秦國政-無癥狀性弱精子不育癥的治療思路與實踐

1、無癥狀性弱精子不育癥的治療思路與實踐——附：無癥狀性少精子不育癥和免疫性不育癥治療經驗,二零一七年六月三日·杭州,云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院秦國政,第七次全國中醫(yī)生殖醫(yī)學學術研討會,無癥狀性弱精子不育癥，是指因精子活力低下導致男性不能生育且患者身體沒有任何不適和陽性體征的男性不育。精子活力低下即弱精子癥，是男性不育癥的主要原因，古代中醫(yī)多從腎入手而采用補腎方法治療，現(xiàn)代中醫(yī)或補腎，或健脾，或活血，或脾腎同治，

2、但因其發(fā)病機理復雜，癥狀體征表現(xiàn)不明顯或無癥狀體征，難以做到精準分證論治，因而臨床療效欠佳，效果不盡人意。,我們在復習古今中醫(yī)治療弱精子不育癥文獻基礎上，根據中醫(yī)“脾腎相生”和“精血互化”學說理論，以及臨床實踐結局，基于脾腎兩虛夾瘀是無癥狀性弱精子不育癥基本病理變化的理論思考，并以此指導臨床診療取得較好療效。,一、提出問題——如何論治,一部分弱精子不育癥患者，除精液參數異常外，無其它臨床癥狀表現(xiàn)和陽性體征，二便正常，舌脈也無異像，其診斷

3、標準參照西醫(yī)診斷標準。研究結果提示，臨床上有34%的不育患者無法進行證侯分類，也即無癥可辨； 57.6%的不育患者體質類型為平和質。,按中醫(yī)辨證論治或辨體論治要求，分證論治或依體論治都要以臨床癥狀和體征為依據，而無癥狀或相應體征者如何治療就成了問題。再者，僅從脾腎入手健脾補腎和單健脾或單補腎治療，有時又難以取得療效。因此，必須對無癥狀性弱精子不育癥的中醫(yī)論治的理論再思考。,一、提出問題——如何論治,二、理論思考——如何分析基本病理變

4、化,無癥狀性弱精子不育癥往往難以分證論治療，根據“脾腎相生”和“精血互化”的中醫(yī)基本理論，我們認為貫穿該病始終的基本病理變化應該為脾腎兩虛夾瘀。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,1.脾腎兩虛是弱精子癥發(fā)病的根本病理變化腎為先天之本，藏精，主生殖，在男性生殖繁衍過程中起著主導作用。脾為后天之本，為氣血化生之源，主運化水谷精微以養(yǎng)精室。脾腎相互滋生，相互促進，才能保證生殖之精生成源泉不竭盡，保持其正常的密度、活力、活率，發(fā)揮正常

5、的生殖功能。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,1.脾腎兩虛是弱精子癥發(fā)病的根本病理變化若腎精虧虛，則血液化生不足，不能濡養(yǎng)脾臟，而致脾虛；若脾失健運，氣血生化無源，水谷精微不能充養(yǎng)于腎，反過來又會加重腎虛。因此腎虛可導致脾虛，脾虛又可加重腎虛。無論腎虛，還是脾虛，或脾腎兩虛，脾腎相互滋生功能異常，均可導致生殖之精生成不足，出現(xiàn)精少、精弱而不育。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,2.瘀是弱精子癥發(fā)病的基本病理趨勢一是該病病

6、程長，久病必瘀。該病之“瘀”包括精瘀、血瘀、沖任之瘀 。精瘀可致精稠、精濁，血瘀或沖任瘀阻可致精室化生生殖之精障礙，導致少精、弱精、死精。二是腎虛不能化氣，氣虛不能運血，而致瘀血阻于精室，精室瘀阻則影響精子發(fā)育成熟環(huán)境，使精子活動力下降。三是氣為血帥，血隨氣行，若脾氣虧虛運血無力，則因氣虛而血瘀。,3.脾腎兩虛夾血瘀導致弱精子癥纏綿難愈無論腎虛、脾虛，或脾腎兩虛，都可因氣運無力、氣不運血、血行不利導致血運障礙而瘀滯。瘀既形成，一因瘀阻

7、氣機影響脾胃之升降，加重脾虛，脾虛又反加重血瘀，脾虛與血瘀互為因果，脾虛可致血瘀，血瘀也可加重脾虛。二因瘀阻精室，可影響腎化生生殖之精，加重腎虛，腎虛與血瘀互為因果，腎虛可致血瘀，血瘀也可以加重腎虛。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,3.脾腎兩虛夾血瘀導致弱精子癥纏綿難愈三因瘀阻脈絡不暢，精微難于充養(yǎng)脾腎，從而加重脾腎之虛，脾腎兩虛與血瘀互為因果，脾腎不足可致瘀，瘀可加重脾腎之虛。脾虛、腎虛、血瘀三者互為因果、相互影響，精血互化

8、互生障礙，共同導致生殖之精功能減弱。加之隨著年齡的增長，伴有腎氣的自然緩慢衰減，及診治療效不理想，病情反復遷延，從而導致本病纏綿難愈。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,二、理論思考——如何分析基本病理變化,綜上所述，“脾腎兩虛夾瘀”應為無癥狀性弱精子不育癥的基本病機。脾腎不足為本，瘀滯不暢為標，脾腎不足是其發(fā)病基礎，血瘀不暢是其發(fā)病趨勢?！捌⑻摗薄ⅰ澳I虛”、“血瘀”構成了無癥狀性弱精子不育癥發(fā)病的三大關鍵環(huán)節(jié)，且相互影響，貫穿疾病

9、始終，并導致本病纏綿難愈。,三、論治思路——論治原則與方法,1 .論治原則根據中醫(yī)生殖基本理論和長期臨床實踐的觀察，脾腎兩虛夾瘀應為貫穿弱精子不育癥發(fā)病始終的基本病理變化。據此立法，當以脾、腎為中心進行論治，以健脾益腎、活血養(yǎng)精為基本治法，兼補先后二天，通補合用，標本兼治。臨床可選用健脾劑、補腎劑、活血劑加減化裁治療，也可選用健脾藥、補腎藥、活血藥組方治療。,三、論治思路——論治原則與方法,2 .論治方法（1）治法 健脾益腎、活血

10、養(yǎng)精。（2）適應病證 ①除精子活率和活力低下，無任何身體不適及二便、舌脈未見異常的弱精子不育癥患者；②表現(xiàn)為脾腎兩虛夾血瘀證候的弱精子不育癥患者，癥見腰酸、耳鳴、健忘、、神疲乏力、食少、腹脹、舌淡或淡紫、舌邊有瘀點，脈細澀或弱。,三、論治思路——論治原則與方法,2 .論治方法（3）方藥 補中益氣丸合五子衍宗丸加活血劑、十全大補丸合五子衍宗丸加活血劑、聚精助育湯。聚精助育湯組成：生黃芪、炙黃芪、生地、熟地、枸杞子、太子參、制首烏

11、、炙黃精、菟絲子、沙苑子、川續(xù)斷、丹參、益母、雞血藤（徐福松教授聚精湯基礎上化裁）。,2 .論治方法（4）用法：一日一劑，水煎三次共取汁450ml，分早、中、晚三次飯前半小時溫服。3 .輔助治療（1）中成藥：黃精贊育膠囊、補中益氣丸。（2）西藥：維生素E。4 .療程連續(xù)治療3個月為一個療程。如不愈，可以連續(xù)治療三個療程。,三、論治思路——論治原則與方法,5.注意事項（1）凡陰虛火旺、濕熱下注證型弱癥精子不育癥，忌用健脾益腎

12、、活血養(yǎng)精法治療。（2）治療期間忌煙、酒、咖啡、可樂及煎炸、辛辣食物，避免接觸有害物質。（3）提高患者依從性，堅持服藥，至少連續(xù)服藥3個月，切忌時斷時續(xù)。,三、論治思路——論治原則與方法,文獻報道，對弱精子不育癥的治療，除傳統(tǒng)的健脾補腎法外，應用補腎活血或益腎活血法治療已經成為新的治療思路，并能收到較好療效，臨床治療對照研究提示，補腎活血法治療精子活力低下不育癥的療效明顯優(yōu)于補腎生精法。,四、實踐結局,我們通過對間斷性累計治療小樣本

13、患者共230例滿一個療程后的資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，治療3個月后與治療前相比，治療后患者精子總活率（A級+B級+C級）、A級精子活力、A級+B級精子活力均明顯高于治療前（P＜0.05），B級精子活力無顯著變化（P＞0.05），精子活率與活力隨著治療時間的延長而提高和增強、隨著年齡的增長而療效降低。,四、實踐結局,四、實踐結局,230例中，治愈率22.7%、顯效率28.26%、有效率28.70%、無效率20.87%，總有效率79.13%。治愈

14、患者中，治愈時間最短4周、最長13周。提示依健脾益腎、活血養(yǎng)精法組成的聚精助育湯可以明顯提高精子活率及活力，治療無癥狀性弱精子不育癥效果顯著，且治療時間越長，精子活率和活力提高更顯著，隨著治療時間延長，其療效越好。,四、實踐結局,230例無癥狀性弱精子不育癥患者治療結果,四、實踐結局,臨床基礎研究表明，補腎活血中藥能通過增強體內抗氧化酶活性，增強附睪功能，從而發(fā)揮抗氧化作用。精子活動力的高低是臨床衡量男性生育力的一項重要指標，精子活力低

15、下是男性不育的主要因素。氧化應激是最新發(fā)現(xiàn)與男性生殖有關的一個重要因素，它是機體內的活性氧自由基（ROS）和抗氧化劑之間不平衡的結果所致，這種不平衡能引起精子形成受阻、精子受損以及畸形，最終導致男性不育。如不育患者中MDA含量明顯升高，MDA可損傷精子膜的完整性、流動性，導致精子活動力下降；NO對精子有毒性作用，可抑制精子活動力，其精漿中濃度與精子活動力有顯著的負相關性。,四、實踐結局,我們的研究發(fā)現(xiàn)，健脾益腎、活血養(yǎng)精法治療無癥狀性弱

16、精子不育癥有效的機制，可能是通過降低精子活力低下癥患者精漿中氧化應激損傷產物NO（一氧化氮）含量、CAT（過氧化氫酶）活性、T-SOD（總超氧化物歧化酶）活性，提高GR（谷胱甘肽還原酶）活性、GSH-PX（谷胱甘肽過氧化物酶）活性、T-AOC（總抗氧化能力）活性，增加精子活力低下癥患者精子細胞中GR（谷胱甘肽還原酶）、GSH（谷胱甘肽）、TrxR（硫氧還蛋白還原酶）、UCP2（解偶聯(lián)蛋白2）基因的表達濃度，抑制睪丸組織細胞信號分子NF-

17、κB蛋白表達、降低P38,蛋白的磷酸化表達和P-P38/P38的比值、改變P-ERK/ERK比值，以增加睪丸組織清除活性氧、抵抗氧化損傷的能力，改善生精環(huán)境，實現(xiàn)提高精子活動力和精子活率，從而達到治療目的，這可能是聚精助育湯治療弱精子癥的分子機制 。,四、實踐結局,五、無癥狀性少精子不育癥治療經驗,理論基礎和治療思路與無癥狀性弱精子不育癥相同，唯用藥差異而已。中藥湯劑用聚精助育湯合桃紅四物湯為主加減，或用聚精助育湯加炒皂角刺、路路通、

18、紅花。湯劑煎服方法、輔助治療、療程與無癥狀性弱精子不育癥相同，另外加服枸櫞酸氯米芬。用上法治療少精子不育癥17例，精子密度由治療前的14.76±3.79（×106/ml）增加到治療后的48.56±54.02（×106/ml），治療后精子密度比治療前明顯增加（P＞0.05）。,六、無癥狀性免疫性不育癥治療經驗,理論基礎和治療思路與無癥狀性弱精子不育癥相同，亦唯用藥差異而已。中藥湯劑用聚精助育湯加

19、烏梅、珍珠母、威靈仙、仙鶴草。湯劑煎服方法、療程與無癥狀性弱精子不育癥相同。精子數量和質量正常者，加用前列通瘀膠囊；伴有精子活力低下者，輔助治療與無癥狀性弱精子不育癥相同；伴有少精子者，輔助治療與無癥狀性少精子不育癥相同；伴有隱匿性支原體、衣原體感染和前列腺炎者，配合相應抗生素治療。,六、無癥狀性免疫性不育癥治療經驗,用上法治療無癥狀性免疫性不育癥120例，臨床治愈率40%、顯效率25.83%、有效率21.67%、無效率12.5%，總有

20、效率87.5%。治療后精子凋亡率較治療前顯著下降，推測降低精子凋亡率可能是其發(fā)揮治療作用的機理之一。,六、無癥狀性免疫性不育癥治療經驗,120例免疫性不育患者治療結果,七、病案舉例,例1：柏××，29歲，干部，昆明人，因“結婚1年一直未避孕未育”于2009年3月15日就診?；颊咂剿責o明顯不適，未曾診治。既往體健，無特殊病史，否認過敏史。查體及體征如常人。檢查：EPSRt（-），NGU（-），性激素六項（-），血清As

21、Ab（-）。CASA：容積3ml，灰白色，PH值7.2，30min液化，密度8.8×106/ml，活率23.5%，a+b級=5.8%+5.8%，精子畸形率41%，精漿AsAb（-）。診斷為無癥狀少弱精癥子不育癥。予聚精助育湯合桃紅四物湯花裁（生熟地各15g、制首烏15g、川續(xù)斷15g、枸杞子30g、菟絲子20g、生炙黃芪30g、太子參30g、沙苑子30g、黃精10g、益母草15g、雞血藤30g、丹參30g、桃仁10g、紅花10

22、g、當歸10g、白芍12g、川芎10g），輔以黃精贊育膠囊、補中益氣丸、維生素E、枸櫞酸氯米芬。囑患者忌煙酒、可樂、咖啡，服藥1周后復診。,七、病案舉例,3月22日二診：訴服藥后全身無不適，查體無特殊。繼服原方2月。5月17日三診：訴無不適，查體無特殊。復查CASA：容積2ml，灰白色，PH值7.4，30min液化，密度26.9×106/ml，活率59.6%，a+b級=42.3%+13.5%，精子畸形率2%。繼服上方4周。

23、至7月15日未見患者來診，遂電話隨訪?；颊咴V其妻月初B超檢查已孕。,例2：李××，33歲，醫(yī)務人員，昆明人，因“結婚2年一直未避孕未育”于2009年6月15日就診?；颊咂剿責o明顯不適，無特殊病史，否認過敏史。查體及體征亦無特殊。檢查：EPSRt（-），NGU（-），性激素六項（-），血清AsAb（-）。CASA：容積3ml，乳白色，PH值7.7，15min液化，密度28.9×106/ml，活率33.9%，a

24、+b級=8.9%+12.5%，精子畸形率16%，精漿AsAb（+）。診斷為無癥狀性、原因不明弱精癥性不育，予聚精助育湯加味（生熟地各15g、制首烏15g、川續(xù)斷15g、枸杞子30g、菟絲子20g、生炙黃芪30g、太子參30g、沙苑子30g、黃精10g、益母草15g、雞血藤30g、丹參30g、烏梅10g、珍珠母30g、威靈仙15g、仙鶴草15g），輔以黃精贊育膠囊、前列通瘀血膠囊、維生素E。囑患者忌煙酒、可樂、咖啡，服藥1周后復診。,七、

25、病案舉例,七、病案舉例,6月22日二診：訴服藥后全身無不適，查體無特殊。繼服原方4周。7月24日三診：訴無不適，查體無特殊。復查CASA: 容積4ml，灰白色，PH值：7.4，30min液化，密度27.9×106/ml，活率48.1%，a+b級=18.5%+14.8%，精子畸形率14.8%，精漿AsAb（+）。繼服原方4周。8月15日四診：訴無不適，查體無特殊。復查精漿AsAb（-）。9月1日三診：訴無不適，查體無特殊。