男性不育癥的治療

1、男性不育癥的治療,界首市計(jì)劃生育服務(wù)站男性科主講：葛群英二O一一年二月二十六日,目錄,概述男性不育的現(xiàn)代治療 一般治療 藥物治療 外科手術(shù)治療 輔助生殖技術(shù)男性不育的治療原則與體會(huì),第一部分、概述一、男科學(xué)的范疇,1、男性不育癥2、男子性功能障礙3、前列腺炎4、男性計(jì)劃生育5、生

2、殖系統(tǒng)發(fā)育異常6、男性更年期7、生殖系統(tǒng)感染性疾?。ㄐ圆。?二、男性生殖的憂慮人人享有生育權(quán)利,世界衛(wèi)生組織在關(guān)于生殖健康的論述中指出：“人應(yīng)該有生育能力，可以自由決定是否生育，何時(shí)生育，生育多少。”表達(dá)了對(duì)生育的重視。,男性生殖的憂慮,據(jù)中外學(xué)者研究證實(shí)：半個(gè)世紀(jì)以來，人類的精液質(zhì)量明顯下降，精子密度下降了一半。這必將影響男性的生育能力！男性不育癥發(fā)病率升高的原因：精子質(zhì)量降低性功能障礙增加STD后遺癥晚婚、晚育（60

3、%是結(jié)婚年齡推遲引起，而不是婚后生育率下降）環(huán)境影響,什么叫不育癥？,婚后同居一年以上，未采取避孕措施，有規(guī)律的性生活，配偶未能生育。未采取避孕措施的育齡夫婦，每一個(gè)月經(jīng)周期平均有25%的機(jī)會(huì)懷孕。50%在婚后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)懷孕。72%在婚后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)懷孕。80%～85%在婚后12個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)懷孕。而不育癥可能影響到大約10%~15%的育齡夫婦。,不生育給男人帶來什么樣的災(zāi)難？,調(diào)查顯示：50%的人認(rèn)為不育“不是疾病”；社會(huì)偏

4、見；醫(yī)學(xué)界固步自封（再試幾次、測(cè)定基礎(chǔ)體溫、克羅米芬、時(shí)間掌握不準(zhǔn)）生命中難以承受這重1、“性”趣索然、性能力每況愈下2、尷尬地面對(duì)生活（相當(dāng)?shù)貨]面子）3、使親密的夫妻生活充滿了揮之不去的遺憾4、還可能遭遇“雪上加霜”（小睪、隱睪、乳癌）,三、根據(jù)治療方式可能性的診斷學(xué)分類,（一）可有效治療：特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能低下（IHH）和kallmann綜合征 GnRH促性腺激素垂體功能低下

5、 促性腺激素促泌乳素瘤 多巴胺興奮劑感染 抗生素慢性全身性疾?。I功能不全、糖尿?。?治療潛在疾病藥品、毒品、毒素 清除梗阻性精子缺乏 輸精管附睪吻合術(shù)、輸精管吻合術(shù)逆行射精 麻黃素、膀胱頸部手術(shù)、精子處理,(二）預(yù)防性治療：,睪丸下降不全

6、 GNRH/hCG/睪丸下降固定術(shù)青春期延遲 睪丸激素/GNRH/hCG感染 及時(shí)應(yīng)用抗生素外部因素（X線、藥物、污染） 清除惡性疾病 性腺保護(hù)/精液低溫儲(chǔ)存,（三）無法治療：,雙側(cè)無睪癥 睪丸激素替代完全性唯支持細(xì)胞綜合征 －性腺不發(fā)育 睪丸激

7、素替代（四）試驗(yàn)性治療：先天性不育 各種藥物免疫性不育 免疫抵制劑精索靜脈曲張 手術(shù)/咨詢（五）對(duì)證治療嚴(yán)重的生育障礙 輔助生育（IUI、IVF、ICSI）,第二部分男性不育的現(xiàn)代治療,有明確病因的： 對(duì)癥治療無明確病因的： 面對(duì)眾多選擇 但進(jìn)退兩難,7057例男性不育患者病因統(tǒng)計(jì),性功能障礙 1.7%泌尿生殖道感染 6.6%先天性畸形 2.1%獲得性疾病 2.6%精

8、索靜脈曲張 12.3%內(nèi)分泌紊亂 0.6%免疫性因素 3.1%其他異常 3.0%特發(fā)性精液異常（OAT綜合征）75.1% 或不明原因,預(yù)后的影響因素,不育年限：超過4年者，每個(gè)月的妊娠率僅1.5%。女性的年齡和生育狀況：診治男性不育癥時(shí)應(yīng)該考慮到其配偶的生育潛能，將直接決定最后的結(jié)局。35歲女性的生育能力僅相當(dāng)于25歲女性的50%。38歲時(shí)則降低到25%。超過40歲時(shí)則少于5%。女性年齡還是影響ART結(jié)果的重要因

9、素。原發(fā)或繼發(fā)性不育精液分析結(jié)果。,如何治療男性不育,病因不同，治療各異一般治療藥物治療外科手術(shù)治療輔助生殖技術(shù),一、常規(guī)辦法,改善不良的飲食習(xí)慣和生活制度把握女性的排卵期家庭內(nèi)如何把握住懷孕的最佳時(shí)機(jī)？,家庭內(nèi)增加受孕機(jī)會(huì)的建議,夫妻雙方保持良好的健康狀態(tài)和精神狀態(tài)，雙方都應(yīng)該做到的是，不亂指責(zé)，直面現(xiàn)實(shí)，加強(qiáng)溝通，挖掘夫妻間更多的感情。性生活次數(shù)保持在每周2－3次。在配偶最容易受孕的日子進(jìn)行性生活（尋找排卵期）

10、性生活之后，鼓勵(lì)伴侶保持臀部抬高仰臥10－30分鐘子宮后傾婦女可在性交后俯臥保持臀部抬高10－30分鐘,二、藥物治療,（一）如何看待藥物治療？,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)：違反循證醫(yī)學(xué)規(guī)律？根據(jù)體外作用模式的臨床觀察，許多藥物被認(rèn)為具有治療特發(fā)性男性不育的價(jià)值，現(xiàn)在的許多研究結(jié)果很少具有對(duì)照和隨機(jī)研究，因此不能合理地評(píng)估藥物的治療效果。由于男性不育的多病因，而特發(fā)性不育病因不清等，使得藥物治療理論均建立在假設(shè)基礎(chǔ)之上，根據(jù)精子發(fā)生的多個(gè)環(huán)節(jié)，采用經(jīng)驗(yàn)

11、治療，療效不確定，報(bào)道結(jié)果有較大波動(dòng)，盡管經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇的藥物眾多，但合理選擇比較困難。某些治療藥物可能損害精子發(fā)生，甚至帶來顯著不良反應(yīng)。,如何看待藥物療效？,單純依靠精液質(zhì)量改善來評(píng)價(jià)治療效果并不充分，評(píng)價(jià)藥物治療效果金標(biāo)準(zhǔn)是配偶妊娠和生育。（精子密度＜0.125億/ml的男性中有25%可獲得配偶的自然妊娠；即使是有生育力正常的配偶，精子密度接近0.25億/ ml的男性中仍然有10%沒有獲得配偶的自然妊娠）。不育夫婦未接受治療

12、者中仍然在每個(gè)月1%、3年累積26%的自發(fā)性妊娠率發(fā)生。顯然，治療效果要高于這個(gè)結(jié)果才為有效。,（二）常用藥物激素類藥物及非激素類藥物,抗雌激素：枸椽酸氯米芬、他莫西芬等雄激素：促性腺激素：HCG、HMG、重組FSH促性腺激素釋放激素：GnRH芳香化酶抑制劑:睪內(nèi)酯、阿那曲唑等抗泌乳素：溴隱亭血管舒緩素已酮可可堿：舒安靈給精子增加活力劑：卡尼汀、輔酶Q10抗氧化劑：谷胱甘肽、番茄紅素、維生素E、草藥其他藥物：萬艾可

13、、葉酸、鋅制劑、中草藥等,（三）對(duì)癥治療藥物,1、精液質(zhì)量異常無精子癥少精子癥弱精子癥、死精子癥精液不液化2、男性性功能障礙,無精子癥的治療,促進(jìn)生精（HMG、HCG、克羅米芬）恢復(fù)生殖道的通暢性附睪或睪丸直接取精（ICSI）AID或領(lǐng)養(yǎng)子女,少精子癥的治療,病因治療（去除原發(fā)疾?。?duì)癥治療：連續(xù)3－12個(gè)月克羅米芬（50mg Qd)與他莫西芬（10mg Bid)A腎上腺素能受體阻滯劑激素療法芳香酶抵制劑輔助

14、生殖技術(shù)外科療法：隱睪和精索靜脈曲張手術(shù)中醫(yī)治療,弱精子癥的治療,藥物治療：對(duì)原發(fā)疾病治療及非特異性治療藥物種類很多，機(jī)理不同，總目的是通過提高精子能量，參與精子的代謝過程，提高精子或精液內(nèi)某些酶的活性，以增強(qiáng)精子活力及幫助精子活動(dòng)。小劑量雄激素，核苷酸，已酮可可堿（舒安靈）、胰激肽釋放酶，肉毒堿（左卡尼?。?、甲基黃嘌呤類藥物，鋅劑、維生素E、A、C，甲狀腺片，消炎痛，活血化瘀中草藥等。手術(shù)治療：精索靜脈曲張的高位結(jié)扎術(shù)，垂體

15、瘤輔助生殖技術(shù)：精子體外處理與人工授精、試管嬰兒,畸形精子癥的治療,1、一般治療2、對(duì)因治療：內(nèi)分泌、精索靜脈曲張、抗感染3、抗氧化治療4、營養(yǎng)治療5、輔助生殖技術(shù)6、中醫(yī)藥治療,精液不液化的治療,去除原發(fā)疾病或病因口服及注射藥物：適量補(bǔ)充睪酮制劑，或注射絨毛膜促性腺激素。維生素C。透明質(zhì)酸酶。精液不液化合并精液粘稠度高者，可以應(yīng)用枸櫞酸氯米芬。局部處理：外用藥方法，其中多為酶類制劑，常用藥物有：a-淀粉酶。有栓劑及混懸

16、液物理療法：加壓注射器，通過18號(hào)或19號(hào)針頭加壓注入另一清潔的玻璃容器內(nèi)，如此重復(fù)3－5次。精液體外處理聯(lián)合IUI治療精液不液化祖國醫(yī)學(xué),男性性功能障礙與不育,性功能障礙使精液不能正常射入陰道，引起不育，進(jìn)而對(duì)家庭婚姻生活造成影響，因此有必要對(duì)此予以重視。勃起功能障礙（ED）射精功能障礙不射精逆行射精,ED的常用治療方法總結(jié),一般療法口服各種藥物是目前首先選用的方法中成藥物壯陽補(bǔ)腎、a腎上腺素阻滯劑（育亨賓、酚妥拉明

17、）、多巴胺類（溴隱停）、5－羥色胺受體阻滯劑及內(nèi)分泌激素治療，西地那非，俗稱“偉哥”物理治療（陽痿治療儀、理療環(huán)或縮窄環(huán)，負(fù)壓吸引。局部應(yīng)用血管活性藥物，經(jīng)陰莖皮膚、經(jīng)尿道、ICI。血管手術(shù)（血管重建或靜脈結(jié)扎）。陰莖海綿體內(nèi)假體植入總之，每一種治療方法都有其最佳適應(yīng)癥，有時(shí)可以選擇兩種以上方法同時(shí)應(yīng)用，往往可以獲得協(xié)同作用。,不射精的治療必要時(shí)可考慮先生孩子的原則,精神心理疏導(dǎo)與性技巧咨詢（增強(qiáng)必刺激）增加精液量（雄激素

18、，HCG、中草藥）降低射精閾值（左旋多巴）增強(qiáng)性反應(yīng)過程中的肌肉收縮強(qiáng)度（麻黃素、管通）按摩器刺激手術(shù)（包皮環(huán)切，尿道整形）電刺激射精儀,逆行射精的治療,常用藥物：麻黃素、米多君（管通）、丙咪嗪。脫甲丙咪嗪，溴非尼臘明手術(shù)治療：尿道擴(kuò)張，膀胱出口縮窄輔助生殖技術(shù)：精子體外處理,經(jīng)驗(yàn)性用藥的基本過程,多數(shù)男性不育患者往往沒有任何明確的疾病或異常，而僅表現(xiàn)為精子質(zhì)量和數(shù)量的異常，可選擇藥物治療。一般建議連續(xù)用藥3－6個(gè)月，有

19、效者可以繼續(xù)應(yīng)用，使精子數(shù)量達(dá)到理想指標(biāo)或者妻子懷孕。如果服藥3－6個(gè)月后沒有任何改善或者依然不能恢復(fù)生育功能，可調(diào)整治療方案，或可以采用體外精子處理后進(jìn)行人工授精。對(duì)于治療無效的嚴(yán)重少精子癥，經(jīng)驗(yàn)性藥物治療不應(yīng)超過12個(gè)月，建議盡早選擇ICSI,手術(shù)治療,促進(jìn)精子的發(fā)生：精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，隱睪癥手術(shù)、垂體瘤手術(shù)等促進(jìn)精子排放：輸精管吻合術(shù)、附睪輸精管吻合，切開射精管直接獲取精子：睪丸活檢、睪丸或附睪穿刺,1、隱睪的處理原則

20、：與時(shí)間賽跑,出生時(shí)12個(gè)月內(nèi)12－18個(gè)月18－24個(gè)月青少年成年男性中老年,2、精索靜脈曲張與不育精索靜脈曲張的發(fā)生情況,任何年齡男性均可以發(fā)生多發(fā)生于青春期、青壯年，發(fā)病率10－15%在不育男子中可達(dá)39%經(jīng)繼發(fā)不育男子中為70%－80%進(jìn)行性加重進(jìn)展速度且有個(gè)體差異,精索靜脈曲張是否一定需要治療？,1、精索靜脈曲張伴有男性不育（精液質(zhì)量異常且每況愈下），同時(shí)基本排除其他影響因素。2、精索靜曲張伴有臨床癥

21、狀,精索靜脈曲張治療效果如何？,手術(shù)后臨床癥狀改善情況怎么樣？手術(shù)后是否可以完全恢復(fù)生育能力？手術(shù)后2年內(nèi)恢復(fù)自然生育的機(jī)會(huì)30%－40%手術(shù)后配合藥物治療恢復(fù)自然生育機(jī)會(huì)40%－60%為什么部分患者手術(shù)后仍然不能自然生育？,3、睪丸活檢,睪丸穿刺有創(chuàng)傷，且容易誘發(fā)免疫性不育。近年來，隨著顯微外科的發(fā)展和顯微受精技術(shù)的應(yīng)用，從精液中分離一條精子即可使卵子達(dá)到生育目的，因此，城行睪丸活檢的病例已寥寥無幾。,4、輸精管復(fù)通術(shù),傳統(tǒng)

22、的輸精管吻合手術(shù)與顯微外科輸精管吻合術(shù)輸精管顯微外科吻合術(shù)復(fù)通率可高達(dá)90%，但復(fù)孕率隨著結(jié)扎時(shí)間的延長而降低、年限 復(fù) 通率 復(fù)孕率＜3年 97% 76%3－8年 88%

23、 53%9－14年 79% 44%＞15年 71% 30%,5、射精管梗阻的診治,射精管梗阻發(fā)生率5/370一般的體格檢查往往是正常的，偶爾可以在直腸指檢時(shí)觸及精囊或團(tuán)塊,射精管梗阻的診斷,射精管部分梗阻患者的精液分析發(fā)現(xiàn)包括少或無精子，精子活力低下，精

24、液量少；某些射精管輕微梗阻者，盡管活動(dòng)力可能仍然低下，介精液的其他參數(shù)可以接近正常。排精量減少（精液體積少于1毫升）可能提示射精管梗阻，介不一定是特異病征性的。理論上射精管完全性梗阻時(shí)，精液果糖陰性，但檢查常有果糖存在，提示僅存在部分梗阻。認(rèn)為，如果發(fā)現(xiàn)患者存在酸性的少量精液、果糖陰性、可以觸及輸精管，則是診斷射精管梗阻的特異性病征造影是診斷近端和遠(yuǎn)端射精管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn),四、輔助生殖技術(shù)在男性不育癥中的應(yīng)用,概念：人類輔助生殖

25、技術(shù)（ART）是指通過對(duì)卵細(xì)胞、精子、受精卵、胚胎的操作處理，最終達(dá)到治療不育的系列技術(shù)，也稱為醫(yī)學(xué)助孕技術(shù)。它們或是創(chuàng)建便于精子與卵子會(huì)合的捷徑，或是建立有利于精卵結(jié)合的優(yōu)越環(huán)境。,精子體外處理技術(shù),少精子、精子活力低下、畸形精子、精液液化不良、精漿中存在抗精子抗體等引起的男性不育。在經(jīng)內(nèi)外科系統(tǒng)治療都不能使精子質(zhì)量改善并達(dá)到受精目的。而患者又不能接受供者精液人工授精和試管嬰兒精子處理是重要補(bǔ)充手段，再做夫精人工授精治療結(jié)果優(yōu)

26、于內(nèi)外科療法，其受孕波動(dòng)于20%－40%,適應(yīng)癥選擇及應(yīng)用范圍,男性不育癥經(jīng)過內(nèi)科（常規(guī)藥物治療）無效后的選擇男子性功能障礙，嚴(yán)重的勃起功能障礙、嚴(yán)重的早泄、逆行射精、不射精。精子在女性生殖道內(nèi)運(yùn)行障礙精液異常：白細(xì)胞精子癥、精液內(nèi)存在抗精子抗體、精液不液化、精液粘稠度高、精子活力低下。配合輔助生殖技術(shù)篩選精子,主要方法,精子體外處理方法很多，每一種方法都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)和相對(duì)嚴(yán)格的最佳適應(yīng)證常規(guī)技術(shù)：精子篩選技術(shù)1、稀釋與洗

27、滌；2、精子泳動(dòng)；3、密度離心。精子代謝的體外生化刺激咖啡因、茶堿、已酮可可堿、激肽釋放酶和2—脫氧腺苷,夫精人工授精（AIH）,適應(yīng)癥：男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育免疫性不育原因不明不育,供精人工授精（AID）,適應(yīng)癥：不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥。輸精管復(fù)通失敗射精障礙男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病,體外受精－胚胎移植（

28、IVF－ET）,IVF現(xiàn)在已被用于治療男性不育，盡管男性原因不育的夫婦IVF受精率（49%）較那些女性原因的低（76%），但胚胎移植開始后，受孕率卻相似。適應(yīng)癥：男方少、弱精子癥不明原因的不育免疫性不孕,卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）適應(yīng)癥,嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥不可逆的梗阻性無精子癥生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）免疫性不育體外受精失敗精子頂體異常,ICSI治療男性不育癥特點(diǎn),理論上一個(gè)卵子只要一條活精子受精

29、睪丸和附睪精子與正常精液精子的受精率和懷孕率相似冷凍精子與新鮮精子的受精率和懷孕率相似ICSI周期妊娠率35%——50%，重復(fù)周期提高成功率,ICSI的安全性,性染色體異常增加0.83%嬰兒先天畸形輕度增加（尿道下裂）新生兒體重低多胎率達(dá)26%圍產(chǎn)期并發(fā)癥增多（多胎）出生一年嬰兒發(fā)育評(píng)分偏低,輔助生殖技術(shù)帶來的問題,ART的推廣應(yīng)用帶來了生物、遺傳、倫理、法律等諸多問題傳統(tǒng)觀念把生育和婚姻之間的密切關(guān)系作為家庭的重要基礎(chǔ)

30、，ART使傳統(tǒng)的家庭模式受到了沖擊，一個(gè)孩子可以有多個(gè)父母（生物學(xué)母親、社會(huì)學(xué)母親、遺傳學(xué)母親、遺傳學(xué)父親、社會(huì)學(xué)父親），出現(xiàn)家庭模式的多樣性，代孕母親的出現(xiàn)以及精子、卵子、胚胎等的捐贈(zèng)、有償提供和保存（建立精子庫等）的順利進(jìn)行需要完善的醫(yī)學(xué)規(guī)范和法律體系來保障此外，ART還不是絕對(duì)安全的治療方法,輔助生殖帶來的倫理問題,知情同意的原則維護(hù)供受雙方和利益的原則互盲和保密的原則維護(hù)社會(huì)公益的原則嚴(yán)防商品化的原則,生男？還是生女,

31、進(jìn)行性別選擇的合乎情理的目的是什么？性別選擇與當(dāng)?shù)氐奈幕尘坝嘘P(guān)目前性別選擇主要用于具有X連鎖遺傳疾病的夫婦有什么辦法可以幫助選擇生男還是生女？家庭內(nèi)，飲食、陰道酸堿度、天氣等醫(yī)生幫助：X、Y精子分離技術(shù)，指導(dǎo)性交時(shí)機(jī)有哪些技術(shù)可以早期確定胚胎的性別？孕婦血檢測(cè)Y染色體物質(zhì)、羊水分析、絨毛染色體、B超、中醫(yī)號(hào)脈等,人類“精子銀行”或“精子庫”的作用,1、生殖儲(chǔ)備或生殖保險(xiǎn)2、深入探討生殖的奧妙3、計(jì)劃生育政策的保障4

32、、胚胎冷凍，以備“不時(shí)之需”,第三部分男性不育的七項(xiàng)治療原則,配偶年齡決定治療原則＜30歲，基本檢查和生育咨詢，30－35歲，全面檢查和特別關(guān)注；＞35歲，即時(shí)進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，尋求?？茙椭Ｄ行圆挥皇且环N獨(dú)立的疾病，它是由多種致病因素共同作用的結(jié)果，因此治療不育應(yīng)從病因入手，盡量做到治療個(gè)體化，治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用大部分男性不育無明顯病因，多采用經(jīng)驗(yàn)治療，盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，但幾乎所有患者都

33、愿意采用這些僅有的且非特異性的方法治療。,男性不育的七項(xiàng)治療原則,不育癥一般不是一種致命性疾病，因此在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方法時(shí)，應(yīng)該盡量避免毒性強(qiáng)或有嚴(yán)重副作用的藥物。所以，首先嘗試簡單、方便、無創(chuàng)或微創(chuàng)的方法進(jìn)行治療，是明智的選擇。盡可能采用生活制度和習(xí)慣的調(diào)整，藥物或手術(shù)等 方法治療來等待自然懷孕。只有那些久經(jīng)多種嘗試失敗，或經(jīng)過檢查認(rèn)為目前確實(shí)沒有有效的辦法治療后，才考慮選擇進(jìn)一步的治療措施，例如人工授精、體外受精或顯微授精等夫

34、妻同治,夫妻同治理念,夫婦間生育能力較強(qiáng)的一方可能部分代償對(duì)方低下的生育能力如果夫婦雙方生育能力都有問題，則可表現(xiàn)出明顯的不育這可以解釋為什么在不育夫婦中經(jīng)常會(huì)雙方同時(shí)存在問題因此，不能忽視對(duì)配偶的同時(shí)診治,對(duì)不育癥治療應(yīng)該持什么樣的態(tài)度？,接受科學(xué)檢查全面咨詢系統(tǒng)治療簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)微創(chuàng)面對(duì)現(xiàn)實(shí)（治療無效，該放手時(shí)就放手）,男性不育的治療進(jìn)展與展望,1、男性不育的遺傳病因2、顯微輔助生殖技術(shù)3、凍干精子4、干