心衰現(xiàn)代治療2

1、1小兒心力衰竭現(xiàn)代治療小兒心力衰竭現(xiàn)代治療北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（100034）齊建光李萬鎮(zhèn)心力衰竭為一個臨床綜合征，其定義各家稍異，很難概全。心力衰竭的傳統(tǒng)定義是指心臟不能產(chǎn)生足夠的心排血量以滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。成人慢性心力衰竭診斷和治療指南（ACCAHA，2005年）中心力衰竭定義為由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的臨床綜合征。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液

2、體潴留。由于并非所有患者在就診時即有容量負(fù)荷過重，因此主張使用“心力衰竭”這一術(shù)語替代舊的術(shù)語“充血性心力衰竭”。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，心力衰竭是一個病史上以特異癥狀（如呼吸困難和疲乏）和物理檢查時以體征（液體潴留）為特征的臨床綜合征。心力衰竭沒有診斷性試驗，主要是根據(jù)詢問病史和物理檢查而做出的一個臨床診斷。心力衰竭的類型心力衰竭的類型一急性和慢性心力衰竭依據(jù)心力衰竭發(fā)生速度、發(fā)展過程及機(jī)體是否具有充分時間發(fā)揮其代償機(jī)制，心力衰竭可分為急性和慢性心

3、力衰竭。急性心力衰竭是由于突然發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量明顯下降，器官灌注不良和受累心室后向的靜脈急性淤血。急性心力衰竭可表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或低心排血量綜合征。見于心臟手術(shù)后低心排血量綜合征、暴發(fā)性心肌炎、心肌梗死（川崎?。┖屠^發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷或Valsalva竇瘤破裂的嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全。亦見于慢性心力衰竭急性失代償。慢性心力衰竭是逐漸發(fā)生的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，或急性心力衰竭漸變所致。一般均有代償性心臟

4、擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，心室重塑是其特征。穩(wěn)定的慢性心力衰竭患兒在多種因素作用下（如感染、心律失常、中斷治療等）可促發(fā)出現(xiàn)急性加重期表現(xiàn)，又稱慢性心力衰竭急性失代償期（急性發(fā)作）。二左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭左側(cè)心力衰竭指左心室代償功能不全引起，臨床上以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。見于心肌炎、冠狀動脈畸形（如左冠狀動脈起源肺動脈）、左窒流出道梗阻（包括主動脈瓣和瓣下狹窄、主動脈弓離斷）、主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全和心

5、臟移植手術(shù)后急性排斥。右側(cè)心力衰竭指右心室代償功能不全引起，臨床上以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主。單純右側(cè)心力衰竭主要見于肺源性心臟病、原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓、右心梗阻病變（如肺動脈瓣狹窄）或瓣膜關(guān)閉不全（如三尖瓣或肺動脈瓣關(guān)閉不全）和心臟移植手術(shù)后急性排斥等。全心衰竭指左、右心室同時受累，左側(cè)與右側(cè)心力衰竭同時出現(xiàn)。左側(cè)心力衰竭導(dǎo)致肺動脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，最終相繼出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭。三收縮性和舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭是由于心室收縮功

6、能障礙導(dǎo)致心臟泵血功能低下并有靜脈淤血的表現(xiàn)。左心室收縮性心力衰竭的臨床特點(diǎn)為左心室擴(kuò)大、左心室收縮末期容量增大和射血分?jǐn)?shù)降低。見于心肌炎、擴(kuò)張型心肌病和冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌缺血或梗死（冠狀動脈畸形或川崎?。Ｊ鎻埿孕牧λソ呤怯捎谛氖沂鎻埰谒沙诤统溆系K導(dǎo)致心室接受血液能力受損，表現(xiàn)為左室充盈壓增高并有靜脈淤血的表現(xiàn)，心室射血分?jǐn)?shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。3證據(jù)級別分級和推薦類別采用國際通用方式以ACCAHA（美國心臟病學(xué)會

7、美國心臟協(xié)會）方式表達(dá)。證據(jù)水平的分級：A級為證據(jù)來自多項隨機(jī)對照臨床試驗或多項薈萃分析，B級為證據(jù)來自單項隨機(jī)對照臨床試驗或非隨機(jī)研究，C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。推薦類別：I類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。II類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。IIa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；IIb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效；III類：已證實(shí)或一

8、致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭一急性收縮性心力衰竭急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）的治療以循環(huán)重建和挽救生命為目的。急診處理目標(biāo)為改善嚴(yán)重心力衰竭癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況。藥物治療以正性肌力藥物、擴(kuò)張血管藥，袢利尿劑為主的綜合治療。1.利尿劑AHF和慢性心力衰竭急性失代償患者有體液潴留情況時是應(yīng)用利尿劑的指征。靜脈使用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼或托塞米

9、）為首選。開始使用負(fù)荷劑量（呋塞米1~2mgkg），然后繼續(xù)靜脈維持：呋塞米起始量為0.05mg(kg.h)，視反應(yīng)，調(diào)整劑量0.05~0.4mg(kg.h)。靜脈滴注比一次靜脈注射效果好。許多因素可引起利尿抵抗，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，可聯(lián)合2種或2種以上袢利尿劑使用。急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者都使用靜脈袢利尿劑治療，對于最佳劑量和輸注途徑（間斷靜脈推注或靜脈滴注）卻無法確定。從藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的角度考慮，持續(xù)靜脈滴注較靜脈推

10、注更有優(yōu)勢。靜脈推注由于延長了腎臟處于低于治療濃度的時間從而更易導(dǎo)致利尿劑抵抗和鈉的重吸收反彈。持續(xù)靜脈滴注導(dǎo)致更持久的小管利尿作用，減少鈉的重吸收現(xiàn)象。而且持續(xù)滴注減低血漿峰濃度，可能減少大劑量注射時相關(guān)的不良反應(yīng)（如耳毒性）。利尿劑最佳治療評估（DOSE研究，2010年）研究結(jié)果顯示，無論是每12小時靜脈推注還是持續(xù)靜脈滴注，無論是低劑量還是高劑量，不同的呋塞米治療策略在患者總體癥狀的改善、腎功能變化等方面均無顯著不同；高強(qiáng)化劑量呋

11、塞米治療在增加尿量、降低體重和改善癥狀上有優(yōu)于低強(qiáng)化劑量組的趨勢。2.血管擴(kuò)張藥AHF患者表現(xiàn)有低灌注時可維持正常血壓，又有循環(huán)淤血及尿少時，血管擴(kuò)張藥常作為一線用藥，可以開放外周循環(huán)，降低前負(fù)荷。AHF時（尤其是左側(cè)心力衰竭）靜脈使用硝酸甘油（NTG）可減少肺循環(huán)淤血。對于嚴(yán)重衰竭和后負(fù)荷增加的患者（如高血壓或急性二尖瓣反流引起心力衰竭）推薦使用硝普鈉（SNP）。3.正性肌力藥ACCAHA（美國心臟病學(xué)會美國心臟協(xié)會）制定的心力衰竭診