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1、1個案查房記錄個案查房記錄時間:2017101020171010地點(diǎn):ICU主持人:王文芳記錄人:沈文靜出席人員出席人員:查房目的查房目的:熟悉并掌握腦出血病人護(hù)理,診斷及相關(guān)的治療。主查護(hù)士主查護(hù)士:沈文靜內(nèi)容摘要:內(nèi)容摘要:護(hù)士長王文芳:護(hù)士長王文芳:今天組織大家進(jìn)行一次關(guān)于腦出血病人的護(hù)理查房,討論一下關(guān)于腦出血病人如何護(hù)理,診斷及相關(guān)的治療。首先請床位護(hù)士介紹病情:床位護(hù)士張雪:病情介紹:床位護(hù)士張雪:病情介紹:患者張啟華,男,
2、78歲,因“突發(fā)意識不清嘔吐2小時”于2017年10月02日21:20入院入院診斷:右側(cè)頂葉出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,高血壓3(極高危),2型糖尿病,冠狀動脈性心臟病神志昏迷,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑2.5mm右側(cè)直徑2.0mm光反應(yīng)均消失,帶入保留氣管切開導(dǎo)管固定在位通暢,氣切面罩吸氧,心電監(jiān)護(hù)示心率107次分,血壓14174mmHg血氧飽和度97%,體溫39.6治療上予泮托拉挫抑酸保胃,納美芬,醒腦靜促醒,甘露醇降顱壓,苦參堿保肝,抗感
3、染清除炎性介質(zhì),控制血糖等,目前體溫36.5,心率107次分,血壓14069mmHg血氧飽和度98%,病危,鼻飼流質(zhì)。護(hù)士長王文芳:請責(zé)任護(hù)士沈文靜進(jìn)行護(hù)理查體護(hù)士長王文芳:請責(zé)任護(hù)士沈文靜進(jìn)行護(hù)理查體責(zé)任護(hù)士沈文靜:責(zé)任護(hù)士沈文靜:體格檢查體格檢查:患者神志昏迷狀態(tài),保留口氣管切開,自助呼吸,氣切面罩吸氧。心電監(jiān)護(hù)示T37,P84次分,R22次分,BP13466mmhg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,臥床,查體不能配合。皮膚黏膜:皮膚黏膜:皮膚
4、彈性可,無黃染,無皮疹、潰瘍,無紫癜,無瘀斑瘀點(diǎn),無肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚顏色均正常。頭顱及器官:頭顱及器官:五官端正,無結(jié)膜充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑2.5mm右側(cè)直徑2.0mm光反應(yīng)均消失;外耳通暢無畸形;外鼻無畸形,鼻中隔無偏曲;牙齒無畸形,咽無充血,扁桃體不大。頸部:頸部:對稱,無強(qiáng)直,頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺不大。胸部:胸部:胸廓兩側(cè)基本對稱,肋間隙無增寬,左胸壁反常呼吸存在,可聞及干濕
5、啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm心臟相對濁音界正常,心率84次分,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外音。腹部:腹部:平坦,無胃腸蠕動波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未觸及包塊,移動性濁音可疑陽性,雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音45次分,無明顯增強(qiáng)音及減弱。3措施1、嚴(yán)密控制血壓,避免血壓過高;2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,如有異常立即報告醫(yī)生。3、避免搬動:病情危重者發(fā)病初2448小時
6、內(nèi)避免搬動,12小時內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激:環(huán)境安靜,集中進(jìn)行各項護(hù)理操作,保持大便通暢,避免屏氣用力,劇烈咳嗽、打噴嚏等。四、潛在并發(fā)癥四、潛在并發(fā)癥上消化道出血上消化道出血1.注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血,便血、尿量減少等癥狀2.遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物,如法莫替丁、奧美拉唑等。五呼吸模式的改變五呼吸模式的改變——與氣管切開有關(guān)與氣管切開有關(guān)措施:1.妥善固定,定期更換氣切紗布,如有污染及時更換,保持氣管切開處
7、清潔干燥。2.保持呼吸道通暢,及時吸出分泌物,嚴(yán)格無菌操作,觀察痰液的顏色量及形狀,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3.做好氣道的濕化、溫化,霧化吸入,保證充足的水分及營養(yǎng)素的供給,遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物,適當(dāng)進(jìn)行胸部物理療法4.合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,必要時約束帶應(yīng)用,防止病人不耐管,或管道滑脫5.監(jiān)測氣囊壓Q4H,2530cmH2o口腔護(hù)理Q68H。6.病情允許適當(dāng)抬高床頭。7.監(jiān)測病人生命體征,血氧飽和度,血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)8.每日評估病
8、人,及早堵管。六體溫過高體溫過高體溫過高體溫過高與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)措施:1.監(jiān)測體溫每4小時一次,密切觀察其變化2、高熱時給予物理降溫,必要時遵醫(yī)囑藥物降溫3、注意保持病室的溫度和濕度,及時更換汗液浸濕的衣被,做好皮膚護(hù)理,保持床單位清潔干燥4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)士長王文芳:張雪回答的很好,責(zé)任護(hù)士請你來評價一下,對于張雪提出的護(hù)理問題及護(hù)理護(hù)士長王文芳:張雪回答的很好,
9、責(zé)任護(hù)士請你來評價一下,對于張雪提出的護(hù)理問題及護(hù)理措施還有要補(bǔ)充的嗎?措施還有要補(bǔ)充的嗎?責(zé)任護(hù)士沈文靜:張雪回答的很好,但是,這個病人臥床時間較長,我補(bǔ)充一點(diǎn)責(zé)任護(hù)士沈文靜:張雪回答的很好,但是,這個病人臥床時間較長,我補(bǔ)充一點(diǎn)。補(bǔ)充一、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)補(bǔ)充一、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施:1、保持皮膚清潔,干燥,避免機(jī)械刺激。2、使用氣墊床,按時翻身,拍背做好基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)營養(yǎng),提高機(jī)體
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