護理程序的臨床運用

1、護理程序的臨床運用,昆山市第二人民醫(yī)院護理部 程國榮,護理程序的臨床運用,第一部分 護理程序概述,第二部分 護理程序的五大步驟,第一部分 概述,一、護理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。,2、護理程序,,護理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。,第二部分、護理程序的步驟,護理程序五步之間的

2、關系,評 估收集資料分析整理資料,診 斷提出護理診斷,計 劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施,評 價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃,實 施實施護理措施繼續(xù)收集資料,,,,,,,,,Nursing Assessment,定義:指護士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。,評估,㈠收集資料,1、目的： -為作出正確的護理診斷提供依據 -為

3、制定護理計劃提供依據 -為護理評價提供依據 -為護理科研積累資料,2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述?？陀^資料：是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。,舉例,,㈠收集資料,我胸口悶頭暈解稀便每日2次血壓120/80mmhg我擔心病治不好 （請判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資料？）,3、資料的來源直接來源：

4、 病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻,㈠收集資料,4、資料的內容一般資料：（床號、姓名、性別、住院號等）現(xiàn)病史：（患者主訴、主要癥狀的特點、病因、診療 過程、二便情況等）既往健康狀況：（既往史、過敏史等）護理體檢：（T、P、R、BP等客觀資料）心理狀況：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定）社會狀況：（與同事、朋友關系如何？社會支持

5、系統(tǒng)如何？）,㈠收集資料,5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談 非正式交談護理體檢查閱有關資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等,㈠收集資料,觀察法的方法：視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味,正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。 例如入院后的采集病史。,

6、非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。,㈢整理與分析資料,分析與核實記錄資料,是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料（如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料）2）缺乏客觀資料支持的可疑資料,復查核實,1．找出異常 2．找出相關因素和危險因素,分析,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)

7、學術語，避免錯別字,病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過” 病人劇烈疼痛（根據長海痛尺評分為8-9分）病人訴“大便正常” 大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,,,,護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題,護理診斷,一、護理診斷的定義,是關于個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應作出的一種臨床判斷。

8、 是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,護理診斷的分類,1、現(xiàn)存的護理診斷（書寫護理診斷時用PSE公式）2、潛在的/有危險的護理診斷（書寫診斷時用PE公式）3、健康的護理診斷（書寫護理診斷時只有P）注：P——健康問題 S——癥狀或體征 E——原因,護理診斷的名稱分為：,現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。

9、 如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼,有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。 如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險,護理診斷的名稱分為：,健康的：是對個人、家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水

10、平的狀態(tài)。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強,護理診斷的名稱分為：,,三部分陳述法,PES公式 （P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：癥狀或體征(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷：例：體溫過高：T 39℃ ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關,二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理

11、診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關例：有受傷的危險：與頭暈有關,一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)例：母乳喂養(yǎng)有效,五、護理診斷陳述中應注意的問題,使用統(tǒng)一的護理診斷● 一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據● 明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素●“知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內

12、能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛,書寫護理診斷時的注意事項：,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關P（活動無耐力）：S（活動后心慌、氣短、呼吸困難）E（與心肌大面積梗死導致氧的供需不足有關）,六、醫(yī)護合作性問題,潛在的并發(fā)癥(PC) 例: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克注：合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用

13、醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題,表4-1 護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例） 項目 護 理 診 斷 醫(yī)護合作性問題 決定治療者 護理人員 醫(yī)生與護士合作處理 陳述的方式

14、胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 缺氧有關 PC 預期目標 需要為病人確定預期 不需要確定預期目標 目標，作為評價護理 因為不是護理職責范圍 效

15、果的標準 內能單獨解決的問題 護理措施 減輕、消除、預防 預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生

16、 病痛，促進健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息,,,,排列護理診斷的優(yōu)先順序,根據護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時

17、存在。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應的問題,護理診斷排列順序舉例,清理呼吸道無效（首優(yōu)） 體溫過高（首優(yōu)） 自理缺陷（中優(yōu)） 有皮膚完整性受損的危險（中優(yōu)） 營養(yǎng)失調：高于機體需要量（次優(yōu)）,護理診斷排序時的注意事項,1、按Maslow需要層次論排序（從低到高）2、排序時應考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要）

18、分析護理診斷之間的相互關系3、 次序不是固定不變的（首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題，中優(yōu)問題也可能變成次優(yōu)問題，次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題，一切依據病人的病情而定）4、目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關5、可同時解決幾個問題，把主要精力放在首優(yōu)問題上,制定護理計劃和護理目標,經過護理評估、得出護理診斷后，接下來就是制定護理計劃，確定護理目標 。 護理計劃各科室都

19、有標準模板，這里不多講了。 下面主要談一下護理目標的制定。護理目標分為：短期目標（一周內能達到） 長期目標（需較長時間，需通過若干個短期目標才能逐步實現(xiàn)。,如何制訂護理目標？,行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識目標：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關目標：病人行走100米不覺心悸、氣短,舉例（詳細說明）,一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致

20、排便疼痛有關目標：病人能夠1、說出導致便秘的相關因素2、學會減輕排便時疼痛的方法3、自訴在排便時疼痛減輕4、保證每1—2天排便一次,,1.針對性: 護理措施只能針對一個目標,一個護理目標可通過幾項護理 措施來實現(xiàn).2.可行性: 具體明確可行,結合病人的身心狀態(tài),護理人員 的配備及專業(yè)技術水平和醫(yī)療科學依據設備情況來制定.3.安全性: 保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性: 有些措

21、施需要與其他醫(yī)務人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性: 針對不同的護理對象,護理措施應因人而異6.科學性: 應有科學依據,制定護理措施時的注意事項,護理評價何時進行？,連續(xù)評價定期評價終末評價,一、評價的步驟,（一）收集資料,（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn),(三）重審護理計劃,1．停止 2．修訂 3．刪除 4．增加,如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應該探尋導致的原因。,1．所收集的資料是否準確、全面。 2．分析護