急性腦梗死溶栓治療后腦出血病例

1、臨汾市人民醫(yī)院溶栓科,急性腦梗死溶栓治療后腦 出血病例分享,劉龍,2,,,,患者郭某某，36歲，男性；急性起病。 主訴：右側(cè)肢體力弱2小時30分,3,,,,現(xiàn)病史：患者于2018年4月8日上午8時左右無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上肢力弱,右手持物不穩(wěn)，呈發(fā)作性,持續(xù)約10分鐘左右癥狀完全緩解，無頭暈、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊及復(fù)視，無言語含糊、飲水嗆咳及吞咽困難，無意識障礙及肢體抽搐，未予以重視及治療；當天10:5

2、0時患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱，表現(xiàn)為右手持物不穩(wěn)，右下肢行走拖曳，癥狀持續(xù)不緩解，伴言語不利，于11時30分就診于我院急診，11時39分行頭顱CT示未見出血灶， NIHSS評分4分（面癱1、上肢1、言語1、感覺1），血壓為190/120mmHg,給予硝普鈉50mg 1.2ml-2.4ml/h微量泵入控制血壓，同時與患者家屬交代溶栓,4,,,,獲益及風(fēng)險，患者家屬同意簽字后，血壓控制于180/100mmHg以下后，給予患者于12時20分行

3、靜脈溶栓治療阿替普酶總量81mg靜脈推入8.1mgy余微量泵1小時泵完，DNT時間為40分鐘。,5,,,,急診溶栓前查體：NIHSS評分4分（面癱1、上肢1、言語1、感覺1）血壓 196/117mmhg，脈搏 77次/分， 意識清楚，言語稍不利。無眼球震顫，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，，右側(cè)面部針刺覺較左側(cè)減退，雙側(cè)角膜反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對稱，鼓腮無漏氣，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，無構(gòu)音障礙，無飲水嗆咳，無吞咽困難，伸舌略右偏

4、。四肢肌肉無萎縮，右上肢肌力4-級，右下肢4分，左側(cè)肢體肌力5級，腱反射（++），右側(cè)病理征陽性，右側(cè)肢體針刺覺較左側(cè)減退，關(guān)節(jié)位置覺正常。無腦膜刺激征。,,16排CT:顱腦(平掃)：多發(fā)腔隙性腦梗死2018-04-08 血糖：血糖 7.39 mmol/L。 2018-04-08 腎功能：尿酸 535.0 u mol/L。 2018-04-08 肝功能- 2018-04-08 電解質(zhì)測定- 2018-04-08 血常規(guī)

5、五分類- 2018-04-08 凝血六項：-,7,,,,既往史： 患有“高血壓病”病史2余年，“氨氯地平5mg/次，1次/日，口服；美托洛爾緩釋片23.75mg/次，1次/日，口服”，平時血壓控制差，血壓平時150/80mmHg,個人史： 否認吸煙史，飲酒史10余年，約1斤/次。初步診斷：1.腦梗死 2.高血壓病3級 很高危 3.高尿酸血癥,8,,,,13時20分：溶栓結(jié)束， NIHSS評分4分（面癱

6、1、右側(cè)上肢1、言語1、感覺1）15時00分：收入溶栓科,患者血壓存在波動繼續(xù)給予微量泵泵人硝普鈉控制血壓15時20分：患者突發(fā)右側(cè)肢體無力較前加重，右側(cè)肢體3-級，NIHSS評分8分（面癱1、右側(cè)上肢3、右側(cè)下肢3、言語1、感覺1）16時15分：行卒中MRI,2024/3/24,,,,,,,13,,,,18時00分：復(fù)查頭顱CT示：左底節(jié)區(qū)腦出血,2024/3/24,,,15,,,病例：,治療：1.心電監(jiān)測、鼻導(dǎo)管吸氧；2.

7、臥床休息、低鹽低脂飲食；3.調(diào)脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀鈣20mg/晚，口服；4.腦保護：依達拉奉30mg/次，2次/日，靜脈點滴；5.控制血壓、抑酸護胃、 對癥支持治療。,16,,,,入院后檢查：實驗室：2018-04-09 甲功五項：甲狀腺素 5.64 ug/dl↓（6.09-12.23）肌鈣蛋白：超敏肌鈣蛋白 0.00 ng/ml。2018-04-09 紅細胞沉降率：血沉 2.0 mm/h。-2018-04-09 尿微量白蛋

8、白：尿微量白蛋白 1446.68 mg/L↑（0-30）。2018-04-09 空腹血糖 6.21 mmol/L↑（3.89-6.11）2018-04-09 同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 57.69 umol/L↑。（0-18）2018-04-09 心肌酶譜：肌酸激酶 207.99 U/L↑。（24.0-195）2018-04-09 血脂四項：★總膽固醇 6.00 mmol/L↑（2.84-5.65）、甘油三酯 4.44 mmol

9、/L↑（0.23-2.10）、低密度脂蛋白 3.97 mmol/L↑（1.51-3.92）2018-04-09 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白 5.30 %。-2018-04-10 風(fēng)濕四項：抗鏈“O” 39.0 IU/ml。-2018-04-10 尿沉渣檢查(病區(qū))：尿蛋白 +2。2018-04-13 餐后二小時血糖：餐后二小時血糖 7.82 mmol/L↑。（3.90-7.80）2018-04-17 24小時尿蛋白定量：24小

10、時尿蛋白定量 1.140 g/24H。（0.000-0.141）,17,,,病例：,4.9 16排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 多發(fā)性腔隙性腦梗死4.11.16排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)性腔隙性腦梗死4.16寶石64排CT:顱腦(平掃)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（吸收期）多發(fā)性腔隙性腦梗死4.16寶石64排CT:胸部(平掃)：胸部CT平掃未見明顯異常4.12彩超檢查:腹部(常規(guī))：脂肪肝 肝囊腫4.12彩

11、超檢查:雙側(cè)頸動脈：雙側(cè)頸動脈未見明顯異常4.12心臟彩超:心臟彩色多普勒超聲(常規(guī))： 左室舒張功能減低,18,,,病例：,診斷：1.腦梗死；2.腦梗死后出血；3.高血壓病3級 很高危；4.高同型半胱氨酸血癥；5.高脂血癥；6.脂肪肝；7.肝囊腫。,19,,,病例：,治療一周后查體： NIHSS評分5分（上肢2、下肢2、感覺1），意識清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)面部針刺覺較左側(cè)減

12、退，伸舌居中。四肢肌肉無萎縮，右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力3-4級，左側(cè)肢體肌力5級，共濟運動穩(wěn)準，腱反射（++），右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征未引出，右側(cè)針刺覺較左側(cè)減退，關(guān)節(jié)位置覺正常。,,,21,,,病例：,治療一周后復(fù)查頭顱CT（2018-4-17我院）示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（吸收期）多發(fā)性腔隙性腦梗死,2024/3/24,,,23,,,病例：,治療2周后： NIHSS評分5分（上肢2、下肢2、感覺1），意識清楚

13、，言語流利。雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)面部針刺覺較左側(cè)減退，伸舌居中。四肢肌肉無萎縮，右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，共濟運動穩(wěn)準，腱反射（++），右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征未引出，右側(cè)針刺覺較左側(cè)減退，關(guān)節(jié)位置覺正常?；颊呖梢苑龀窒滦凶摺?24,,,,青年卒中患者是卒中人群中相對特殊的一個群體，他們往往沒有一般卒中的相關(guān)危險因素。其治療效果也與普通人群不同，其溶栓治療的效果如何呢？捷克 Anne 大學(xué)醫(yī)院

14、的 D Toni 等醫(yī)生對此做了總結(jié)，發(fā)表在 2012-3-20 的 Neurology 雜志上。這項研究主要評價了卒中溶栓安全措施 - 國際卒中溶栓注冊會（SITS-ISTR）記錄的青年卒中（18 到 50 歲）與老年卒中（51 到 80 歲）溶栓治療的安全性與有效性。他們評價了 2002 年到 2010 年 SITS-ISTR 中心記錄的總計 27671 位 18-80 歲卒中發(fā)病后 4.5 小時內(nèi)接受靜脈阿替普酶溶栓治療的患者

15、資料。主要結(jié)果評估為 3 個月內(nèi)癥狀性腦內(nèi)出血（SICH；24 小時內(nèi) NIH 卒中量表惡化程度≥4，2 型腦實質(zhì)內(nèi)血腫），死亡率和功能獨立性（改良 Rankin 量表 [mRS]0-2 分）。,25,,,,青年患者的多因素分析顯示，基礎(chǔ)收縮壓 (SBP) 是癥狀性腦出血的唯一獨立因素(p = 0.04)，原始 NIHSS 評分，原始血糖濃度，原始影像學(xué)表現(xiàn)的梗死癥狀與更高死亡率與更差的功能恢復(fù)相關(guān)。男性患者，卒中前改良 Rankin

16、量表分數(shù)和心房顫動與死亡率增高相關(guān)，年齡、收縮壓和之前卒中史與改良 Rankin 量表得分相關(guān)。 靜脈內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓治療在青年缺血性 卒中患者中是安全的，與老年患者相比更有優(yōu)勢。他們發(fā)現(xiàn)了一些與癥狀性腦出血、死亡率和功能預(yù)后相關(guān)的一些因素。這些因素可用來更好的篩選青年卒中適合溶栓治療的患者。 這項研究提供了青年缺血性卒中患者與老年患者相比，靜脈內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓治療有更低的殘疾率與死亡率的 III 級臨床證據(jù)。,

17、26,,,Stroke：AHA/ASA急性缺血性腦卒中靜脈阿替普酶溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的治療與預(yù)后的科學(xué)聲明,2017年12月Stroke雜志刊登了AHA和ASA的科學(xué)聲明《急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的治療和預(yù)后》1.定義 溶栓治療后的 sICH 的定義主要基于 2 點：1）影像學(xué)檢查提示出血表現(xiàn)；2）神經(jīng)功能惡化，對于其定義的不同理解常造成發(fā)病率及死亡率的不統(tǒng)一。目前較為爭議之處在于出血性梗死（hemorrhagic

18、 infarction HI）及腦實質(zhì)血腫（parenchymal hematoma PH）較難鑒別，以及出血是否應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血及腦室出血。目前采用的癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）按照出血轉(zhuǎn)化的放射學(xué)標準（HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，或遠隔ICH）進行分類，并且需要采用NIHSS評分的變化評價神經(jīng)功能惡化的程度，以及說明病情惡化的原因。,27,,,病例：,,,29,,,溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型病例：,,

19、圖 1 出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：遠隔部位出血,31,,,,2.危險因素與預(yù)測評分 目前有證據(jù)的危險因素包括高齡、卒中嚴重程度、基線血糖較高、高血壓、充血性心衰、腎功能不全、糖尿病、缺血性心臟疾病、房顫、抗血小板藥物的使用、白質(zhì)疏松、影像學(xué)上急性梗死病灶已顯現(xiàn)、他汀類藥物使用、腦微出血。 目前較為明確的是卒中嚴重程度，其 NIHSS 評分越高，出血

20、風(fēng)險越大。危險評分可用于指導(dǎo)患者及家屬的期望及溶栓后監(jiān)護的強度。部分高風(fēng)險患者仍能從溶栓中獲益，因此，各類危險因素及預(yù)測評分不應(yīng)成為溶栓篩選的標準。4.病理生理學(xué) 溶栓后出血轉(zhuǎn)化的病理生理機制是多方面和相互關(guān)聯(lián)的，包括缺血性損傷、凝血障礙、血腦屏障破壞和再灌注損傷。,,,34,,,,5.診斷與檢測 （1）溶栓后檢測溶栓后需在重癥病房或卒中單元至少監(jiān)測 24 小時，主要觀察血壓及神經(jīng)功能缺損程度，24 小時內(nèi)目標血壓

21、應(yīng)＜180/105 mmHg；病程中出現(xiàn)頭痛、惡性、嘔吐或神經(jīng)功能惡化癥狀需行頭顱 CT 檢查，以除外出血；若溶栓過程中出現(xiàn)上述癥狀，需及時停藥，復(fù)查頭顱 CT 無出血后繼續(xù)輸注。關(guān)于溶栓后抗血小板聚集藥物及抗凝藥物使用時機，該聲明表示：AHA/ASA 卒中指南禁止溶栓 24 小時內(nèi)行抗血小板聚集藥物及抗凝藥物的使用，目前雖有部分數(shù)據(jù)認為早期加用抗血小板藥物可能獲益，但目前的幾項隨機試驗均顯示其無凈獲益，增加出血風(fēng)險，且可能使無癥狀出

22、血轉(zhuǎn)為癥狀性。因此，對于 24 小時頭顱 CT 示無癥狀性出血患者，其抗血小板聚集藥物起始時間應(yīng)權(quán)衡血腫擴大風(fēng)險及卒中再發(fā)風(fēng)險。,35,,,病例：,（2）溶栓后出血時間總的來說，溶栓后癥狀性出血發(fā)生于溶栓后 36 h 內(nèi)，僅一半患者可于溶栓后 5～10 小時內(nèi)診斷。對于溶栓患者，特別是高出血風(fēng)險患者，高強度神經(jīng)功能檢測及心電檢測（30 分鐘一次）因從原有的 8 小時提升至 12 小時，以提高早期出血診斷率。對于卒中進展加重患者，出血

23、早期的神經(jīng)功能缺損癥狀可能并不明顯，因此對于 NIHSS 評分很高患者（NIHSS 評分 ≥ 12 分），應(yīng)將其復(fù)查頭顱 CT 時間提前。,36,,,,6.自然史和預(yù)后目前出血類型與卒中預(yù)后相關(guān)性研究最多的是 PH-2，HI-1，HI-2 及 PH-1 研究較少。部分研究認為，PH-2 可顯著增加患者 24 h 功能惡化風(fēng)險及 3 月死亡風(fēng)險，PH-1 與早期功能惡化相關(guān)，但與遠期預(yù)后間并無相關(guān)性，HI-1 及 HI-2 與不良預(yù)后不

24、相關(guān)。整體而言，伴癥狀性出血患者，特別是 PH-2 型患者，其自然病史很差，死亡率接近 50%，致殘率也很高，其他類型出血患者的預(yù)后尚不明確，癥狀性出血合并缺血事件患者預(yù)后更差7.治療適應(yīng)證總體上，現(xiàn)有研究提示阿替普酶治療24小時內(nèi)sICH或伴有低纖維蛋白原血癥者是治療的適應(yīng)癥。治療無癥狀性出血的數(shù)據(jù)是有限的，但是阿替普酶輸注24h內(nèi)任何無癥狀PH都可以考慮使用逆轉(zhuǎn)藥物，特別是存在凝血功能障礙者。,37,,,,8.治療（1）逆轉(zhuǎn)

25、凝血功能藥物冷沉淀物：一旦確診sICH，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即送檢纖維蛋白原水平，并且經(jīng)驗性地輸注10U冷沉淀物，隨后以纖維蛋白原>150mg/dl作為目標繼續(xù)輸注冷沉淀物。另外，應(yīng)該首選冷沉淀物。該療法仍需更多研究支持。血小板輸注：所有sICH患者輸注血小板仍存在爭議。血小板計數(shù)<100 000 /μL應(yīng)考慮輸注血小板。凝血酶原復(fù)合物（PCC）：使用PCC是有爭議的，但對于溶栓之前接受了華法林治療的患者，PCC可以作為冷沉淀

26、物的輔助治療方案。新鮮冰凍血漿（FFP）：使用FFP是有爭議的，但對于溶栓之前接受了華法林治療的患者，但當PCC不易獲得時FFP可以作為冷沉淀的輔助治療方案。維生素K：使用維生素K是有爭議的，但可以作為使用華法林治療的患者的輔助治療?？估w維蛋白溶解藥：對于sICH患者，抗纖維蛋白溶解劑安全性和有效性數(shù)據(jù)是有限的。然而，所有sICH患者都可以考慮使用這類藥物，特別是拒絕輸注血液制品者。重組活化凝血因子VIIa（rFVIIa）：鑒于

27、該治療方法的潛在并發(fā)癥，在沒有更多研究證實其安全性的情況下不應(yīng)使用rFVIIa。,,39,,,,（2）血腫擴大的預(yù)防除逆轉(zhuǎn)藥物外，預(yù)防血腫擴大也應(yīng)成為溶栓后顱內(nèi)出血的治療策略之一。參考自發(fā)顱內(nèi)出血的研究，合理血壓控制應(yīng)該成為溶栓后顱內(nèi)出血預(yù)防及治療的方向。臨床醫(yī)師需權(quán)衡缺血加重的風(fēng)險與出血及血腫擴大的風(fēng)險，用以制定更為合理的血壓目標值。對于血管未完全再通的患者而言，較高的血壓目標值可維持缺血區(qū)域的血供，減少梗死擴大風(fēng)險，另一方面，對