腦出血病人的護(hù)理查房

1、1個案查房記錄個案查房記錄時間：2017101020171010地點(diǎn)：ICU主持人：王文芳記錄人：沈文靜出席人員出席人員:查房目的查房目的：熟悉并掌握腦出血病人護(hù)理，診斷及相關(guān)的治療。主查護(hù)士主查護(hù)士：沈文靜內(nèi)容摘要：內(nèi)容摘要：護(hù)士長王文芳：護(hù)士長王文芳：今天組織大家進(jìn)行一次關(guān)于腦出血病人的護(hù)理查房，討論一下關(guān)于腦出血病人如何護(hù)理，診斷及相關(guān)的治療。首先請床位護(hù)士介紹病情：床位護(hù)士張雪：病情介紹：床位護(hù)士張雪：病情介紹：患者張啟華，男，

2、78歲，因“突發(fā)意識不清嘔吐2小時”于2017年10月02日21：20入院入院診斷：右側(cè)頂葉出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓3（極高危），2型糖尿病，冠狀動脈性心臟病神志昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm右側(cè)直徑2.0mm光反應(yīng)均消失，帶入保留氣管切開導(dǎo)管固定在位通暢，氣切面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)示心率107次分，血壓14174mmHg血氧飽和度97%，體溫39.6治療上予泮托拉挫抑酸保胃，納美芬，醒腦靜促醒，甘露醇降顱壓，苦參堿保肝，抗感

3、染清除炎性介質(zhì)，控制血糖等，目前體溫36.5，心率107次分，血壓14069mmHg血氧飽和度98%，病危，鼻飼流質(zhì)。護(hù)士長王文芳：請責(zé)任護(hù)士沈文靜進(jìn)行護(hù)理查體護(hù)士長王文芳：請責(zé)任護(hù)士沈文靜進(jìn)行護(hù)理查體責(zé)任護(hù)士沈文靜：責(zé)任護(hù)士沈文靜：體格檢查體格檢查：患者神志昏迷狀態(tài)，保留口氣管切開，自助呼吸，氣切面罩吸氧。心電監(jiān)護(hù)示T37，P84次分，R22次分，BP13466mmhg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，臥床，查體不能配合。皮膚黏膜：皮膚黏膜：皮膚

4、彈性可，無黃染，無皮疹、潰瘍，無紫癜，無瘀斑瘀點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚顏色均正常。頭顱及器官：頭顱及器官：五官端正，無結(jié)膜充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm右側(cè)直徑2.0mm光反應(yīng)均消失；外耳通暢無畸形；外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲；牙齒無畸形，咽無充血，扁桃體不大。頸部：頸部：對稱，無強(qiáng)直，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部：胸廓兩側(cè)基本對稱，肋間隙無增寬，左胸壁反常呼吸存在，可聞及干濕

5、啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm心臟相對濁音界正常，心率84次分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外音。腹部：腹部：平坦，無胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，移動性濁音可疑陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音45次分，無明顯增強(qiáng)音及減弱。3措施1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3、避免搬動：病情危重者發(fā)病初2448小時

6、內(nèi)避免搬動，12小時內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。四、潛在并發(fā)癥四、潛在并發(fā)癥上消化道出血上消化道出血1.注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血，便血、尿量減少等癥狀2.遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。五呼吸模式的改變五呼吸模式的改變——與氣管切開有關(guān)與氣管切開有關(guān)措施：1.妥善固定，定期更換氣切紗布，如有污染及時更換，保持氣管切開處

7、清潔干燥。2.保持呼吸道通暢，及時吸出分泌物，嚴(yán)格無菌操作，觀察痰液的顏色量及形狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3.做好氣道的濕化、溫化，霧化吸入，保證充足的水分及營養(yǎng)素的供給，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物，適當(dāng)進(jìn)行胸部物理療法4.合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時約束帶應(yīng)用，防止病人不耐管，或管道滑脫5.監(jiān)測氣囊壓Q4H，2530cmH2o口腔護(hù)理Q68H。6.病情允許適當(dāng)抬高床頭。7.監(jiān)測病人生命體征，血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)8.每日評估病

8、人，及早堵管。六體溫過高體溫過高體溫過高體溫過高與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)措施：1.監(jiān)測體溫每4小時一次，密切觀察其變化2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)士長王文芳：張雪回答的很好，責(zé)任護(hù)士請你來評價一下，對于張雪提出的護(hù)理問題及護(hù)理護(hù)士長王文芳：張雪回答的很好，

9、責(zé)任護(hù)士請你來評價一下，對于張雪提出的護(hù)理問題及護(hù)理措施還有要補(bǔ)充的嗎？措施還有要補(bǔ)充的嗎？責(zé)任護(hù)士沈文靜：張雪回答的很好，但是，這個病人臥床時間較長，我補(bǔ)充一點(diǎn)責(zé)任護(hù)士沈文靜：張雪回答的很好，但是，這個病人臥床時間較長，我補(bǔ)充一點(diǎn)。補(bǔ)充一、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)補(bǔ)充一、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、保持皮膚清潔，干燥，避免機(jī)械刺激。2、使用氣墊床，按時翻身，拍背做好基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體