急性胰腺炎病例分析

1、1,胰腺的生理作用,內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞----胰高血糖素 胰島B細(xì)胞----胰島素 外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,2,,,酶原無活性，胰管排入十二指腸,,×,胰腺自身消化,,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。,3,診斷,根據(jù)《

2、急性胰腺炎診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上符合以下3項特征中的2項。即可診斷為急性胰腺炎。1）與AP相符合的腹痛；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。,輕癥急性胰腺炎 MAP） 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；中重癥急性胰腺炎 MSAP）伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙；重癥急性胰腺炎 SAP) 伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭；,臨床分型

3、,病史匯報,6,病史匯報,7,基本情況：男，45歲，BMI:27.88(Kg/m2) 主訴：上腹脹痛伴肛門排氣排便停止一天；現(xiàn)病史：患者進(jìn)食油膩食物及飲酒后，于2月15日早晨出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛為脹痛，呈持續(xù)性，部位主要集中在中上腹及左側(cè)腹部，進(jìn)食后腹脹痛加重。肛門排便排氣減少。,8,既往史： 高血壓病史10余年，血壓最高170/120mmHg，自服降壓藥（具體用藥不詳），血壓控制未監(jiān)測； 個人史：飲酒史，約白酒半斤/天*10余

4、年；吸煙史10支/天*10余年；無藥物依賴史過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史,9,患者表現(xiàn)： 急性發(fā)作，上腹部疼痛，疼痛為脹痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后腹脹痛加重輔助檢查（入院當(dāng)日）： 尿淀粉酶：1597U/L>正常值（0-450U/L）3倍。 上腹部CT：彌散性脂肪肝，胰腺飽滿，鄰近胰腺腸系膜水腫；

5、 ----------------急性胰腺炎,10,入院診斷,1. 監(jiān)護(hù) ： 生命體征、動態(tài)腹部檢查 動態(tài)血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶 必要時B超、CT動態(tài)監(jiān)測2. 補(bǔ)液擴(kuò)容： 維持水、電解質(zhì)平衡

6、 早期擴(kuò)容，維持有效血容量3. 抗菌藥物： 重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染,ITUTI2011090103,11,4. 減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓： 減少胃酸與食物刺激 減輕嘔吐和腹脹2）PPI(泮托拉唑） ： 抑制胃酸分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍3）生長抑

7、素：抑制胰酶、胰液合成、分泌5、抑制胰酶活性 ：加貝酯,ITUTI2011090103,12,13,2016-02-16血常規(guī)示W(wǎng)BC12.7*109/L，N%78.5%；2016-02-16胰腺功能示：血淀粉酶:60U/L，尿淀粉酶:1597U/L（復(fù)查1568U/L）；2016-02-16腎功能示葡萄糖7.47mmol/L肝功能、大小便常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物基本正常；（C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶因標(biāo)本重度乳糜血，結(jié)果僅供參考）2

8、016-02-18血脂分析：總膽固醇 10.90mmol/L.甘油三脂6.74mmol/L；2016-02-18 胰腺功能示：血淀粉酶:47U/L，尿淀粉酶:213U/L2016-02-21胃鏡提示：賁門潰瘍 膽汁反流性胃炎,14,急性胰腺炎高脂血癥 高血壓賁門潰瘍膽汁返流性胃炎,15,出院診斷,病史匯報,16,糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥,主要治療藥物,1、禁食、胃腸減壓2、補(bǔ)液3、抑

9、酶、抑酸治療4、抗感染---《2014年中國急性胰腺炎診治指南》,19,何時開放飲食？,補(bǔ)液原則？,聯(lián)合方案評價,抗生素選擇？,治療要點,目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進(jìn)一步消化。執(zhí)行日期：2月16日-2月17日問題1：何時開放飲食？（血淀粉酶？）,20,腹痛緩解,腹痛情況,腹痛,開放飲食,患者教育,禁食、胃腸減壓,,,21,,,指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2）患者腹痛減輕或消失、

10、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食。3）開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。,22,,,補(bǔ)液過多加重液體潴留、心肺超負(fù)荷致ARDS、急性心功能衰竭,補(bǔ)液過少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭,目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足，而緩激肽增多又會導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。早期液體復(fù)蘇，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護(hù)。,,？,,問題2: 補(bǔ)液的平衡點？

11、目前建議， SAP急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 （early goal-directed therapy， EGDT） 心率80～110次/min、 尿量≥0.5 mL/ （kg·h）、 平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、 紅細(xì)胞比容 （HCT） ≥30%、 中心靜脈血氧飽合度 （ScvO2 ） ≥70%、 中 心 靜 脈 壓（CVP）8～12mmHg,23,逐步開放

12、飲食逐步停液,診療過程：,24,25,1.液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點，由于全身炎癥反應(yīng)綜合征引起毛細(xì)血管滲漏綜合征， 導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。2.根據(jù)《中國急性胰腺炎診療指南(2013 上海)》，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性的液體復(fù)蘇。復(fù)蘇液首選乳酸林格氏液。3.輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%氯化鈉溶液和平衡液。擴(kuò)容時注意及時補(bǔ)充微量元素和維生素。對于需要快速復(fù)蘇的病人可適量選用

13、代血漿制劑。,1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌2、加貝脂廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張早期足量應(yīng)用。3、H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。,27,聯(lián)合給藥,,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用,1.生長抑素（思他寧） 一種人工合成的十四肽環(huán)狀化合物，具有與

14、天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用。該藥具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。同時抑制胃酸分泌以及胃蛋白酶、胃泌素的釋放，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。 由于半衰期很短，臨床多推薦盡早使用，給予劑量250ug/h24小時持續(xù)泵入對癥治療。 目前臨床上由奧曲肽 善寧（八肽環(huán)狀化合物）代替。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：少數(shù)患者使用生長抑素后會產(chǎn)生惡心、惡心、腹痛、腹瀉及脂肪便等反應(yīng)。在治療初期會引起血糖下降，建議護(hù)士加強(qiáng)巡視，監(jiān)測血糖。,

15、2.加貝酯作為一種非肽類蛋白酶的抑制劑，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖維蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥的發(fā)生?？捎糜诩毙猿鲅獕乃佬鸵认傺椎妮o助治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：加貝酯要求點滴速度不宜過快，應(yīng)控制1mg/kg/h以內(nèi)，不宜超過2.5mg/kg/h。提醒護(hù)士注意滴速。,一般情況下急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，屬無菌性炎癥，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫

16、低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，推薦使用。遵循三大原則： 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性強(qiáng)等。推薦的一線用藥： 碳?xì)涿瓜╊?；青霉?內(nèi)酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。 ----《2013年中國急性胰腺炎診治指南》,30,4.抗感染,何時調(diào)整？ 抗菌藥物療程7~14天，一般結(jié)合生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)。藥物選擇？

17、 無效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類 患者入院血常規(guī)示W(wǎng)BC12.7*109/L，N%78.5% 提示有繼發(fā)感染可能，這里應(yīng)用抗菌藥物有適應(yīng)癥。 頭孢他啶 bid ivgtt 2.25g,31,5.抗炎1.胰腺組織的損傷過程中產(chǎn)生炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、 白細(xì)胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用.2.這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)

18、如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，使炎癥逐級放大，會引起多臟器炎癥損傷和功能障礙損害，為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。 -------陸再英 鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).（第7版）.人民衛(wèi)生出版社，2008,血必凈主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物，主要成分為紅花黃色素A等可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)(TNF

19、α)失控釋放，臨床上可用于腹腔內(nèi)感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.在治療由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征時，在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上使用，配合抗生素及液體支持等治療措施。2.本品與其他注射劑同時使用時，要用50ml生理鹽水間隔。,血必凈能抑制血小板活化因子(PAF)、TNF－α和白細(xì)胞介素等多種細(xì)胞因子，具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)與組織灌注，抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維組織重吸收、膠原纖維的降解及保護(hù)血管內(nèi)皮

20、細(xì)胞等作用，能抑制炎性介質(zhì)的過度釋放，從而有效地減少損傷因子對肌體的損傷.參考文獻(xiàn)：胡崗,文放桃,蔣啟梅,等．血必凈注射液綜合治療重癥急性胰腺炎療效觀察．中國藥房,2010,21(31):2949董改英,黃曉靜血必凈注射液治療急性胰腺炎的Meta分析.天津藥學(xué).2011,23(4):30-33,喜炎平主要成份:穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物解熱消炎:對多種內(nèi)毒素、肺炎球菌、溶血性鏈球菌的發(fā)熱有解熱作用?？咕?對革蘭氏陽性及陰性細(xì)

21、菌包括致病性大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌等細(xì)菌均有明顯的殺菌和抑菌作用;藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.喜炎平注射液易發(fā)生過敏反應(yīng)，建議醫(yī)護(hù)人員在用藥前詳細(xì)詢問患者的過敏史，對穿心蓮類藥物過敏者禁用。2.用藥過程緩慢滴注，特別是開始30分鐘內(nèi)要密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并采用積極救治措施。,概述,36,1、AP患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢復(fù)情況。2、AP患者補(bǔ)液應(yīng)遵循個體化原則。3、AP患者抑酶制劑宜早期足量使