心衰治療的近代認識

1、心衰治療的近代認識 廣東省心血管病研究所 陳富榮,一、 心衰的定義 傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，即稱為心功能不全或心力衰竭。隨著對心功能不全病理生理研究的深入，心功能不全的定義近年來已有相應的修正補充。,近年來強調(diào)心臟作功不正常除引起血流動力學改變外，還導致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應，心功能不全表現(xiàn)為具有

2、這兩方面特征的臨床綜合征群，因而有心功能不全綜合征群或心力衰竭綜合征群之稱。,二、心衰的分級 NYHA心功能分級是應用已久的臨床標準，是經(jīng)典的分級。2001年12月，美國心臟病學會（ACC）及美國心臟學會（AHA）采取重大措舉，改進應用已久的臨床標準，頒布心衰分組與治療最新指南。新指南推出一種新的分類方法，旨在補充和完善NYHA心功能分級，并提高對心衰預防重要性的認識。,新指南強調(diào)，新的四級分類法并非取代而是補充NYHA分級

3、。新分類法強調(diào)疾病的演變和進展。相比之下，NYHA分級強調(diào)心衰病人的癥狀，它反映了醫(yī)師的主觀評定并在短期內(nèi)經(jīng)常改變。新指南與1995年版指南相比，有新的變化。,2001年版刪除了急性心衰和小兒心衰的討論。理由是急性心衰與慢性心衰的處置完全不同，它可以作為另一指南的主題，除外小兒心衰是由于心衰的根本原因在小兒完全不同于成人，而且所包括的臨床試驗也不包括小兒，修改的指南發(fā)布在ACC及AHA網(wǎng)站及Circulation 12月期刊。,新分類系

4、統(tǒng)將心衰分為A-D四級，A級和B級為無癥狀患者。A級病人為心衰高?；颊?，但未發(fā)展到心臟結構改變也無癥狀；B級指已發(fā)展到心臟結構改變，但尚未引起癥狀。,這些病人常在醫(yī)師檢查其他疾病或非心臟手術前被偶然發(fā)現(xiàn)；C級指過去或現(xiàn)有心衰癥狀并伴有心臟結構損害；D級為終末期心衰，需要特殊的治療措施，包括多數(shù)須住院治療，某些病人需心臟移植。,,三、心衰病理生理概念 充血性心力衰竭（CHF）的病理生理概念近年來有了重大的改變，目前認為CHF時神經(jīng)

5、內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應僅僅糾正血液動力學紊亂，還應有干預神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進展。,,CHF不是一個獨立的疾病，是各種病因心臟病的終末階段。由于初始的心肌損害，包括心肌細胞數(shù)量的減少，或心肌應力增加，引起心肌肥厚和心室擴大（室重塑）、繼以心室舒縮功能障礙，也漸發(fā)展完成。,心力衰竭的分型：根據(jù)有利于臨床治療的原則，CHF可以分為如下幾種病理生理類型：向前

6、或向后衰竭，左心或右心衰竭，低心排血量或高心排血量衰竭，急性或慢性衰竭，收縮功能或舒張功能障礙型衰竭。,四、 心衰的治療縱覽本世紀以來，心衰的治療根據(jù)不同時期其發(fā)病機理學說研究，治療策略相應分為五個階段：第一階段，為強心利尿階段（1903-1960年）。前向學說：心臟泵血減少→腎灌注減少→少尿、水腫。后向學說：靜脈瘀血→循環(huán)（肺、體）靜脈壓增高→水腫。治療措施主要是洋地黃（增強心肌收縮力）和利尿劑（減少心臟前負荷、血容量）。

7、,第二階段，為擴張血管階段（1960-1978年）。血液動力學說：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時存在外周動靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負荷均增加。治療措施主要是使用血管擴張劑減少前后負荷。包括α受體阻滯劑、硝酸酯類、動脈擴張劑（鈣拮抗劑）。,第三階段，為正性肌力階段（1978-1988年）。是血液動力學說的進一步完善：強調(diào)增強心肌收縮力以改善泵衰竭。治療措施主要是β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑。第四階段為保護心肌階段（1988-現(xiàn)在）。神經(jīng)體液

8、學說：心臟損傷激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進而導致心臟衰竭和血液動力學紊亂。能量饑餓學說、線粒體、生物膜損傷學說。,治療措施是使用轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑，減輕前后負荷、減少正性肌力刺激。心肌節(jié)能，保護心肌。第五階段為細胞生物學工程階段（現(xiàn)在—將來）。遺傳學說：心衰是心臟基因表達異常。治療措施是通過基因治療，調(diào)控不正?；虮磉_，糾正心肌異常改變。,臨床上心衰治療應包括一般治療、病因治療、藥物治療、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性

9、治療（機械裝置、導管介入、安裝起搏器、心臟手術和心臟移植）。下面重點討論藥物治療。,慢性心衰的一般治療1、對心衰合并無癥狀性心律失常不主張常規(guī)應用抗心律失常藥，因弊多利少或有害無益。2、瓣膜病所致心衰盡可能手術治療，糾正瓣膜畸形，而不應無休止地給予藥物治療。3、盡量避免使用非甾體類抗炎藥，因可削弱心衰藥物療效。4、嚴格掌握靜脈輸液指征，能量合劑、白蛋白制劑一般不用于心衰。,慢性心衰的一般治療1、對心衰合并無癥狀性心律失常不主張

10、常規(guī)應用抗心律失常藥，因弊多利少或有害無益。2、瓣膜病所致心衰盡可能手術治療，糾正瓣膜畸形，而不應無休止地給予藥物治療。3、盡量避免使用非甾體類抗炎藥，因可削弱心衰藥物療效。4、嚴格掌握靜脈輸液指征，能量合劑、白蛋白制劑一般不用于心衰。,心衰的藥物治療包括利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、洋地黃、β阻滯劑等。,1.利尿劑：利尿劑能減輕循環(huán)瘀血、可降低心房和心室舒張壓、降低左室壁張力，改善心內(nèi)膜下的血流灌注，從而抑制左室功能不全的進

11、展。對于無瘀血癥狀的心功能不全，利尿劑是沒有意義的，相反還可能激活神經(jīng)體液因素而產(chǎn)生有害效應。利尿劑為充血性心力衰竭的治療基礎，減少細胞外液量，前后負荷減輕，解除肺充血和末梢水腫。,,,,循環(huán)瘀血明顯或腎功能損傷較重（腎小球濾過率30ml/min以下）者，可給予快速利尿劑如速尿、輕者可用雙氫克尿噻。要注意血清鉀的水平，一般應保4mmol/L。宜加保鉀利尿劑安體舒通，后者可以對抗因組織缺血引起的繼發(fā)性醛固酮增多導致的水鈉潴留，如果與ACE

12、I共用，后者保鉀且降低醛固酮的分泌，這樣可少加或不加用保鉀利尿劑。注意過多的利尿劑是有害的。,因可使水電解質(zhì)紊亂、乏力感、甚至低血壓或氮質(zhì)血癥。一般頸靜脈充盈，肝頸回流征陽性，末梢水腫，可提示應用利尿劑的指征外，每天晨早排大小便后量體重，記尿量或24小時出入量是調(diào)整用藥的好辦法。,尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應使用利尿劑，但必須與ACEI（或）ß阻滯劑合用。2、 利尿劑使用要達到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應注意

13、低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、 根據(jù)尿量或測體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。,3、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強利尿劑或聯(lián)合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。4、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加ß阻滯劑的治療風險，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴張劑的低血壓反應。,2.血管擴張劑：血管擴張劑可舒張動脈和靜脈的平滑肌，降低左室射血

14、的阻力，增加靜脈血池總量，對左室擴張的患者，這類藥物動力學的結果是使心搏出量增加，心室充盈下降，癥狀減輕和運動耐量改善。擴張靜脈血管降低心前負荷，緩解瘀血癥狀，擴張動脈血管降低心后負荷，增加心排血量及減少血液返流。,2.1靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負荷，尤其在心衰發(fā)展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳，一般0.3-3μg/kg/min)，連續(xù)用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負荷為主，伴

15、有擴張冠狀動脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時應用效果好。,2.2 ACEI和ARB。 從小劑量開始，其降低心臟后負荷及前負荷。許多實驗與臨床研究證明：ACEI對左室重塑的進展有延緩和逆轉的效應，可提高心衰病人的存活率，并可減少冠脈事件的發(fā)生，對急性心肌梗塞患者可預防心衰和降低死亡率。,此類病人都有射血分數(shù)降低和左室重塑，所以都可應用ACEI。ACEI尚能預防低鉀產(chǎn)生、保護內(nèi)皮功能、抗心血管重構作用，降低心衰死亡率，延

16、長壽命是基礎抗心衰藥物。,ARB對心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACEI治療有咳嗽反應者。,ACEI使用原則1、左室功能不全病人無論有無癥狀，ACEI治療均有益。2、用藥早期可能有副作用，但隨后長期使用仍可能耐受。3、部分病人癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展而延長壽命。4、ACEI不是救命藥，但它的適應癥是慢性心衰的長期治療。,5、為達到延長壽命的目的，應使用經(jīng)循證醫(yī)學驗證的劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利2

17、0mg /日，對收縮壓3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L者使用ACEI應十分謹慎。,6、應從小劑量開始，逐漸增量，臨床觀察要嚴，用藥1~2周后復查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS明顯活躍，易在用藥后產(chǎn)生低血壓反應，應予注意。,2.3 α受體阻滯劑（如哌唑嗪）療效未被證實。注意有首次低血壓效應、以降低心臟后負荷為主，一般用于治療中重度心衰，為抗心衰二線藥物。,2.4第一代雙氫吡啶類速效鈣通道阻滯劑有負性

18、變力作用，不宜用于心衰，但新一代長效鈣拮抗劑（如非洛地平和氨氯地平）作用僅限于血管壁上，可加強ACEI的血管擴張作用。已有兩大組研究，初步證實對慢性心衰的自然史無不良影響。,3. 正性肌力藥物3.1 洋地黃制劑。是傳統(tǒng)的正性肌力藥物，為非CAMP依賴性正性肌力藥物。其作用系抑制鈉-鉀-ATP酶，強心甙受體的作用：是Na+-K+離子主動轉運酶，能促進Na+由細胞內(nèi)→細胞外，K+由細胞外→細胞內(nèi)的主動轉運。,洋地黃與其受體作用后，抑制了這

19、些轉運酶，使細胞內(nèi)Na+外流↓與K+內(nèi)流↓,因而心肌細胞內(nèi)Na+↑、K+↓，進而激活Na+-Ca+交換載體，使肌漿網(wǎng)和線粒體鈣釋放增加。正常心肌細胞中Na+-K+轉運偶聯(lián)是主要的，但是在洋地黃（治療量）作用下，Na+-K+轉運酶受抑制，而轉由Na+-Ca++偶聯(lián)進行，更高的Na+外流，偶聯(lián)著更多的Ca++內(nèi)流，經(jīng)使細胞內(nèi)Ca++濃度↑，因而增強心肌的收縮力。,洋地黃對神經(jīng)激素有調(diào)節(jié)作用，它能提高迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)的亢進程度，使外

20、周阻力↓，因而對收縮功能障礙的心衰具有明顯的效果。,使細胞內(nèi)鈉濃度升高，進而激活鈉-鈣交換載體，并使肌漿網(wǎng)和線粒體鈣釋放增加。對神經(jīng)激素有調(diào)節(jié)作用，對收縮功能障礙的心衰具有明顯的效果。,對缺血性或非缺血性心肌病、高血壓性、瓣膜性和先天性心臟病所致心衰；竇性或房顫心律均可改善癥狀，提高生活質(zhì)量和運動耐力。但對竇性心律的重度二窄患者，洋地黃使用無任何效果甚至加重肺水腫。,有大規(guī)模臨床驗證提示對首次住院的重癥心衰病人，洋地黃可大大縮短住院時間

21、。故認為洋地黃雖然不能延長心衰病人的壽命，但有助于改善病情和生活質(zhì)量，與小量β阻滯劑合用會改善房顫病人的運動耐量。,洋地黃應用的現(xiàn)代觀點1、循證醫(yī)學顯示洋地黃對心衰治療改善終點事件的遠期療效是中性的。但其具有同時改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發(fā)展。,2、應與利尿劑、ACEI和/或ß阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時目標心率為70次/分。4、對竇性心律心臟

22、擴大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125~0.25mg/日。對少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375~0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功能不全者減量。,3.2 β腎上腺素能受體激動劑。如多巴胺、多巴酚酊胺等正性肌力藥物，是通過G蛋白偶聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），使CAMP升高，促使細胞膜上的Ca++通道開放導致Ca++內(nèi)流，增加細胞內(nèi)鈣水平，增強心肌收縮力。,長期應用可使β受體下調(diào)，增加心

23、肌耗氧量產(chǎn)生耐藥導致心律失常使病死率增加。臨床上僅限于急性心衰或慢性心衰其他療法無效時短期應用，臨床上僅用β1受體激動劑。多巴胺應用小劑量（2－5ug/kg/m）、中劑量強心（5-10ug/kg/m）、大劑量縮血管升壓（10ug/kg/m）。,3.3 磷酸二酯酶抑制劑。如米力農(nóng)等為CAMP依賴型正性肌力藥物。通過抑制CAMP降解，使CAMP增高，促使Ca++通道開放，鈣內(nèi)流而增強心肌收縮力。目前認為由于衰竭的心肌CAMP缺乏，故療效有限

24、，長期應用效果不肯定，且會增加室性心律失常的出現(xiàn)，故僅適用于常規(guī)治療無效的重癥心衰患者短期靜脈給藥。,4.β腎上腺素能受體阻滯劑。 此類藥物為負性肌力藥物，過往認為收縮功能障礙型心衰時慎用或禁用。目前認為慢性心衰病人神經(jīng)體液異常激活對疾病的惡化起著重要的作用。而神經(jīng)體液激活最重要的標志是兒茶酚胺水平升高。導致心肌細胞過度興奮、耗氧增加。心律失常更易發(fā)生。,,β阻滯劑此時應用可保護心肌、減少兒茶酚胺對心肌的毒性作用、穩(wěn)定心律、減

25、慢心率、抗氧化、抗缺血減少細胞調(diào)亡等作用。故目前認為在正性肌力藥物應用的基礎上，少量開始漸次增加使用β1受體阻滯劑治療慢性充血性心衰，對延長壽命，延緩心衰進展有確實的療效。,ß阻滯劑治療慢性心衰的建議1、所有病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ—Ⅲ級者，若無禁忌癥均應用ß阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2、應使病人了解開始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長期用藥；治療要經(jīng)過2~3個月才出現(xiàn)臨床好轉，即使癥狀改

26、善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展。3、切勿在病情不穩(wěn)定時給藥，急性左心衰時一般禁忌使用。,,1、應從極小劑量開始，緩慢加量，并嚴密觀察病情變化，往往2~3個月才顯示療效。 2、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心勸過緩或傳導阻滯。無癥狀性低血壓一般不需停藥，有時將ACEI和ß阻滯劑不同時間內(nèi)服用，可減輕低血壓反應。適當增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯則應減量或停用,,3

27、、宜選用親脂性ß阻滯劑臺比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出沖動，從而減少猝死，而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的ß阻滯劑無效，如阿替洛爾等。,,國外學者對慢性心衰使用ß阻滯劑的5點意見參考： 1、哪種病人適用？任何原因引起的擴張型心肌病，左室射血分數(shù)90次/分，心衰癥狀<2年。 3、哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，

28、心臟指數(shù)<2.5升/分/米2,,心衰癥狀＞24個月，嚴重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。 4.哪種病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70歲），心功能四級，有合并癥如糖尿病、腎衰，無癥狀性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。,,5.什么是禁忌癥？I度AVB P-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物的病人。,5.隨著醫(yī)學科學的深入，心衰的其他治

29、療手段日益發(fā)展。 目前研究較多的是三腔雙心室起搏器治療心衰，以恢復兩心室的同步激動，延長左室充盈時間，降低心肌運動障礙，減輕瓣膜返流，增加心排血量，是目前治療頑固性心衰的一種選擇。,主動脈根部球囊反搏，左室輔助循環(huán)裝置的應用，心肌成形術（包括骨骼肌、干細胞動脈、心臟移植手術也是終末期心衰病人治療心衰，延長壽命的可靠方法）。,心衰的基因治療尚在探索研究，目前已展示其光明前景：1）目前已有了加強心肌收縮力的基因模型，設法確認出藥