心衰治療的近代認(rèn)識(shí)

1、心衰治療的近代認(rèn)識(shí) 廣東省心血管病研究所 陳富榮,一、 心衰的定義 傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對(duì)血流的需要，即稱(chēng)為心功能不全或心力衰竭。隨著對(duì)心功能不全病理生理研究的深入，心功能不全的定義近年來(lái)已有相應(yīng)的修正補(bǔ)充。,近年來(lái)強(qiáng)調(diào)心臟作功不正常除引起血流動(dòng)力學(xué)改變外，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，心功能不全表現(xiàn)為具有

2、這兩方面特征的臨床綜合征群，因而有心功能不全綜合征群或心力衰竭綜合征群之稱(chēng)。,二、心衰的分級(jí) NYHA心功能分級(jí)是應(yīng)用已久的臨床標(biāo)準(zhǔn)，是經(jīng)典的分級(jí)。2001年12月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）采取重大措舉，改進(jìn)應(yīng)用已久的臨床標(biāo)準(zhǔn)，頒布心衰分組與治療最新指南。新指南推出一種新的分類(lèi)方法，旨在補(bǔ)充和完善NYHA心功能分級(jí)，并提高對(duì)心衰預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)。,新指南強(qiáng)調(diào)，新的四級(jí)分類(lèi)法并非取代而是補(bǔ)充N(xiāo)YHA分級(jí)

3、。新分類(lèi)法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展。相比之下，NYHA分級(jí)強(qiáng)調(diào)心衰病人的癥狀，它反映了醫(yī)師的主觀評(píng)定并在短期內(nèi)經(jīng)常改變。新指南與1995年版指南相比，有新的變化。,2001年版刪除了急性心衰和小兒心衰的討論。理由是急性心衰與慢性心衰的處置完全不同，它可以作為另一指南的主題，除外小兒心衰是由于心衰的根本原因在小兒完全不同于成人，而且所包括的臨床試驗(yàn)也不包括小兒，修改的指南發(fā)布在ACC及AHA網(wǎng)站及Circulation 12月期刊。,新分類(lèi)系

4、統(tǒng)將心衰分為A-D四級(jí)，A級(jí)和B級(jí)為無(wú)癥狀患者。A級(jí)病人為心衰高?；颊撸窗l(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變也無(wú)癥狀；B級(jí)指已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀。,這些病人常在醫(yī)師檢查其他疾病或非心臟手術(shù)前被偶然發(fā)現(xiàn)；C級(jí)指過(guò)去或現(xiàn)有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害；D級(jí)為終末期心衰，需要特殊的治療措施，包括多數(shù)須住院治療，某些病人需心臟移植。,,三、心衰病理生理概念 充血性心力衰竭（CHF）的病理生理概念近年來(lái)有了重大的改變，目前認(rèn)為CHF時(shí)神經(jīng)

5、內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進(jìn)展。,,CHF不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的終末階段。由于初始的心肌損害，包括心肌細(xì)胞數(shù)量的減少，或心肌應(yīng)力增加，引起心肌肥厚和心室擴(kuò)大（室重塑）、繼以心室舒縮功能障礙，也漸發(fā)展完成。,心力衰竭的分型：根據(jù)有利于臨床治療的原則，CHF可以分為如下幾種病理生理類(lèi)型：向前

6、或向后衰竭，左心或右心衰竭，低心排血量或高心排血量衰竭，急性或慢性衰竭，收縮功能或舒張功能障礙型衰竭。,四、 心衰的治療縱覽本世紀(jì)以來(lái)，心衰的治療根據(jù)不同時(shí)期其發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō)研究，治療策略相應(yīng)分為五個(gè)階段：第一階段，為強(qiáng)心利尿階段（1903-1960年）。前向?qū)W說(shuō)：心臟泵血減少→腎灌注減少→少尿、水腫。后向?qū)W說(shuō)：靜脈瘀血→循環(huán)（肺、體）靜脈壓增高→水腫。治療措施主要是洋地黃（增強(qiáng)心肌收縮力）和利尿劑（減少心臟前負(fù)荷、血容量）。

7、,第二階段，為擴(kuò)張血管階段（1960-1978年）。血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時(shí)存在外周動(dòng)靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負(fù)荷均增加。治療措施主要是使用血管擴(kuò)張劑減少前后負(fù)荷。包括α受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、動(dòng)脈擴(kuò)張劑（鈣拮抗劑）。,第三階段，為正性肌力階段（1978-1988年）。是血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步完善：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)心肌收縮力以改善泵衰竭。治療措施主要是β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑。第四階段為保護(hù)心肌階段（1988-現(xiàn)在）。神經(jīng)體液

8、學(xué)說(shuō)：心臟損傷激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心臟衰竭和血液動(dòng)力學(xué)紊亂。能量饑餓學(xué)說(shuō)、線粒體、生物膜損傷學(xué)說(shuō)。,治療措施是使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，減輕前后負(fù)荷、減少正性肌力刺激。心肌節(jié)能，保護(hù)心肌。第五階段為細(xì)胞生物學(xué)工程階段（現(xiàn)在—將來(lái)）。遺傳學(xué)說(shuō)：心衰是心臟基因表達(dá)異常。治療措施是通過(guò)基因治療，調(diào)控不正常基因表達(dá)，糾正心肌異常改變。,臨床上心衰治療應(yīng)包括一般治療、病因治療、藥物治療、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性

9、治療（機(jī)械裝置、導(dǎo)管介入、安裝起搏器、心臟手術(shù)和心臟移植）。下面重點(diǎn)討論藥物治療。,慢性心衰的一般治療1、對(duì)心衰合并無(wú)癥狀性心律失常不主張常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥，因弊多利少或有害無(wú)益。2、瓣膜病所致心衰盡可能手術(shù)治療，糾正瓣膜畸形，而不應(yīng)無(wú)休止地給予藥物治療。3、盡量避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥，因可削弱心衰藥物療效。4、嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征，能量合劑、白蛋白制劑一般不用于心衰。,慢性心衰的一般治療1、對(duì)心衰合并無(wú)癥狀性心律失常不主張

10、常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥，因弊多利少或有害無(wú)益。2、瓣膜病所致心衰盡可能手術(shù)治療，糾正瓣膜畸形，而不應(yīng)無(wú)休止地給予藥物治療。3、盡量避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥，因可削弱心衰藥物療效。4、嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征，能量合劑、白蛋白制劑一般不用于心衰。,心衰的藥物治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、洋地黃、β阻滯劑等。,1.利尿劑：利尿劑能減輕循環(huán)瘀血、可降低心房和心室舒張壓、降低左室壁張力，改善心內(nèi)膜下的血流灌注，從而抑制左室功能不全的進(jìn)

11、展。對(duì)于無(wú)瘀血癥狀的心功能不全，利尿劑是沒(méi)有意義的，相反還可能激活神經(jīng)體液因素而產(chǎn)生有害效應(yīng)。利尿劑為充血性心力衰竭的治療基礎(chǔ)，減少細(xì)胞外液量，前后負(fù)荷減輕，解除肺充血和末梢水腫。,,,,循環(huán)瘀血明顯或腎功能損傷較重（腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min以下）者，可給予快速利尿劑如速尿、輕者可用雙氫克尿噻。要注意血清鉀的水平，一般應(yīng)保4mmol/L。宜加保鉀利尿劑安體舒通，后者可以對(duì)抗因組織缺血引起的繼發(fā)性醛固酮增多導(dǎo)致的水鈉潴留，如果與ACE

12、I共用，后者保鉀且降低醛固酮的分泌，這樣可少加或不加用保鉀利尿劑。注意過(guò)多的利尿劑是有害的。,因可使水電解質(zhì)紊亂、乏力感、甚至低血壓或氮質(zhì)血癥。一般頸靜脈充盈，肝頸回流征陽(yáng)性，末梢水腫，可提示應(yīng)用利尿劑的指征外，每天晨早排大小便后量體重，記尿量或24小時(shí)出入量是調(diào)整用藥的好辦法。,尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應(yīng)使用利尿劑，但必須與ACEI（或）ß阻滯劑合用。2、 利尿劑使用要達(dá)到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意

13、低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、 根據(jù)尿量或測(cè)體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。,3、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強(qiáng)利尿劑或聯(lián)合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。4、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加ß阻滯劑的治療風(fēng)險(xiǎn)，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)。,2.血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑可舒張動(dòng)脈和靜脈的平滑肌，降低左室射血

14、的阻力，增加靜脈血池總量，對(duì)左室擴(kuò)張的患者，這類(lèi)藥物動(dòng)力學(xué)的結(jié)果是使心搏出量增加，心室充盈下降，癥狀減輕和運(yùn)動(dòng)耐量改善。擴(kuò)張靜脈血管降低心前負(fù)荷，緩解瘀血癥狀，擴(kuò)張動(dòng)脈血管降低心后負(fù)荷，增加心排血量及減少血液返流。,2.1靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負(fù)荷，尤其在心衰發(fā)展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳，一般0.3-3μg/kg/min)，連續(xù)用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負(fù)荷為主，伴

15、有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時(shí)應(yīng)用效果好。,2.2 ACEI和ARB。 從小劑量開(kāi)始，其降低心臟后負(fù)荷及前負(fù)荷。許多實(shí)驗(yàn)與臨床研究證明：ACEI對(duì)左室重塑的進(jìn)展有延緩和逆轉(zhuǎn)的效應(yīng)，可提高心衰病人的存活率，并可減少冠脈事件的發(fā)生，對(duì)急性心肌梗塞患者可預(yù)防心衰和降低死亡率。,此類(lèi)病人都有射血分?jǐn)?shù)降低和左室重塑，所以都可應(yīng)用ACEI。ACEI尚能預(yù)防低鉀產(chǎn)生、保護(hù)內(nèi)皮功能、抗心血管重構(gòu)作用，降低心衰死亡率，延

16、長(zhǎng)壽命是基礎(chǔ)抗心衰藥物。,ARB對(duì)心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACEI治療有咳嗽反應(yīng)者。,ACEI使用原則1、左室功能不全病人無(wú)論有無(wú)癥狀，ACEI治療均有益。2、用藥早期可能有副作用，但隨后長(zhǎng)期使用仍可能耐受。3、部分病人癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展而延長(zhǎng)壽命。4、ACEI不是救命藥，但它的適應(yīng)癥是慢性心衰的長(zhǎng)期治療。,5、為達(dá)到延長(zhǎng)壽命的目的，應(yīng)使用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利2

17、0mg /日，對(duì)收縮壓3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L者使用ACEI應(yīng)十分謹(jǐn)慎。,6、應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，臨床觀察要嚴(yán)，用藥1~2周后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS明顯活躍，易在用藥后產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，應(yīng)予注意。,2.3 α受體阻滯劑（如哌唑嗪）療效未被證實(shí)。注意有首次低血壓效應(yīng)、以降低心臟后負(fù)荷為主，一般用于治療中重度心衰，為抗心衰二線藥物。,2.4第一代雙氫吡啶類(lèi)速效鈣通道阻滯劑有負(fù)性

18、變力作用，不宜用于心衰，但新一代長(zhǎng)效鈣拮抗劑（如非洛地平和氨氯地平）作用僅限于血管壁上，可加強(qiáng)ACEI的血管擴(kuò)張作用。已有兩大組研究，初步證實(shí)對(duì)慢性心衰的自然史無(wú)不良影響。,3. 正性肌力藥物3.1 洋地黃制劑。是傳統(tǒng)的正性肌力藥物，為非CAMP依賴(lài)性正性肌力藥物。其作用系抑制鈉-鉀-ATP酶，強(qiáng)心甙受體的作用：是Na+-K+離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)酶，能促進(jìn)Na+由細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞外，K+由細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。,洋地黃與其受體作用后，抑制了這

19、些轉(zhuǎn)運(yùn)酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+外流↓與K+內(nèi)流↓,因而心肌細(xì)胞內(nèi)Na+↑、K+↓，進(jìn)而激活Na+-Ca+交換載體，使肌漿網(wǎng)和線粒體鈣釋放增加。正常心肌細(xì)胞中Na+-K+轉(zhuǎn)運(yùn)偶聯(lián)是主要的，但是在洋地黃（治療量）作用下，Na+-K+轉(zhuǎn)運(yùn)酶受抑制，而轉(zhuǎn)由Na+-Ca++偶聯(lián)進(jìn)行，更高的Na+外流，偶聯(lián)著更多的Ca++內(nèi)流，經(jīng)使細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度↑，因而增強(qiáng)心肌的收縮力。,洋地黃對(duì)神經(jīng)激素有調(diào)節(jié)作用，它能提高迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)的亢進(jìn)程度，使外

20、周阻力↓，因而對(duì)收縮功能障礙的心衰具有明顯的效果。,使細(xì)胞內(nèi)鈉濃度升高，進(jìn)而激活鈉-鈣交換載體，并使肌漿網(wǎng)和線粒體鈣釋放增加。對(duì)神經(jīng)激素有調(diào)節(jié)作用，對(duì)收縮功能障礙的心衰具有明顯的效果。,對(duì)缺血性或非缺血性心肌病、高血壓性、瓣膜性和先天性心臟病所致心衰；竇性或房顫心律均可改善癥狀，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。但對(duì)竇性心律的重度二窄患者，洋地黃使用無(wú)任何效果甚至加重肺水腫。,有大規(guī)模臨床驗(yàn)證提示對(duì)首次住院的重癥心衰病人，洋地黃可大大縮短住院時(shí)間

21、。故認(rèn)為洋地黃雖然不能延長(zhǎng)心衰病人的壽命，但有助于改善病情和生活質(zhì)量，與小量β阻滯劑合用會(huì)改善房顫病人的運(yùn)動(dòng)耐量。,洋地黃應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)1、循證醫(yī)學(xué)顯示洋地黃對(duì)心衰治療改善終點(diǎn)事件的遠(yuǎn)期療效是中性的。但其具有同時(shí)改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無(wú)癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發(fā)展。,2、應(yīng)與利尿劑、ACEI和/或ß阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時(shí)目標(biāo)心率為70次/分。4、對(duì)竇性心律心臟

22、擴(kuò)大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開(kāi)始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125~0.25mg/日。對(duì)少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375~0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功能不全者減量。,3.2 β腎上腺素能受體激動(dòng)劑。如多巴胺、多巴酚酊胺等正性肌力藥物，是通過(guò)G蛋白偶聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），使CAMP升高，促使細(xì)胞膜上的Ca++通道開(kāi)放導(dǎo)致Ca++內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)鈣水平，增強(qiáng)心肌收縮力。,長(zhǎng)期應(yīng)用可使β受體下調(diào)，增加心

23、肌耗氧量產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致心律失常使病死率增加。臨床上僅限于急性心衰或慢性心衰其他療法無(wú)效時(shí)短期應(yīng)用，臨床上僅用β1受體激動(dòng)劑。多巴胺應(yīng)用小劑量（2－5ug/kg/m）、中劑量強(qiáng)心（5-10ug/kg/m）、大劑量縮血管升壓（10ug/kg/m）。,3.3 磷酸二酯酶抑制劑。如米力農(nóng)等為CAMP依賴(lài)型正性肌力藥物。通過(guò)抑制CAMP降解，使CAMP增高，促使Ca++通道開(kāi)放，鈣內(nèi)流而增強(qiáng)心肌收縮力。目前認(rèn)為由于衰竭的心肌CAMP缺乏，故療效有限

24、，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不肯定，且會(huì)增加室性心律失常的出現(xiàn)，故僅適用于常規(guī)治療無(wú)效的重癥心衰患者短期靜脈給藥。,4.β腎上腺素能受體阻滯劑。 此類(lèi)藥物為負(fù)性肌力藥物，過(guò)往認(rèn)為收縮功能障礙型心衰時(shí)慎用或禁用。目前認(rèn)為慢性心衰病人神經(jīng)體液異常激活對(duì)疾病的惡化起著重要的作用。而神經(jīng)體液激活最重要的標(biāo)志是兒茶酚胺水平升高。導(dǎo)致心肌細(xì)胞過(guò)度興奮、耗氧增加。心律失常更易發(fā)生。,,β阻滯劑此時(shí)應(yīng)用可保護(hù)心肌、減少兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用、穩(wěn)定心律、減

25、慢心率、抗氧化、抗缺血減少細(xì)胞調(diào)亡等作用。故目前認(rèn)為在正性肌力藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，少量開(kāi)始漸次增加使用β1受體阻滯劑治療慢性充血性心衰，對(duì)延長(zhǎng)壽命，延緩心衰進(jìn)展有確實(shí)的療效。,ß阻滯劑治療慢性心衰的建議1、所有病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)者，若無(wú)禁忌癥均應(yīng)用ß阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2、應(yīng)使病人了解開(kāi)始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長(zhǎng)期用藥；治療要經(jīng)過(guò)2~3個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使癥狀改

26、善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展。3、切勿在病情不穩(wěn)定時(shí)給藥，急性左心衰時(shí)一般禁忌使用。,,1、應(yīng)從極小劑量開(kāi)始，緩慢加量，并嚴(yán)密觀察病情變化，往往2~3個(gè)月才顯示療效。 2、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心勸過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。無(wú)癥狀性低血壓一般不需停藥，有時(shí)將ACEI和ß阻滯劑不同時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓反應(yīng)。適當(dāng)增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯則應(yīng)減量或停用,,3

27、、宜選用親脂性ß阻滯劑臺(tái)比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過(guò)血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，從而減少猝死，而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的ß阻滯劑無(wú)效，如阿替洛爾等。,,國(guó)外學(xué)者對(duì)慢性心衰使用ß阻滯劑的5點(diǎn)意見(jiàn)參考： 1、哪種病人適用？任何原因引起的擴(kuò)張型心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)90次/分，心衰癥狀<2年。 3、哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，

28、心臟指數(shù)<2.5升/分/米2,,心衰癥狀＞24個(gè)月，嚴(yán)重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。 4.哪種病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70歲），心功能四級(jí)，有合并癥如糖尿病、腎衰，無(wú)癥狀性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。,,5.什么是禁忌癥？I度AVB P-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物的病人。,5.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的深入，心衰的其他治

29、療手段日益發(fā)展。 目前研究較多的是三腔雙心室起搏器治療心衰，以恢復(fù)兩心室的同步激動(dòng)，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，降低心肌運(yùn)動(dòng)障礙，減輕瓣膜返流，增加心排血量，是目前治療頑固性心衰的一種選擇。,主動(dòng)脈根部球囊反搏，左室輔助循環(huán)裝置的應(yīng)用，心肌成形術(shù)（包括骨骼肌、干細(xì)胞動(dòng)脈、心臟移植手術(shù)也是終末期心衰病人治療心衰，延長(zhǎng)壽命的可靠方法）。,心衰的基因治療尚在探索研究，目前已展示其光明前景：1）目前已有了加強(qiáng)心肌收縮力的基因模型，設(shè)法確認(rèn)出藥