腦出血病例討論ppt課件

1、一例腦出血患者的病例討論,LOGO,1,目錄,LOGO,2,一例腦出血患者的病例討論,LOGO,3,病歷資料,單擊此處添加文本內(nèi)容,4,病歷資料,5,病歷資料,入院查體： T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體： 神志清楚，精神差，言語流暢，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0：3.0mm，對光反射靈敏，無眼震、復(fù)視。頸軟，無抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，

2、左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失，右上肢肌力2級，右下肢肌力0級，左上下肢肌力5級。右側(cè)Babinski征陽性。共濟(jì)檢查不配合，感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。,6,病歷資料,實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1% 血生化：鉀3.20mmol/L，鈉133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見明顯異常,12.29頭顱CT示：左側(cè)

3、顳葉腦出血，左側(cè)顳頂葉腦腫脹 。 1.4頭顱CT示：1.左側(cè)額葉腦出血。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔 隙性腦梗塞。 1.9頭頸CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段管壁偏心性鈣化斑塊形成，官腔狹窄不明顯。腦動脈輕度硬化性改變。 1.10頭顱CT平掃示：腦出血治療后，建議隨診復(fù)查 。,7,病歷資料,入院診斷： 1.急性腦血管?。X出血）

4、 2.高血壓3級 極高危組,8,一例腦出血患者的病例討論,LOGO,9,一例腦出血患者的病例討論,腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60~80）/10萬人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。,10,一例腦出血患者的病例討論,,基本的治療原則是：脫水降

5、顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。,11,一例腦出血患者的病例討論,LOGO,12,2012.12.30(day1),單擊此處添加文本內(nèi)容,初始治療方案,13,2012.12.31(day2),今晨查房，患者神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語流暢，偶有頭痛，無惡心、嘔吐；BP ：155/105mmHg，右上肢肌力2級，右下肢肌力1級，左上下肢肌力5級。右側(cè)Babinski征陽性

6、。,14,2013.1.4(day6),患者精神可，右側(cè)肢體無力較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，BP ：140/85mmHg，右上肢肌力3+級，右下肢肌力3級，左上下肢肌力5級，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽性。,15,2013.1.7(day9),患者右側(cè)肢體無力較前明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，大小便正常，BP： 177/115mmHg；右上肢肌力4級，右下肢肌力4級，左上下肢肌力5級，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)

7、Babinski征陽性。,16,2013.1.11(day13),患者飲食、睡眠可，大小便正常。BP 142/93mmHg。右側(cè)肢體力弱較前明顯好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力4級，左上下肢肌力5級?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，經(jīng)給予止血、降顱壓、恢復(fù)腦功能、降血壓及對癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予今日出院。,今日出院,17,一例腦出血患者的病例討論,LOGO,18,討 論,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,19,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,應(yīng)激性潰瘍(SU)

8、的發(fā)病機(jī)制[1-3]：(l)交感腎上腺系統(tǒng)活動異常增高，交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收縮導(dǎo)致胃粘膜損傷。(2)副交感或抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜損害。(3) 胃粘膜屏障破壞,H十逆向擴(kuò)散。(4) 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加。由于以上因素綜合作用,引起胃十二指腸粘膜壞死、糜爛出血，胃內(nèi)H+濃度越高,胃粘膜的病變就越嚴(yán)重。,1.江基

9、堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003,159-163.2.Kawano S,Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gaseric mucosal injury and protection[J].J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.Ka

10、wada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.AnEndosxopic study[J].Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253.,20,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,最常見的應(yīng)激源有[4]: 　1.重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍); 2.嚴(yán)重?zé)齻?又稱Curling潰瘍);

11、 3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后; 4.全身嚴(yán)重感染; 5.多臟器功能障礙綜合征(MODS) 6.休克,心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后; 7.心腦血管意外; 8.嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過度緊張等;,[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議.,21,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,SU高危人群[4]: ： (1)高齡(年齡≥65歲); (2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷,燒傷,胸

12、、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等); (3)合并休克或持續(xù)低血壓; (4)嚴(yán)重全身感染; (5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d; (6)重度黃疸; (7)合并凝血機(jī)能障礙; (8)臟器移植術(shù)后; (9)長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道營養(yǎng); (10)1年內(nèi)有潰瘍病史。,[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議.,22,,,,,,,,,,17.9%

13、,0,胃內(nèi)pH<4,胃內(nèi)pH>4,20,16,12,8,4,0,預(yù)防SU，胃內(nèi)pH一定要>4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,潰瘍發(fā)生率%,SU的預(yù)

14、防,23,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,藥物預(yù)防[4]： (1)抑酸藥:①術(shù)前預(yù)防:術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI) ;H2阻滯劑。②對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。 (2)抗酸藥:有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內(nèi)注入,使胃內(nèi)pH≥4。 (3)粘膜保護(hù)劑:有硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時間不

15、少于2周。,[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.,24,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,預(yù)防SU的新制劑,25,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,腦卒中急性期, 應(yīng)激性潰瘍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 是腦卒中早期死亡的主要原因之一, 這在腦出血比腦梗死中更常見。 近期研究發(fā)現(xiàn), 高血壓性腦出血急性期并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血高達(dá)14%~ 76%, 致使其病死率高達(dá)78.6%。,,,26,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,27,腦卒中后

16、應(yīng)激性潰瘍的防治,,,槐茂蕓,劉芳.急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循癥醫(yī)學(xué)評價[J].中國臨床藥學(xué)雜志2011,20(5):286-290.,28,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,29,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,30,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,31,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防高血壓腦出血患者SU對比研究,奧美拉唑,西咪替丁,無抗酸藥物組,王寅生等.中華消化雜志1999，19：34-35

17、,2.7,17.07,23.26,SU發(fā)生率(%),P<0.05,32,33,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,使用PPI制劑存在的問題[5]：1 使用PPIs 制劑是ICU 中獲得性肺炎的獨(dú)立危險因素。2 PPIs 制劑必須在活化的壁細(xì)胞分泌小管的酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式, 而危重患者大多予以禁食, 因此壁細(xì)胞多處于靜息狀態(tài), PPIs 制劑的抑酸能力將降低。3 ICU 患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍廣泛處方PPIs 還增加難辨梭菌性腹瀉

18、的風(fēng)險。,[5].康凌.腦卒中應(yīng)激性潰瘍的治療及預(yù)防[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009,7（12）： 1506-1508.,34,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,35,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,,36,腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治,有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)（發(fā)病24 h）SU 發(fā)病率低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（發(fā)病72 h），且潰瘍抑制率和2 周后潰瘍愈合率均高于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)［6］。 也有學(xué)者認(rèn)為，卒中早期患者顱內(nèi)壓增高以及下丘腦自

19、主神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能麻痹，進(jìn)食可致腹脹、嘔吐，主張3 d 后開始進(jìn)食比較合理［7］。,［6］騰樂，王辰，朱宇清，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展［J］.中日 友好醫(yī)院學(xué)報，2010，24（1）：48-50.［7］陳漢民，張銀清，廖圣芳，等. 重型顱腦損傷早期營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用［J］. 實(shí) 用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：394-395.,37,小 結(jié),重癥腦卒中患者應(yīng)警惕SU的發(fā)生。早