心衰治療藥物現(xiàn)狀概要

1、,慢性心衰藥物治療現(xiàn)狀,慢性HF-REF藥物治療,慢性心衰可能的治療靶點(diǎn),上世紀(jì)70年代干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)階段強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物,上世紀(jì)90年代干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌階段拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活藥物,本世紀(jì)10年代后整體調(diào)節(jié)和多靶點(diǎn)干預(yù)階段金三角藥物 + 新型藥物,慢性心衰藥物治療理念的變遷,心衰治療的黃金三角藥物,指南推薦的藥物及證據(jù),慢性心衰治療的基石 —— ACEI,應(yīng)用常見問題：劑量偏小、不敢嘗試（血肌酐升高或血壓偏低時(shí)）輕易停藥（

2、Cr升高、血壓下降、心衰惡化等）建議：給患者機(jī)會(huì)，但應(yīng)密切觀察腎功能不全者，密切監(jiān)測(cè)Cr、血鉀等，用藥早期Cr升高為正常反應(yīng)，若Cr＞用藥前30%或＞265umol/L，或血鉀＞5.5 mmol/L,可考慮減量或停藥爭(zhēng)取達(dá)到靶劑量或最大耐受量,β受體阻滯劑規(guī)范應(yīng)用問題,超過1/4心衰患者尚未使用β受體阻滯劑（China-HF）未達(dá)到目標(biāo)劑量原因：擔(dān)心其副作用（心功能惡化、心律失常、慢阻肺等）病情反復(fù)或惡化沒找其他原

3、因（感染、心律失常、容量負(fù)荷重）輕易停藥,—— 2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南,慢性心衰容量超負(fù)荷處理問題,利尿劑減輕容量超負(fù)荷仍具霸主地位袢利尿劑（速尿、托拉塞米）適用于鈉水潴留重或腎功能不全者。噻嗪類利尿劑（雙克等）適用于鈉水潴留不重且腎功能正常，尤其合并高血壓者利尿劑抵抗（雙克100mg/日）處理： 改靜脈用藥；聯(lián)合用藥（速尿＋雙克）；加小劑量多巴胺；低鈉血癥適當(dāng)補(bǔ)鈉后利尿；稀釋性低鈉血癥加用托伐普坦；試用奈西立肽

4、（新活素）;低蛋白血癥有效循環(huán)血量不足組織水腫嚴(yán)重者試用白蛋白聯(lián)合速尿；超濾(CRRT),慢性心衰心率管理問題,,50,40,30,20,10,0,0,6,12,18,24,30,月,,,,,,≥87 bpm,80 to <87 bpm,75 to <80 bpm,72 to <75 bpm,70 to <72 bpm,P<0.0001,安慰劑組心血管死亡/心衰住院的患者比例,心率每加快1 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加

5、3%心率每加快5 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加16%,Böhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-894.,n=3264，慢性心衰，竇性心律，EF≤35%， HR≥70 bpm，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院,心率加快是心衰預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素,終點(diǎn)事件%,減慢心率對(duì)交感神經(jīng)間接和潛在調(diào)節(jié)藥物 —— 伊伐布雷定,選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流（If），降低竇房結(jié)激動(dòng)的頻率而減慢心率。無(wú)負(fù)性肌

6、力作用，不影響傳導(dǎo)，對(duì)支氣管平滑肌、血糖、血脂、性功能無(wú)干擾SHIFT研究顯示伊伐布雷定可降低竇性心率HFrEF心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn) 2013ESC心衰指南和中國(guó)2014心衰指南：LVEF≤35%、竇性心律≥70bpm、NYHAⅡ～Ⅳ，規(guī)范用ACEI/ARB、β阻滯劑及MRA基礎(chǔ)上應(yīng)用伊伐布雷定（Ⅱa，B級(jí)）,正性肌力作用藥物,地高辛：改善癥狀，不改變?nèi)蛩劳雎剩á騛/b類，B級(jí)） 急性失代償性（慢性）心衰應(yīng)用藥物： 兒

7、茶酚胺類：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米利農(nóng) （上二類藥長(zhǎng)期使用可增加心律失常、心肌缺血死亡風(fēng)險(xiǎn)）鈣增敏劑：左西孟旦，增加心肌收縮力，不影響心肌舒張功能，不增加心肌耗氧量，不動(dòng)用鈣泵，不改變心肌細(xì)胞電生理，不引起心率增快或心律失常，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑。（Ⅱa類，B級(jí)）,多靶點(diǎn)作用藥物——Entresto（LCZ696）,由纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑（sacubitril，奧帕曲拉）組成，阻斷RAAS和升高內(nèi)生性B

8、NP PARADIGM-HF研究：LCZ696與依那普利相比，主要終點(diǎn)（心衰死亡及心衰住院）率降低20%，心血管死亡率降低20%，總死亡率降低16%2015年7月，美國(guó)FDA批準(zhǔn) Entresto（奧帕曲拉/纈沙坦片）用于HFrEF治療,治療地位尚不能肯定藥物,中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊腎素抑制劑：阿利吉侖，ASTRONAUT研究：在GDMT心衰基礎(chǔ)上，加用該藥不能降低HFrEF者出院后半年及1年心血管病死率或心衰再住院率非甾體鹽皮質(zhì)激

9、素受體拮抗劑（MRA）：Finerenone與依普利酮相比能夠更有效減少心肌肥厚，降低BNP水平 內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦和達(dá)盧生坦）磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）：僅用于肺動(dòng)脈高壓治療重組人松弛素-2 （serelaxin）：RELAX-AHF研究，可改善急性心衰癥狀，但不影響60天再入院率和心血管病死亡率，F(xiàn)DA未批準(zhǔn)該藥用于AHF治療。烏拉立肽（利尿素）Cenderitide（蛇毒肽）：與奈西立肽作用途徑相同 神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-

10、1：心肌生長(zhǎng)因子，能改善LVEF和心肌重構(gòu)。,HF-PEF的藥物治療,目前治療尚無(wú)充分證據(jù)的指南推薦藥物，主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素采取綜合治療：積極控制血壓：＜130/80mmHg(Ⅰ類，A級(jí))，優(yōu)選β阻滯劑、ACEI或ARB應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫（Ⅰ類，C級(jí)）治療基礎(chǔ)病和合并癥：控制房顫心室率（Ⅰ類，C級(jí)）改善心肌缺血：考慮冠脈血運(yùn)重建（Ⅱ類，C級(jí)）,—— 2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南,謝謝聆聽歡迎斧正