腦出血病歷

1、腦出血病歷,臨床005班 朱川,病史簡(jiǎn)述：,男性患者，45歲，于13日上午9時(shí)許在工地干活時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體無力，不能站立，左手不能持物，伴有頭痛、惡心，但未吐出。急來我院急診，行頭顱CT檢查，示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（急性期）。 予甘露醇、腦復(fù)康、雷尼替丁等藥物治療，并收入院。有低熱，飲食差，睡眠欠佳等表現(xiàn)，否認(rèn)有意識(shí)障礙及抽搐。患者既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史。,神經(jīng)系統(tǒng)查體： 神昏，嗜睡，語

2、言欠利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，光反應(yīng)靈敏，眼球各向活動(dòng)靈活充分，未引出明顯復(fù)視及眼震，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌左偏，頸部抵抗，克氏征陽性，布氏征陽性，左側(cè)肢體肌張力減低，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)病理征陰性，左側(cè)深淺感覺較右側(cè)減退。,查體： 體溫36.6。C，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓185/105mmHg。嗜睡，時(shí)有煩躁，查體欠合作，答話尚切題，全身皮膚黏膜未見明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，

3、口唇未見明顯紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率72次/分，律齊，心前區(qū)瓣膜未聞及明顯病理雜音，腹平軟，肝脾無腫大，雙下肢未見水腫。,定位診斷：,左側(cè)肢體功能障礙左側(cè)中樞性面癱,左側(cè)針刺感減退,右側(cè)皮質(zhì)脊髓束右側(cè)皮質(zhì)核束,右側(cè)脊髓丘腦束,頸抵抗克氏征陽性布氏征陽性,腦膜,綜合定位,右側(cè)基底節(jié)區(qū),,,,,定性診斷：,患者年齡超過40歲，自活動(dòng)中起病，病程較急，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，故定性為腦出血。,輔助檢查：,頭顱CT（04.

4、10.09）示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（急性期）,鑒別診斷：,1、腦梗死： 多在睡眠時(shí)發(fā)病，不伴顱內(nèi)高壓，病情發(fā)展緩慢，有時(shí)需數(shù)天癥狀達(dá)到高峰，頭顱CT示病灶部有低密度灶。且頭顱CT為區(qū)別腦梗死和腦出血的最可靠方法，故據(jù)此排除本病。,2、顱內(nèi)占位性病變： 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫均可呈卒中樣發(fā)作，出現(xiàn)偏癱及局灶癥狀。硬膜下血腫有外傷史，本病可排除，腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤病情相對(duì)緩慢，行頭顱CT檢查可以鑒別。,治療,急性