小兒糖尿病病例分析

1、病例分析,2014.10.15,病例資料,患兒，梁宸齊，男，1月16天主訴：發(fā)熱半天。現(xiàn)病史：患兒近半天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫呈不規(guī)則熱型，熱峰39.5℃，未抽搐，無咳喘、呼吸困難，時(shí)有吐奶，10余次/日，量不多，大便稀，4、5次/日，無皮疹、肢體抖動(dòng)，曾在外給予藥物治療（具體用藥史不詳），效果欠佳，今來診。以“上呼吸道感染”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神及吃奶差，大便稀，尿量少。既往史：平素體健，自出生患兒時(shí)有吐奶。,,查體：T39

2、.5℃，P:146次/分，R:35次/分，神志清，精神差。面部略黃染前囟平坦，咽部充血，頸軟。胸廓無畸形，三凹征（-），雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率146次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍脹，無腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，未及肝脾及包塊，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：WBC：7.95×109/L，RBC：2.65×1012/L，Hb：80g/L，PLT：427&#

3、215;109/L，N：29.5%，L：65.6%，M：3.4%，CRP：<0.4mg/L。,,入院診斷：上呼吸道感染、營養(yǎng)性貧血入院后予以抗感染、退熱、補(bǔ)液對(duì)癥等治療。并完善必要的輔助檢查：尿常規(guī)：酮體2+，葡萄糖3+；大便常規(guī)+潛血：黃綠色軟便。病原體五項(xiàng)抗體均陰性；肝功能+心肌酶譜+電解質(zhì)+膽紅素示：谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶345U/L，總蛋白64.2g/，球蛋白18.19g/L，白球比2.5，前白蛋白473.0

4、mg/L，總膽紅素47.70umol/L，直接膽紅素19.61umol/L，間接膽紅素28.09umol/L,乳酸脫氫酶422U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，羥丁酸脫氫酶302U/L，鉀5.5mmol/L，鈉131.0mmol/L，血清游離鈣1.38mmol/L，鈣2.7mmol/L，二氧化碳15mmol/L，余未見異常。胸部正位片：未見明顯異常。,,微量血糖監(jiān)測(cè)不到，急查血糖：22.16mmol/L。急查血?dú)夥治觯篜H:7.18，P

5、CO211.3mmHg，PO2105mmHg，鉀5.49mmol/L，鈉139mmol/L，氯106mmol/L，離子鈣1.52mmol/L，乳酸2.4mmol/L?？偠趸迹?.0mmol/L。,,明確診斷：上呼吸道感染 1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 營養(yǎng)性貧血 肝損

6、害 心肌損害,兒童糖尿病,糖尿病是由于胰島素分泌不足所引起的內(nèi)分泌代謝疾病，以碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂為主，引起高血糖及尿糖，小兒易出現(xiàn)酮癥酸中毒，后期常有血管病變，眼及腎臟受累。各年齡均可發(fā)病，小至出生后3個(gè)月，但以5～7歲和10～13歲二組年齡多見，患病率男女無性別差異。,分類,根據(jù)不同的病因，可將兒童時(shí)期的糖尿病分為：原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病，原發(fā)性糖尿病又分為：胰島素依賴型糖尿

7、?。↖DDM）又稱為Ⅰ型糖尿病；非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）又稱為Ⅱ型糖尿病。繼發(fā)性糖尿?。阂认俨?，激素受體異常，糖耐量減低。兒童糖尿病多見胰島素依賴型。,臨床表現(xiàn),小兒糖尿病一般起病較急，起病前常有發(fā)熱、感染或情緒激動(dòng)等病史。多數(shù)患兒初次看病時(shí)有飲水多、尿多、吃飯多及消瘦等典型癥狀。幼年兒童可以夜間尿多或尿床為最初癥狀。部分病兒無飲食增多，相反出現(xiàn)食欲不振，嬰幼兒患兒的飲水多、尿多癥狀不易發(fā)現(xiàn)，而以酮癥酸中毒起病。,,在兒童患糖

8、尿病后約半數(shù)的孩子以酮癥酸中毒為表現(xiàn)，而且年齡越小酮癥酸中毒的癥狀越重?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振及神智模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，三多一少癥狀反而被忽略。同時(shí)有脫水、酸中毒。酸中毒嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、節(jié)律不正。呼吸帶有酮味。,輔助檢查,1.血液檢查（1）血糖測(cè)定以靜脈血漿（或血清）葡萄糖為標(biāo)準(zhǔn)。1997年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）制定的診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)：正常空腹血糖11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。糖耐量試驗(yàn)不作為臨床糖尿病

9、診斷的常規(guī)手段。（2）血漿C肽測(cè)定C肽測(cè)定可反映內(nèi)源性胰島β細(xì)胞分泌胰島素的功能，不受外來胰島素注射影響。有助于糖尿病的分型。兒童Ⅰ型糖尿病時(shí)C肽值明顯低下。（3）糖化血紅蛋白（HBAlc）是代表血糖的真糖部分，可反映近2個(gè)月血糖平均濃度，是判斷一段時(shí)間內(nèi)血糖控制情況的可靠、穩(wěn)定、客觀的指標(biāo)，與糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥有一定的相關(guān)性。正常人HBAlc<6%；，HBAlc維持在6%～7%，表示控制良好，糖尿病并發(fā)癥不發(fā)生或已發(fā)生

10、但不進(jìn)展；HBAlc8%～9%時(shí)為控制尚可；HBA1c11%～13%為控制較差，糖尿病并發(fā)癥顯著增加。因此，美國糖尿病學(xué)會(huì)要求糖尿病的患兒HBAlc控制在7%以內(nèi)。,,2.尿液檢查（1）糖尿重癥病例治療前經(jīng)常有糖尿，輕癥僅見于餐后或有感染等應(yīng)激情況下，不少久病者由于腎糖閾升高，雖有高血糖而無糖尿。因此收集一段時(shí)間的尿液進(jìn)行定量檢測(cè)更有意義。（2）蛋白尿反應(yīng)糖尿病人腎臟早期受累程度，糖尿病患兒無并發(fā)癥病時(shí)白蛋白尿陰性或偶有白蛋白尿，白

11、蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，時(shí)稱微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病腎病，白蛋白尿排泄率>300mg/d時(shí)，稱臨床或大量白蛋白尿。（3）尿酮體見于重癥或飲食失調(diào)伴酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽性。（4）管型尿往往與大量蛋白尿同時(shí)發(fā)現(xiàn)，多為透明管型及顆粒管型。見于彌漫型腎小球硬化癥。3.其他檢查（1）拍胸片除外肺結(jié)核。（2）腹部B超檢查肝臟和胰腺。（3）眼科檢查眼底。,,根據(jù)患兒出現(xiàn)明顯多飲，多尿、多食和消瘦，空腹血糖

12、≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，或任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的診斷。應(yīng)與糖尿、脫水酸中毒、昏迷等鑒別。,治療,兒童糖尿病治療目的：消除癥狀，穩(wěn)定血糖；維持兒童正常生長(zhǎng)和性發(fā)育；防止中晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。1.飲食治療（1）熱卡供給每天總熱卡等于1000千卡+（年齡-1）×（70-100）千卡。合理的飲食治療是所有糖尿病人的治療基礎(chǔ)，攝入的

13、熱量要適合患兒的年齡、體重、日常的活動(dòng)、平時(shí)的飯量。還要考慮到患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。（2）飲食成分組成蛋白質(zhì)占總熱卡15%～20%左右，以動(dòng)物蛋白為主；脂肪以植物油為主占30%左右，以不飽和脂肪酸為主；碳水化合物以大米、谷類為主占總熱量的55%；（3）三餐分配一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點(diǎn)心，避免低血糖發(fā)作。多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。三餐比例為早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5,,2.胰島素替代治療（

14、1）常用胰島素劑型正規(guī)胰島素（RI）為速效性；珠蛋白胰島素（NPH）為中效型：魚精蛋白新胰島素為中長(zhǎng)效性（PZI）（2）胰島素用法常用方法每日兩次皮下注射，全日總量的2/3在早餐前30分鐘注射，1/3在晚餐前30分鐘注射；每次注射將短效和中長(zhǎng)效胰島素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中長(zhǎng)效的順序混勻后注射。（3）胰島素注射部位上臂、大腿、及腹部按順序輪換注射。注射點(diǎn)之間隔2厘米，避免一個(gè)月內(nèi)同一部位兩次注射。（4）胰

15、島素計(jì)量的調(diào)整再保飲食和運(yùn)動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定的情況下，一般2～3天調(diào)整一次，每次增或減2單位，每日只調(diào)一個(gè)時(shí)段。兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。,,3.運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)是兒童正常生長(zhǎng)和發(fā)育所必需的生活內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病兒童更有重要意義。運(yùn)動(dòng)使肌肉對(duì)胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運(yùn)動(dòng)可降低血脂，增強(qiáng)體質(zhì)，減少并發(fā)癥。4.預(yù)防感染,糖尿病酮癥酸中毒處理,一、診斷依據(jù)　　1.血漿葡萄糖濃度多數(shù)在發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)高

16、達(dá)16.8mmol／L（300mg／dL）以上?！　?.血pH值<7.3，HCO3-<15mmol／L.　　3.由于電解質(zhì)影響陰離子間隙（AG）增高（正常值8～16）；計(jì)算公式為AG=[K+十Na+]-[Cl-+HCO3-].　　4.血酮體或尿酮體及尿糖陽性。,,二、治　療　　治療包括糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，控制高血糖。開放2條靜脈通道，分別用于糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注?！　∶撍?、酸中毒的糾正　

17、　1.累計(jì)丟失量　　估計(jì)脫水程度：輕度60～80mL/kg，中度80～100mL/kg，重度100～120mL／kg；多數(shù)患兒以中度脫水為主。首先以0.9％NaCl溶液20mL／kg，于1～1.5h內(nèi)輸入，然后根據(jù)血鈉濃度開始用NaCl溶液或0.45％NaCl溶液輸注?！　±鄯e丟失的1/2量于開始治療后8～10h給予，其余1/2量于后14～16h勻速輸入，速度以10～20mL／（kg.h）為宜。　　2.生理維持量　　按60～80

18、mL／（kg.h）計(jì)算，一般輸入l／3～1/2等滲液體，可根據(jù)病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果加以調(diào)整。,,3.含K+液的應(yīng)用　　患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液，總量為每日3～6mmol／kg，輸液內(nèi)K+濃度≤40mmol/L，24h內(nèi)補(bǔ)入?！　?.堿性液的應(yīng)用　　需嚴(yán)格掌握，血pH7.2時(shí)，即應(yīng)停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。,,小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂　　劑量　一般主張用RI 0.1 IU／（kg.h）。以0.9％N

19、aCl溶液 60ml.稀釋，利用輸液泵控制速度為 lml／min，每1～2h監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖下降情況逐漸調(diào)整輸液速度[ 自0.5mL／min 即 0.05IU／（kg.h） 降低到 0.25mL／min 即 0.025IU／（kg.h） ].使血糖維持在11.2～14.O mmol/L（ 200～250mg／dL ）為宜。當(dāng)患兒清醒可以進(jìn)餐時(shí)，在停止小劑量胰島素滴注之前半小時(shí)，皮下注射 RI 0.25 IU／（kg.次）。以防止血