等。,,二、臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙根據(jù)嚴(yán)重程度可分為： 嗜睡（somnolence） 意識(shí)模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 淺昏迷 深昏迷顱內(nèi)腫瘤所致意識(shí)障礙的特點(diǎn) 起病急，伴有雙側(cè)瞳孔不等大，而之前常有頭痛，逐漸加重，或伴神經(jīng)體征、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。意識(shí)障礙的診斷主要依據(jù)

17、 腫瘤病情發(fā)展、藥物使用史（如嗎啡、鎮(zhèn)靜藥物）、臨床表現(xiàn)確定。 實(shí)驗(yàn)室與器械檢查（CT、MRI等）有助于明確病因。,三、治療,意識(shí)障礙是晚期癌癥患者臨終期的一個(gè)必經(jīng)階段。對(duì)終末期患者，治療的目的是盡量減輕患者身心痛苦，讓患者安祥離世。因此各種治療措施應(yīng)以對(duì)病人及家屬有利、不增加痛苦和提高生活質(zhì)量為原則。在征得家屬同意后，可不行心肺復(fù)蘇等搶救，以對(duì)癥支持處理和護(hù)理為主。（一）一般治療1．保溫、防止褥瘡、頭偏向一側(cè)

18、以利于分泌物流出。2．保持呼吸道通暢： 吸痰、給氧。酌情使用可拉明、洛貝林等興奮劑。3．用冰帽保護(hù)腦組織。,（二）對(duì)因治療,1．腦腫瘤引起顱內(nèi)壓增高治療（1）脫水：20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml快速靜脈滴注也可使用50%葡萄糖60～100ml或30%尿素溶液100～200ml靜脈滴注（2）激素 地塞米松5～10mg加入上述溶液中。（3）利尿 如速尿20～40mg靜脈注射。（4）腫

19、瘤治療 敏感腫瘤可放療、化療、鞘內(nèi)化療等。（5）支持營(yíng)養(yǎng)治療 腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物。,,2．肺性腦病 吸氧糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；呼吸興奮劑和必要時(shí)使用呼吸機(jī)。3．肝癌所致肝昏迷 谷氨酸鉀12.6g或谷氨酸鈉11.5g，或精氨酸20g加入葡萄糖液500-1000ml中靜滴；支鏈氨基酸；若血糖低，給予葡萄糖；營(yíng)養(yǎng)肝、腦細(xì)胞藥物。,,4．藥物中毒阿片類見癌痛控制章節(jié)其他鎮(zhèn)靜藥物中毒，應(yīng)予利尿，必要時(shí)血液透析

20、或腹膜透析呼吸抑制時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)使用呼吸機(jī)。5．其他原因急性感染、糖尿病、腦血管意外、嚴(yán)重心律失常所致者，給予對(duì)因和支持治療。,四、護(hù)理要點(diǎn),保持環(huán)境安靜，避免剌激，取平臥位，頭向一側(cè)保持呼吸道通暢。有條件者可給予吸氧。與家屬討論疾病進(jìn)展，治療結(jié)果，以幫助決策選擇。引導(dǎo)家屬如何觀察病情進(jìn)展，如患者由能被輕刺激或語(yǔ)言喚醒，到不能喚醒、對(duì)刺激效應(yīng)消失。引導(dǎo)家屬對(duì)生命體征如脈搏、呼吸的觀測(cè)。。指導(dǎo)家屬進(jìn)行口腔護(hù)理、皮

21、膚護(hù)理。指導(dǎo)家屬陪伴，撫摸患者額頭用溫柔的語(yǔ)氣與其說(shuō)話，教會(huì)家屬把握此階段與患者相互間道謝、道歉，送別。,第四節(jié) 譫妄狀態(tài),一、概述譫妄狀態(tài)（delirium）是在意識(shí)模糊的情況下，一種高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性增高且呈急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。病因與意識(shí)障礙基本相同。譫妄是晚期癌癥患者最常見的精神錯(cuò)亂，癌癥臨終期75%的患者會(huì)發(fā)生譫妄。,二、譫妄的臨床特點(diǎn),意識(shí)清晰度的降低。定向力障礙，即時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷錯(cuò)誤及自身認(rèn)識(shí)障礙?；糜X、

22、錯(cuò)覺。 幻覺以幻視多見，內(nèi)容多為生動(dòng)、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面。緊張恐懼、燥動(dòng)不安、行為沖動(dòng)、言語(yǔ)雜亂、喃喃自語(yǔ)，或吼叫不休、對(duì)空搏斗、驚恐逃跑?？捎泄粜袨?。思維方面常表現(xiàn)為不連貫、理解困難，有時(shí)可出現(xiàn)片斷妄想。,,譫妄狀態(tài)起病一般較急，癥狀常晝輕夜重。一般持續(xù)經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)即可消失。當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后可有部分或全部遺忘。診斷譫妄狀態(tài)并不困難，根據(jù)意識(shí)模糊、定向力障礙、豐富生動(dòng)

23、的錯(cuò)覺和幻覺及相應(yīng)的緊張恐懼情緒和興奮躁動(dòng)行為，即可診斷。病因診斷需通過(guò)病史、體格檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查方可明確。對(duì)晚期癌癥已近臨終者，由于實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的困難或無(wú)必要，故近一半的患者難以明確病因。,三、譫妄的治療方案與原則,1．一般處理家人或醫(yī)護(hù)人員的陪伴及周到護(hù)理十分重要；家人和醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者不能嘲笑挖苦，要象對(duì)常人一樣尊重，不可約束或禁錮、甚至捆綁；最好讓患者留在熟悉的環(huán)境、保持環(huán)境安靜；晚上不要熄燈；必

24、要時(shí)給氧；避免各種令患者難受的診療操作。,,2．對(duì)因處理晚期癌癥多數(shù)情況下抗癌治療已是有害無(wú)益。對(duì)因治療主要是糾正可逆因素。伴顱內(nèi)壓增高——脫水、地塞米松治療感染和代謝疾患——抗炎、吸氧、改善肝腎功能、糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等藥物性因素——停用或減少引起精神混亂的藥物：如類固醇激素；將嗎啡改成羥考酮等。,,3．藥物治療目的是盡快糾正燥動(dòng)混亂的情緒。對(duì)一些癥狀不重、無(wú)明顯不安或攻擊性行為的患者，可不予特別處理。常用：

25、 ① 氟哌啶醇2～5mg/次，3次/日，口服或靜脈注射； ② 氯丙嗪12.5～50mg/次，每4小時(shí)一次，口服、肌內(nèi)或靜脈注射，有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用； ③ 勞拉西泮1～4mg/日，最大可達(dá)10mg/日，肌內(nèi)或靜脈注射； ④ 咪達(dá)唑侖15～30mg/日，皮下或靜脈給藥； ⑤ 地西泮10～20mg/日，肌內(nèi)或靜脈注射。,,4．末期鎮(zhèn)靜少數(shù)嚴(yán)重病例，在生命的最后幾天或幾個(gè)小時(shí)，興奮、錯(cuò)亂

26、比較嚴(yán)重，煩躁不安、痛苦異常，呻吟不斷，這種情形下需要“末期鎮(zhèn)靜”常用： 咪達(dá)唑侖15～30mg/日，皮下或靜脈給藥； 左美丙嗪 12.5mg～25mg/次，口服、皮下或靜脈注射， 4～8小時(shí)可重復(fù)，每日總量25～200 mg。 阿片類藥物與之合用時(shí)，一般仍維持原有的劑量。,四、譫妄的護(hù)理,將患者安置于安靜及熟悉的環(huán)境中，家屬專人陪護(hù)。引導(dǎo)家屬坐于床邊讓患者接觸到熟悉的面孔，使他們有安全感。用

27、患者熟悉的語(yǔ)言溝通如家鄉(xiāng)話。不與患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。燥動(dòng)不安者提供安全舒適環(huán)境保護(hù)，如用棉被，毛毯蓋住床欄，以免碰傷，不可用強(qiáng)迫約束患者。不要斥責(zé)患者的古怪言行，留意他們的內(nèi)在情緒。給予患者自主權(quán)，如在監(jiān)督下讓患者吸煙或飲酒，因?yàn)槭煜さ娜嘶蚴挛镉兄鷾p少混亂。,第五節(jié) 焦慮,一、概述焦慮（anxiety）是預(yù)期即將面臨不良處境的一種緊張情緒常表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)，但并非由實(shí)際威脅所致，即程度與現(xiàn)實(shí)情況不相稱癌癥的確

28、診前后都會(huì)使不少患者產(chǎn)生焦慮，晚期瀕死患者中更是普遍存在。,,晚期癌癥患者焦慮的原因：1．環(huán)境、處境因素①家人、照顧人員的變化②陌生的環(huán)境③對(duì)治療的憂慮④擔(dān)心家庭、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等⑤擔(dān)心受遺棄等2．軀體不適的原因 ①疼痛 ②失眠 ③虛弱④惡心 ⑤呼吸困難 ⑥顱內(nèi)腫瘤等。,,3．繼發(fā)于異常的精神因素① 驚恐不安② 譫妄③ 抑郁4．藥物因素精神類、阿片類

29、、苯二氮卓類藥物等突然停用。5．病人內(nèi)心（心靈、個(gè)性）的原因內(nèi)疚、沉湎于過(guò)去不能自拔對(duì)未來(lái)憂慮對(duì)死亡憂慮,二、臨床特點(diǎn),1．與處境不符的痛苦情緒體驗(yàn)持續(xù)性緊張，不能放松；擔(dān)憂、喜怒無(wú)常、情緒多變、煩燥不安；注意力不能集中、無(wú)法做事、效力低下；無(wú)法高興娛樂，在苦惱中不能自拔。2．植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂入睡困難，多夢(mèng)易醒、驚恐、出汗多汗、震顫、惡心等。3．嚴(yán)重的焦慮還伴有軀體癥狀心悸、氣促（嘆氣）、口干、厭食、吞咽困難

30、、尿頻、腹脹腹瀉、眩暈、肌痙攣、倦怠乏力、胸悶胸痛等。,三、診斷與評(píng)估,焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有焦慮癥狀但沒有器質(zhì)性精神病變作基礎(chǔ)，并與患者的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，患者對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自制力完整或基本完整；至少有下列癥狀的一項(xiàng)：恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、疑病癥狀以及神經(jīng)衰弱癥狀。焦慮嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及各種精神病性障礙。,三、治療方案與原則,

31、1．對(duì)因治療 盡可能消除可逆轉(zhuǎn)的原因： 控制疼痛及其他不適 協(xié)助解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 去除可能的病因性藥物 分享憂慮與恐懼 提供有關(guān)資訊等,,2．心理支持 對(duì)終末期癌癥患者所面臨的諸多問(wèn)題必須給予心理的疏導(dǎo)才能解決，支持性心理治療是幫助焦慮患者的首要方法，常能有效地解除患者的焦慮癥狀方法：① 鼓勵(lì)表達(dá)與宣泄：說(shuō)出他們的恐懼和焦慮，以針對(duì)具體情況進(jìn)行解釋、安慰、勸告

32、；② 教育干預(yù)：提供關(guān)于疾病狀態(tài)和可選擇治療方法的最新資料，多作介紹，把相關(guān)知識(shí)傳達(dá)給患者，提高治療的依從性；③ 安慰與保證：患者與家屬都需要安慰與一些特別的保證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多陪伴患者、建立感情，讓患者體會(huì)到關(guān)心關(guān)愛，并傳達(dá)這樣一個(gè)信息——我們會(huì)永遠(yuǎn)陪伴支持你，讓其感到并不孤獨(dú)。,,3．心理治療嚴(yán)重的焦慮可轉(zhuǎn)介給心理?？漆t(yī)生進(jìn)行治療?？刹捎梅潘莎煼?、認(rèn)知治療、行為暴露治療、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等。4．藥物治療重癥焦慮患者

33、必需予藥物治療。藥物選擇的原則： 一般抗焦慮多首選苯二氮卓類； 如有明顯的幻想，可加用精神類藥； 對(duì)易入睡又常覺醒且整夜焦慮的患者，可選用三環(huán)類抗抑郁藥； 伴有難以入睡者，可使用催眠劑，如咪達(dá)唑侖。,,（1）苯二氮卓類藥物治療焦慮的首選。地西泮2.5～5mg/次，3次/日氯硝安定0.5～2mg/次，2～4次/日勞拉西泮 2～6mg/日,分2～4次服阿普唑侖0.4 mg/次，3次

34、/日咪達(dá)唑侖15～30mg/24h，口服、皮下或靜脈注射。（2）精神類藥物氟哌啶醇1～2mg/次，2次/日氯丙嗪12.5～50mg/次，2～4次/日。,,（3）抗抑郁藥物丙咪嗪25～50mg/次，tid； 氟西汀 20mg/次，qd～bid 氯丙咪嗪10～150mg/日，bid～tid帕羅西汀 20mg/次，qd～bid 舍曲林 50～200mg/日（4）腎上腺素能阻斷劑普萘洛爾10～20mg/次，tid，對(duì)軀體

35、疾病伴發(fā)的焦慮癥狀效果好。5．綜合治療輕、中度焦慮患者可僅采用非藥物治療。療效不佳者及嚴(yán)重病例，應(yīng)制定個(gè)體化綜合治療方案，采用非藥物治療與藥物治療配合，以取得更好療效。,四、護(hù)理,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，身體的痛苦。與患者分享憂慮，減輕患者心理壓力。與患者和家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，應(yīng)用典型事例指引角色轉(zhuǎn)變的適應(yīng)及對(duì)策。共同探討疾病發(fā)展的應(yīng)對(duì)措施。及時(shí)控制可逆轉(zhuǎn)癥狀如疼痛、失眠。鼓勵(lì)患者培養(yǎng)嗜好，充實(shí)生活。引導(dǎo)家屬多體貼包容，

36、創(chuàng)造一個(gè)關(guān)愛的氛圍。引導(dǎo)應(yīng)用音樂療法，自我暗示，自我放松。,第六節(jié) 抑郁,一、概述抑郁是一種情緒體驗(yàn)，比如沮喪、失望、不開心、悲傷、毫無(wú)興趣、沒心情、缺乏信心等?？筛鶕?jù)抑郁的程度、持續(xù)時(shí)間、有否伴隨軀體癥狀及可能原因等，分為正常人的抑郁情緒（抑郁心境）和精神障礙（抑郁癥）。晚期癌癥患者中抑郁癥的發(fā)生率高，并隨病情的加重而加重。,,晚期癌癥患者抑郁的原因：心理社會(huì)因素 ① 缺乏支持/信任關(guān)系（無(wú)助感）；② 死亡威脅（無(wú)望感）

37、；③ 廢人感（無(wú)用感）；④ 沒有機(jī)會(huì)表達(dá)情緒；⑤ 病后失去獨(dú)立性；⑥ 喪親悲傷；⑦ 抑郁病史等。,,生理因素① 疼痛未得到控制；② 腦原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、癲癇、腦卒中等；③ 藥物因素：化療藥物（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、門冬酰胺酶、氨甲喋呤、干擾素、白細(xì)胞介素），精神類藥物，如氯丙嗪等；④ 代謝因素：低鉀高鈣；⑤ 內(nèi)分泌因素：甲狀旁腺功能紊亂；⑥ 維生素（葉酸）缺乏；⑨ 胰腺癌患者比其他腫瘤患者容易發(fā)生抑郁癥等。,,二、

38、臨床特點(diǎn)1．顯著的抑郁情緒；2．失去興趣和愉快感；3．失眠；4．注意力不集中，效率低下；5．體重下降；6．遲鈍呆滯；7．無(wú)價(jià)值、內(nèi)疚與負(fù)罪感；8．乏力；9．無(wú)信心或自卑；10．感到毫無(wú)希望甚至有自殺念頭或行為。,,三、評(píng)估與診斷（一）觀察、晤談與調(diào)查細(xì)致觀察患者，與患者晤談，收集有關(guān)資料，包括抑郁的癥狀表現(xiàn)、程度、持續(xù)時(shí)間、可能原因、個(gè)體的心理社會(huì)背景等，以發(fā)現(xiàn)是否存在抑郁及判斷抑郁的種類與程度。向患者周圍的人

39、進(jìn)行調(diào)查，了解患者的平時(shí)表現(xiàn)、個(gè)性情況等作為補(bǔ)充。（二）抑郁癥狀評(píng)定量表Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）、Hamilton 抑郁量表（HAMD）、Newcastle抑郁量表等。,,（三）診斷綜合以上評(píng)估資料，作出是否存在抑郁、是何種抑郁（抑郁心境或抑郁癥）、抑郁程度的判斷。重度抑郁者，至少應(yīng)有上述癥狀的五種以上，而且應(yīng)包括頭二種的一種或二種，癥狀必須至少持續(xù)2周，并存在于大多數(shù)天數(shù)及一天的大多時(shí)間。抑郁的癥狀與腫瘤患者（尤其是終

40、末期患者）的癥狀及治療的副作用（如疲勞乏力、興趣活動(dòng)銳減、厭食、體重下降、失眠）相重疊，因此其抑郁的診斷應(yīng)以精神癥狀為主要依據(jù)。,,四、治療1．對(duì)因治療主要是盡可能解除身體不適癥狀，尤其是要控制疼痛，停用誘發(fā)藥物等。2. 心理支持① 陪伴 心靈的支持與愛，是緩解患者沮喪心境最有力的方法。② 同感心 鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，引發(fā)共鳴，鼓起患者內(nèi)心的力量。③ 社會(huì)支持 使患者真切感受到社會(huì)關(guān)愛與溫暖，消除擔(dān)心與

41、疑慮。,,3.心理治療常用方法有認(rèn)知療法、行為療法、人本主義的中心療法、森田療法等。對(duì)嚴(yán)重抑郁、有絕望及自殺傾向與行為者要及時(shí)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。4．藥物治療一般來(lái)說(shuō)，輕度抑郁，且患者又愿意接受心理治療，那么通過(guò)非藥物治療?？删徑猓粐?yán)重抑郁或抑郁復(fù)發(fā)，伴有軀體癥狀或精神病性癥狀，有自殺行為或念頭，或?qū)π睦碇委煙o(wú)效的情況下應(yīng)使用藥物治療。中、重度抑郁常需兩種治療結(jié)合使用。,,（1） 三環(huán)類抗抑郁藥最常用，價(jià)格便宜，但起效慢，不良反

42、應(yīng)也相對(duì)較多，不適用生命預(yù)期短的患者。常用： 阿米替林12.5～150mg/日 去甲丙咪嗪12.5～150mg/日 丙咪嗪12.5～150mg/日還可用多慮平、去甲替林、氯丙咪嗪等。,,（2） 5-羥色胺重吸收抑制劑新一代抗抑郁藥。起效較快（該類抗抑郁藥的起效時(shí)間為1-2周），副作用少，可適用預(yù)期生命短的患者。對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥無(wú)效或因副作用不能耐受者可使用。常用： 氟西汀20～80mg/日

43、 帕羅西汀 20～40mg，1～2次/日 馬普替林、曲唑酮等。,,（3）精神興奮劑起效快，一般幾天即起作用。常用： 右苯丙胺2.5～20mg ，2次/日 哌醋甲酯（利他林）10mg ，2～3次/日 苯異妥英等。（4）抗躁狂藥碳酸鋰0.125～0. 5g，三次/日佳靜安定 0.4～0.8mg，三次/日。,,選藥原則：對(duì)生存期長(zhǎng)者，標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥是首選。而生存期短者，用起效快的精神興奮劑較好

44、，必要時(shí)二者可同時(shí)應(yīng)用。抗抑郁藥的應(yīng)用從小劑量開始，以后漸漸增加劑量。癌癥患者抑郁藥的用量常為健康人劑量的一半即奏效。,,五、護(hù)理要點(diǎn)與患者建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，釋放心理壓力。引導(dǎo)生命回顧，肯定生命的價(jià)值。鼓勵(lì)表達(dá)內(nèi)心感受。指導(dǎo)家屬多陪伴，并學(xué)會(huì)聆聽，讓患者感到被關(guān)懷，他存在的價(jià)值重新被肯定。社會(huì)支持，義工介入幫助完成未了心愿。及時(shí)識(shí)別患者的自殺念頭，并作危機(jī)干預(yù)。,第七節(jié) 晚期癌癥患者的其他常見心理

45、障礙,一、否認(rèn)（Denial） 患者遭遇癌癥這種重大生活事件時(shí)，常常有否定情緒。表現(xiàn)為對(duì)診斷結(jié)果不關(guān)心，治療積極性不高，幻想是診斷錯(cuò)誤等。長(zhǎng)期不敢正視真相需要處理： 1．等待：允許患者有一段時(shí)間去做好接受事實(shí)的準(zhǔn)備。 2．作好回答其有關(guān)診斷治療問(wèn)題的準(zhǔn)備，解釋其疑問(wèn)。 3．參照焦慮處理的方法。,,二、憤怒（anger）表現(xiàn)為怨天尤人，煩躁不安，為一些小事大發(fā)雷霆。親人和照顧的醫(yī)務(wù)人員常常是充當(dāng)被發(fā)泄者。原因

46、可能有： 患者不得不接受癌癥或?qū)⑺劳鲞@個(gè)事實(shí)； 患病后依賴性增加，認(rèn)為應(yīng)受到別人的關(guān)懷和照顧，家人更應(yīng)為其做出奉獻(xiàn)，一旦達(dá)不到就氣憤不已； 患者自認(rèn)是好人卻偏有災(zāi)難降臨； 生活剛剛好轉(zhuǎn)，尚未來(lái)得及享受； 患病后的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（醫(yī)療費(fèi)、待遇等）、關(guān)懷照顧問(wèn)題未能得到很好的解決等，內(nèi)心的不公便會(huì)油然而生。,,,,,,,處理： 要理解這并非是針對(duì)親人的敵意，而是內(nèi)心痛苦的表現(xiàn)

47、。 應(yīng)想方設(shè)法幫助病人解決經(jīng)濟(jì)及照顧等社會(huì)問(wèn)題； 采用心理疏導(dǎo)的方式讓其渲瀉情緒，以移情的方式平息情緒，以滿足愛與被愛的需求升華情緒。,,,,,三、恐懼（fear） 癌癥是致死性疾病，死亡的威脅、還有晚期患者的疼痛、全身不適、容顏更改、損傷性的治療、以及巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、工作 、人際關(guān)系改變等諸多的問(wèn)題都會(huì)給患者帶來(lái)恐懼。除情緒上的表現(xiàn)外，還有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀，如心慌、失眠、出汗、煩燥不安、心神不寧等。

48、處理：與焦慮相似，以支持性的心理照顧為主。,,四、孤獨(dú)（loneliness）患病后，脫離了家庭、原先的工作和社交，或者家屬不想讓患者知道病情，無(wú)形中孤立了患者；患者經(jīng)驗(yàn)到死亡，體驗(yàn)到一個(gè)人邁向死亡的歷程，但沒有人可以共同分擔(dān)，深感孤獨(dú)。處理： 多關(guān)心、陪伴患者，注意傾聽患者心聲； 尊重患者在每一階段仍持有的能力，給她機(jī)會(huì)繼續(xù)發(fā)揮，使其感到仍是當(dāng)中一員。,,,,五、內(nèi)疚（負(fù)罪感）（guilty）當(dāng)患者覺得

49、家人花費(fèi)大量的錢財(cái)，造成經(jīng)濟(jì)的困境，以及作出多方面的犧牲時(shí)，或者既往曾得到較多幫助，現(xiàn)在自己再也無(wú)以回報(bào)時(shí)，往往會(huì)感到內(nèi)疚不已，以至于不愿接受治療甚至希望早點(diǎn)結(jié)束生命以求解脫。處理的主要方法是同感心的支持、接納與肯定。,,六、退縮孤立（shrink）有些患者在生命末期，呈現(xiàn)出對(duì)外界的封閉，表現(xiàn)為逐漸從生活中撤退，對(duì)外界的情況不再關(guān)心，對(duì)自己的健康情況也不再提出問(wèn)題，和他人的談話也是簡(jiǎn)短的。這其實(shí)是患者在心理上已接受死亡，正把這個(gè)世

50、界的聯(lián)系一一切斷。這些情況對(duì)患者而言都是無(wú)害的，應(yīng)尊重患者，帶著送別的心情祝福他遠(yuǎn)去。有些患者因害怕被人歧視或不想家人過(guò)分擔(dān)心等原因，不愿交往，將自己孤立起來(lái)，很難接近，但表情與行為動(dòng)作卻顯示內(nèi)心極端痛苦，也就是所謂自閉的患者。處理的方法是承認(rèn)你的困難，委婉探詢患者沉默的原因，以便開展心理治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理專家處理。,,七、絕望與自殺傾向（despair and suicidal wish）當(dāng)患者病情日重，不能自我照顧，加上