急性心衰的治療及護(hù)理

1、急性心力衰竭的治療及搶救,,前,言,1、病例導(dǎo)入2、急性心衰治療3、急性心衰搶救,病 歷 導(dǎo) 入,19床，王晉財，男78歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，發(fā)作半月余”于2017-02-16入我院五官科，20日晚間22:10患者出現(xiàn)胸悶、憋喘，難以平臥伴全身大汗。請我科會診后考慮急性左心衰發(fā)作，予以相關(guān)治療癥狀改善，為進(jìn)一步治療于21日轉(zhuǎn)入我科。診斷 1、慢性支氣管炎 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟

2、 心臟起搏器植入術(shù)后 心功能Ⅲ級3、高血壓1級（極高危）,病 歷 導(dǎo) 入,4 2型糖尿病 既往史 高血壓 病史5年，服用苯磺酸氨氯地平 控制血壓，血壓控制于130/70mmHg左 右。

3、 糖尿病史5年，口服二甲雙胍片，未監(jiān) 測血糖。 貧血病史4年，未行特殊治療。,病 歷 導(dǎo) 入,現(xiàn)病史 1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白 色粘痰，夜間明顯，無發(fā)熱、胸痛及其 他不適，胸部正側(cè)位片檢查示：慢性支 氣管炎并雙肺感染表現(xiàn)，主動脈硬

4、化， 雙側(cè)少量胸腔積液，為進(jìn)一步治療收 入科。,病 歷 導(dǎo) 入,查體 T 36.2℃ Bp 140/70mmHg P 78次/ 分 R 18次/分 。神志清，精神可，正常 面容，兩肺呼吸音粗，各瓣膜聽診區(qū)未 聞及雜音。入科心電圖：avR導(dǎo)

5、聯(lián)ST段抬高，ⅡⅢ avF、v3- 6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,病 歷 導(dǎo) 入,化驗(yàn)及其檢查 紅細(xì)胞 4.05×10 12/L, 血紅蛋白 72 g/L N-proBNP 327pg/mL 葡

6、萄糖5.86mmol/L 糖化血紅蛋白6.03H,病 歷 導(dǎo) 入,病情回顧 2016-01-31 18：10 患者小便時突然憋喘加重，查體端坐位，呼吸急促，雙肺滿布哮鳴音，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律 ，偶發(fā)房早，心率100-120次/分?？紤]急性左心衰發(fā)作，立即給予搶救，約10分鐘后患者憋喘癥狀緩解，半臥位呼吸，呼吸頻率約20次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，心電監(jiān)護(hù)示

7、竇性心律，心率75-80次/分。2016 -02-01 患者憋喘癥狀較前減輕，仍有咳嗽、咳痰癥狀。心肌酶及心梗標(biāo)志物均未見明顯異常2016 -02-02至08日 病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)憋喘，09日好轉(zhuǎn)出院。,病 歷 導(dǎo) 入,診療計劃 1、心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)，病重，一級護(hù)理，絕 對臥床、注意休息，避免受涼、勞累。 2、給予注射用鹽

8、酸地爾硫卓20mg靜滴，擴(kuò)張 冠脈，改善供血。 3、給予米力農(nóng)注射液5mg靜滴，擴(kuò)張血管 4、給予注射用拉氧頭孢鈉1.5g靜滴，抗感染 5、給予注射用托拉塞米20mg靜推，減輕心臟 負(fù)荷。,1．氣體交換受損 與心肺功能不全有

9、關(guān)2．心輸出量減少 與心排血量下降有關(guān)3、清理呼吸道無效 與痰液過多有關(guān)4、體液過多 與胸腔積液有關(guān)5、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與糖尿病、貧血有關(guān)6、有感染的危險 與貧血，抵抗力低有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,7、活動無耐力 與高 齡有關(guān)8、自理能力缺陷：與高 齡、絕對臥床有關(guān)9、恐懼 與突然病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。10、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。,急性心衰定義,一組多種病因引起的急性臨床綜合征：由于心臟結(jié)構(gòu)/

10、功能異常導(dǎo)致急性呼吸困難、下肢水腫、乏力、血壓正?；蛏?，伴有肺淤血的癥狀和體征，而不是低心輸出量。伴有血漿利鈉肽的顯著升高 常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù),急性心衰的流行病學(xué),大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差。,13,住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個月再住院率約50%。,14,急性失代償心衰80%,新發(fā)心衰20%,急性心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病,急性心力衰竭構(gòu)成,15,1

11、．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等3．急性血流動力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄，主動脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭,病 因,16,,心律失常,,ACS,,肺栓塞,,心包填塞,,高血壓危象,,感 染,,主動脈夾層,,圍生期心肌病,急性心力衰竭,,,,,,,,,誘 因,急性心衰患者的臨床特征,

12、許多急性心力衰竭患者： 多數(shù)血壓正常或升高，少數(shù)低血壓 多數(shù)患者有顯著淤血的癥狀和體征,急性左心衰患者的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：2左心衰早期表現(xiàn)：3急性肺水腫：,18,急性左心衰患者的臨床表現(xiàn),4心源性休克（1）持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg,且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)：可有皮膚濕冷、蒼白、紫紺，出現(xiàn)紫色條紋。心動過速

13、＞110次/分。尿量顯著減少＜20ml/h，甚至無尿。意識障礙，常有煩躁不安，激動焦慮瀕死感。收縮壓低于70mmHg?？沙霈F(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。,19,急性左心衰患者的臨床表現(xiàn),（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg，心臟指數(shù)≤36.7ml.s（4）低氧血癥和代謝性酸中毒,20,急性右心衰患者的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)1胸悶氣短，活動耐量下降：多見于急性肺栓塞、肺心病2上腹部脹痛：3周圍性水腫：

14、4胸腹水：,21,急性右心衰患者的臨床表現(xiàn),5發(fā)紺：6神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，7不同原發(fā)病各自的癥狀：急性肺栓塞可有呼吸困難、胸痛、咯血、血壓下降；右室心肌梗死可有胸痛，慢性肺源性心臟病可有咳嗽咳痰發(fā)熱。瓣膜病可有活動耐 力下降等,22,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,23,表1 急性心肌梗死的Killip法分級,分級 癥狀與體征Ⅰ級 無心衰，Ⅱ級 有心

15、衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2 可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過 肺野下1/2 ）Ⅳ級 心源性休克、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、發(fā) 紺、出汗、少尿,24,表2 急性左心衰竭的Forrester法分級,分級 PCWP(mmHg

16、) CI(ml/s*m2) 組織灌注狀態(tài)Ⅰ級 ≤ 18， ＞36.7 無肺淤血，無組織灌 注不足Ⅱ級 ＞18

17、 ＞36.7 有肺淤血Ⅲ級 ＜18 ≤36.7 無肺淤血，有組織灌 注不足Ⅳ級 ＞18

18、 ≤36.7 有肺淤血，有組織灌 注不足,25,此法依據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)指標(biāo)，可用于急性心肌梗死后AHF，最適用于首次發(fā)作的急性心力衰竭,表3 急性左心衰竭的臨床程度分級,分級 皮膚

19、 肺部啰音 Ⅰ級 干、暖 無 Ⅱ級 濕、暖 有 Ⅲ級 干、冷

20、 無/有 Ⅳ級 濕、冷 有,26,適用于心肌病患者，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，最適用于慢性失代償心衰,急性左心衰處理流程及護(hù)理,27,急性心衰的處理流程圖,,處理急性心衰小口決,一坐二氧三嗎四洋五茶六尿,29,急性左心衰的一般處理,急性左心衰的一般處理1體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂

21、，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷2四肢輪扎：輪流扎綁止血帶或血壓計袖帶，同一時間只綁三肢，每隔15-20分鐘輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力較舒張壓低10mmHg，使動脈血仍可順利通過 ，而靜脈血回流受阻，可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。3吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯 （脈氧小于90%）盡早應(yīng)用，僅低氧血癥 可低流量1-2升/分，血?dú)夥治鑫匆奵o2潴留的可采用高流量給氧6-8升/分。肺水腫患者可濕化瓶加入50-70%乙醇或有

22、機(jī)硅消泡劑,30,急性左心衰的一般處理,4做好救治的準(zhǔn)備工作，至少開放2條靜脈通路，并保持通暢，5飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，在總量控制下，可少量多餐（6-8次/天，應(yīng)用襟利尿藥情況 下不要過分限制鈉鹽攝 入，以免低鈉血癥導(dǎo)致低血壓，利尿藥應(yīng)用時間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素）6出入量的管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素者每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，

23、不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000-2000ml/d甚至可達(dá)3000-5000ml/d，水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止 發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。,31,心功能分級,32,,,,36,新指南指導(dǎo)下急性心衰治療,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,首先強(qiáng)調(diào)“最佳治療時間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。,急性

24、冠脈綜合征合并急性心衰的患者，“及時治療”的理念是極其重要的。因此，所有的急性心衰患者應(yīng)盡可能早地接受適宜的治療,無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；呼吸窘迫者: 無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度：血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑快速轉(zhuǎn)移至最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（心臟專科和/或CCU/ICU）,急性心力衰竭患者入院前和早期的治療管理策略,入院前（在救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行）

25、：,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,入院臨床評估1. 首先判斷?。?）呼吸困難嚴(yán)重度　（2）血壓； ?。?）心律及心率； ?。?）體溫，是否存在低灌注征象。 2.繼續(xù)評估患者是否存在充血，包括水腫、啰音、靜脈壓。 3.檢查：（1）ECG(STMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片 4.除非患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)。,2015

26、HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,急性心衰實(shí)驗(yàn)室檢查1.所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難　　2.所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計數(shù)　　3.疑似急性肺栓塞需D-二聚體檢測;4.除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動脈血?dú)鈾z查。,BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷

27、（Ⅰ類，A級） ： 評價嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級）,41,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?100 pg/ml NT-proBNP?300pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml 50歲以上； NT-proBNP ＞900pg/ml 75歲以上， NT-proBNP ＞1800pg/ml 腎

28、功能不全, NT-proBNP ＞ 1200pg/ml,NT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP ＞1000ng/L，長期死亡率高,肌鈣蛋白（ｃＴｎ）,肌鈣蛋白是檢測心肌損傷和診斷AMI 的首選生物標(biāo)記物，對判斷預(yù)后具有重要價值大部分急性心衰患者伴有c Tn升高。TNT升高與急性心衰患者預(yù)后有關(guān)。,42,Eur Heart J. 2012 Sep;33(18):2252-7,J Am coll ca

29、rdiol,2007,50,e1-157,急性心力衰竭的治療,治療目標(biāo)：1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：2緩解各種嚴(yán)重癥狀3穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5保護(hù)重要臟器如肺腎肝和大腦，防止功能損害6降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,43,衰竭的心臟如同一匹疲勞的驢子,44,利尿劑,45,急性心衰的一線用藥—利尿劑,,應(yīng)用指征：急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。種類及

30、用法：及早靜脈應(yīng)用首選袢利尿劑：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，,46,急性心衰的一線用藥—利尿劑,靜脈 滴注比一次性靜脈 注射更有效。副作用：電解質(zhì)紊亂引起嚴(yán)重的心律 失常，產(chǎn)生腎毒性以及加劇腎衰竭，過度利尿可導(dǎo)致 心排 血量下降。,靜脈利尿劑用量,所有急性心力衰竭的患者：可以首先20-40mg靜脈呋塞米或者根據(jù)急性心力衰竭患者的分型使用,48,合理使用利尿劑是治療心力衰竭的關(guān)鍵因素之一,? 用量不足液體潴留，降低ACE

31、I反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險? 不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全,合適的早期利尿劑的劑量： 能有效減輕容量負(fù)荷的最小劑量,血管擴(kuò)張劑,50,急性心衰處理—早期靜脈擴(kuò)血管藥物,51,指征：收縮壓﹥ 110mmHg，收縮壓90-110mmHg之間應(yīng)慎用機(jī)制：降低左右心室充盈壓和全身血管阻力不影響心排量及心肌耗氧量藥物種類：硝酸酯、硝普鈉及奈西立肽等,禁忌癥：SP<90 mmHg，

32、嚴(yán)重瓣膜狹窄、梗阻性肥厚型心肌病,臨床試驗(yàn)顯示：早期運(yùn)用（<6小時）擴(kuò)血管藥物與急性心衰病人死亡率低相關(guān)，延遲應(yīng)用與死亡率高相關(guān),52,急性心衰的治療—擴(kuò)血管藥物,Congest Heart Fail 2009;15:256-64,急性心衰的治療—擴(kuò)血管藥物,常用藥物：硝酸酯類藥物：ACS伴心衰的患者?？梢钥紤]舌下含服硝酸甘油硝普鈉：嚴(yán)重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神

33、經(jīng)作用,53,強(qiáng)心正性肌力藥 疲驢加鞭,54,正性肌力藥在急性心衰中的應(yīng)用,指征：血液動力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、頑固性心衰等）,低灌注,低血壓,大心臟,低射血分?jǐn)?shù)和高心室充盈壓,注意事項(xiàng)短期應(yīng)用:一旦灌注得以恢復(fù),盡快撤出密切監(jiān)測血壓、心率和心臟節(jié)律等不推薦在血壓正常、無低灌注患者中使用,磷酸二酯酶抑制劑 —米力農(nóng),磷酸二酯酶抑制劑通過阻止環(huán)磷酸腺苷cAMP的降解而發(fā)揮正性肌力作用具有正性肌力和擴(kuò)張外周血管雙重作用，減低肺毛嵌

34、壓的同時，增加心輸出量對于慢性心衰急性失代償，由于長期應(yīng)用β阻滯劑，不適合使用多巴胺類，此時米力農(nóng)是一個極其合適的選擇,洋地黃類,增加心輸出量，減慢心室率 適用：室上性心律失常合并急性左心衰禁用：肥厚梗阻型心肌病、預(yù)激并房顫、二度以上AVB、病竇,洋地黃中毒表現(xiàn),心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。心電圖st-t呈魚鉤樣改變胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）,洋地

35、黃中毒處理,1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉； 5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時起搏器。,多巴胺,增加心輸出量，降低外周體循環(huán)阻力用于急性心衰伴有低血壓的患者注意 在室性心律失常相對禁忌；,60,多巴酚丁胺,增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周及肺血管適應(yīng)證：左室功能嚴(yán)重下降，心排量降低，左室充盈壓升高

36、注意 用于嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜70mmHg）；慢性心衰由于β受體下調(diào)或使用β受體阻滯劑，可能影響療效；使用超過72小時，由于β受體下調(diào)也影響療效。,61,其他正性肌力藥,左西孟旦：鈣增敏劑，大劑量使用靜脈滴注時可能會出現(xiàn)心動過速，低血壓，對于收縮壓低于85mmHg的患者不推薦使用。,62,早期其他用藥,心衰合并房顫β受體阻滯劑也是心衰合并房顫時控制心室率的一線推薦用藥靜脈洋地黃類類藥物控制心室率,63,AHF患者中需謹(jǐn)慎

37、使用的藥物,在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物； 擬交感藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài),64,ADHERE，147 362 AHF患者，應(yīng)用嗎啡者（14.1%），機(jī)械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。,AHF患者中需謹(jǐn)慎使用的藥物,ACEI的使用：急性期病情尚未穩(wěn)定的患者不宜使用，急性心梗后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈

38、應(yīng)用，口服起始劑量宜小。,65,住院心衰患者的監(jiān)測和評估,每日測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量；監(jiān)測脈搏，呼吸頻率和血壓；每日監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。,66,AHF新觀點(diǎn)-限鹽和限水,67,Ken McDonald博士（都柏林）研究了限鹽、限水的作用，認(rèn)為沒有證據(jù)支持這個曾經(jīng)被認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)治療的做法是正確的。McDonald指出，限制進(jìn)水沒能給患者帶來明顯的獲益且近期的研究顯示，限鹽、限水僅會讓患者感到口

39、渴，而并沒有帶來好的結(jié)果。,AHF新觀點(diǎn)-硝酸鹽,68,Frank Peacock博士（美國休斯頓）討論了硝酸鹽的應(yīng)用問題。各個指南中對硝酸鹽的推薦意見并不一致，他認(rèn)為硝酸鹽不應(yīng)該作為心衰患者的常規(guī)治療。對于主要由液體潴留導(dǎo)致的心衰患者，硝酸鹽類藥物無效的。,AHF新觀點(diǎn)-利尿劑,69,Michael Felker博士（美國達(dá)勒姆）的研究使我們重新考慮關(guān)于利尿劑的問題。使用高劑量的利尿劑可導(dǎo)致不良預(yù)后，而液體潴留本身與心衰預(yù)后不良密切相

40、關(guān)，迅速減輕患者液體潴留原則上可大有裨益。Adriaan Voors博士（荷蘭格羅寧根）繼續(xù)該方向研究時指出，液體潴留是有害的，用利尿劑減少液體潴留對患者有益，但有可能造成腎功能惡化，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后。用患者體重下降數(shù)目（Kg）/40mg速尿來表示患者對利尿劑的反應(yīng)，那些對利尿劑敏感的患者就算腎功能惡化，也能有更好的預(yù)后。,70,指 南 精 華,急性心衰的基本病理生理是充血，與ACS一樣，存在“時間就是心肌”的概念，所以強(qiáng)調(diào)黃金