心衰患者的營(yíng)養(yǎng)治療

1、營(yíng)養(yǎng)和食品營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)循證實(shí)踐指南：心衰患者的管理,指南內(nèi)容,背景,A,審查方式,B,指南推薦,C,結(jié)論,D,一、心衰病人每年新增6.5千萬(wàn)例，美國(guó)政府每年花費(fèi)4億在心衰病人的護(hù)理上，其中花費(fèi)2億在心衰病人的住院治療上。二、心衰病人不堅(jiān)持藥物治療與飲食治療更容易再次入院治療。三、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師可以幫助生活社區(qū)、心康計(jì)劃、門(mén)診診所的心衰病人執(zhí)行循證營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南以提高患者的生活質(zhì)量。,,,四.美國(guó)心臟病學(xué)術(shù)基金會(huì)與心臟協(xié)會(huì)學(xué)院對(duì)心衰進(jìn)行等級(jí)劃分

2、 B級(jí)：有結(jié)構(gòu)性心臟病但無(wú)心衰體征或癥狀 C級(jí)：有結(jié)構(gòu)性心臟病且或曾經(jīng)有心衰癥狀 D級(jí)：頑固性心衰且需要特殊干預(yù),五、紐約心臟協(xié)會(huì)對(duì)心衰病人進(jìn)行功能分級(jí),I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上

3、述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重,一、在2014年循證實(shí)踐學(xué)術(shù)委員會(huì)任命6位有臨床或者研究心衰病人經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家組更新2008年發(fā)表的循證營(yíng)養(yǎng)學(xué)實(shí)踐指南。二、建立排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文章進(jìn)行排查，最后17篇文章符合標(biāo)準(zhǔn)。,,1、營(yíng)養(yǎng)支持治療的有效性 營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該提供營(yíng)養(yǎng)支持治療給那些有高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、肥胖等合并證的成人心衰病人，每個(gè)心衰病人都應(yīng)該有個(gè)清晰詳細(xì)的循證護(hù)理計(jì)劃

4、以保證指南確認(rèn)藥物治療GDMT目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，及時(shí)跟進(jìn)的健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)。合理的飲食、身體活動(dòng)、遵循次要的心血管疾病的預(yù)防指南是管理并發(fā)癥的有效措施，研究報(bào)道營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)鈉的攝入、跟體重的維持有重要意義,,,2.營(yíng)養(yǎng)支持治療的頻率與持續(xù)時(shí)間 對(duì)于成年心衰病人營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該提供最初的營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程要有30—60分鐘，并且持續(xù)4—6周來(lái)決定是否需要額外的營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究報(bào)告營(yíng)養(yǎng)支持治療這樣的頻率與持續(xù)實(shí)踐對(duì)于鈉的攝取、維持血清鈉水平及體重有

5、重要意義。,,,3.營(yíng)養(yǎng)支持治療的頻率和持續(xù)時(shí)間 對(duì)于成人心衰病人，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該提供最基本的營(yíng)養(yǎng)支持方案，此外還要持續(xù)每?jī)芍芨M(jìn)一次方案，研究表明這樣的頻率和持續(xù)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠增加患者的活動(dòng)耐受性，生活質(zhì)量的身體評(píng)分會(huì)較高，減少焦慮，維持體重。,,,4.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)注冊(cè)師應(yīng)該對(duì)成人心衰患者進(jìn)行跟進(jìn)性的評(píng)估來(lái)構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)保健計(jì)劃：評(píng)估患者心功能分級(jí)、生化數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和藥物使用、 以營(yíng)養(yǎng)為重點(diǎn)的身體檢測(cè)、 與病人相關(guān)

6、食物史,,,5.評(píng)估能量需求 如果間接量熱法可用，則營(yíng)養(yǎng)注冊(cè)師應(yīng)使用這種方式測(cè)量靜息代謝率，然后乘以體力活動(dòng)系數(shù)來(lái)估計(jì)成人心力衰竭時(shí)的總能量需求。 使用間接量熱法測(cè)量靜息代謝率比使用預(yù)測(cè)方程估算靜息代謝率更準(zhǔn)確,,,6.評(píng)估能量需求 如果沒(méi)有間接量熱法，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)對(duì)于通常營(yíng)養(yǎng)的患者使用22千卡/千克乘以實(shí)際體重、對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者以24千卡/千克乘以實(shí)際體重來(lái)估計(jì)靜息代謝率，然后乘以一個(gè)身體活動(dòng)系數(shù)來(lái)估算心衰患者總的能

7、量需求。 在這些患者中，測(cè)量靜息代謝率范圍從正常營(yíng)養(yǎng)患者的22千卡/千克乘以實(shí)際體重到營(yíng)養(yǎng)不良患者24千卡/千克乘以實(shí)際體重。,,,6.評(píng)估能量需求 如果沒(méi)有間接量熱法，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)對(duì)于通常營(yíng)養(yǎng)的患者使用22千卡/千克乘以實(shí)際體重、對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者以24千卡/千克乘以實(shí)際體重來(lái)估計(jì)靜息代謝率，然后乘以一個(gè)身體活動(dòng)系數(shù)來(lái)估算心衰患者總的能量需求。 在這些患者中，測(cè)量靜息代謝率范圍從正常營(yíng)養(yǎng)患者的22千卡/千克乘以實(shí)際體重到營(yíng)養(yǎng)不

8、良患者24千卡/千克乘以實(shí)際體重。,,,7.評(píng)估能量需求 如果沒(méi)有間接量熱法，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)使用18千卡/千克乘以實(shí)際體重進(jìn)行估算然后將靜息代謝率乘以身體活動(dòng)因子來(lái)估算成人晚期心力衰竭的總能量需求。在這些患者中，平均值使用間接量熱法測(cè)量的靜息代謝率為1610kcal / d（17.69kcal / kg實(shí)際體重）。,,,8.評(píng)估能量需求 注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)將靜息代謝率（測(cè)量或估計(jì)）乘以下列身體活動(dòng)系數(shù)估計(jì)心力衰竭成人總能量需求？

9、 久坐不動(dòng) ：＞1.0至＜1.4 輕度活動(dòng) ：＞1.4至＜1.6 中度活動(dòng) ：＞1.6至＜1.9 重度活動(dòng) ：＞1.9至＜2.5膳食參考身體活動(dòng)水平代表總能量消耗與基礎(chǔ)能量消耗的比率，定義久坐不動(dòng)，輕度活動(dòng)，中度活動(dòng)或重度活動(dòng)。,,,,,,,9.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于成人心衰患者，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師對(duì)于能量攝入應(yīng)該采取個(gè)性化方案，以滿(mǎn)足用靜息代謝率乘以體力活動(dòng)因子估計(jì)的總能量需求，進(jìn)行體重

10、維持，進(jìn)一步預(yù)防體重的增加或減少，以及預(yù)防分解代謝。 研究報(bào)告稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)支持治療達(dá)到了維持體重以及有效管理合并癥這一目標(biāo)，如高血壓，脂代謝紊亂，糖尿病、肥胖。,,,10.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于肥胖型心力衰竭的成年人，一旦被認(rèn)為體重和體液穩(wěn)定注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師可能會(huì)或可能不會(huì)考慮故意減肥。 有目的通過(guò)健康飲食干預(yù)來(lái)減肥或加強(qiáng)身體活動(dòng)以改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量或管理像糖尿病，高血壓或肥胖型心力衰竭患者可能被認(rèn)為合理的睡眠呼吸暫停癥等合并癥。,,,11.

11、營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于成人心力衰竭患者，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該制定個(gè)性化蛋白質(zhì)攝入方案，規(guī)定至少攝入1.1克蛋白質(zhì)/千克乘以實(shí)際體重，以防止分解代謝。 研究報(bào)告說(shuō)，心力衰竭患者無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)不良還是營(yíng)養(yǎng)正常，報(bào)告稱(chēng)每天蛋白質(zhì)攝入量為1.1-1.4克/公斤乘以實(shí)際體重可保持正氮平衡，而每天蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.1克/千克乘以實(shí)際體重會(huì)導(dǎo)致負(fù)氮平衡。,,,12.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于成人心衰病人，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該制定個(gè)體化鈉和液體攝入量，每天攝入鈉的

12、范圍在2000-3000毫克，液體是1到2升。 研究報(bào)告稱(chēng)每天攝入鈉的范圍在2000-3000毫克，液體是1到2升可以改善質(zhì)量措施（再入院率，住院時(shí)間和死亡率），腎功能和臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（如血尿素氮，肌酐，腦鈉肽，血清鈉），癥狀負(fù)擔(dān)（呼吸短促，撒謊時(shí)呼吸困難痙攣，腿部或腳踝腫脹，缺乏活力，食欲不振，）以及體重。,,,13.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于成人心力衰竭患者，除非有醫(yī)學(xué)禁忌，否則注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)鼓勵(lì)個(gè)性化的身體活動(dòng)計(jì)劃，建議經(jīng)常規(guī)律性安全有

13、效的身體活動(dòng)對(duì)心力衰竭患者改善功能狀態(tài)和心臟康復(fù)，也可用于穩(wěn)定心力衰竭患者臨床表現(xiàn)，以提高心功能，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量生命，降低死亡率。,,,14.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于成人心衰患者，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該教育患者自我保健，主題包括但不限于： 根據(jù)心力衰竭的階段以及合并癥狀況，給予適當(dāng)?shù)娘嬍秤?jì)劃 能量和蛋白質(zhì)攝入量; 鈉和液體攝入量; 體力活動(dòng); 自我監(jiān)測(cè)體重和癥狀。成人心衰

14、患者應(yīng)接受特定的教育，以促進(jìn)心力衰竭的自我護(hù)理。,,,,,,,,15.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)于成人心衰患者，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療治療心力衰竭時(shí)將協(xié)調(diào)護(hù)理作為跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一部分。每位心衰患者都應(yīng)該有一個(gè)清晰、詳細(xì)、循證護(hù)理計(jì)劃以確保實(shí)現(xiàn)GDMT目標(biāo)，及時(shí)有效地管理合并癥，及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)，適當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕眢w活動(dòng)，并遵守心血管疾病的二級(jí)預(yù)防指南。 這種護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該定期更新，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)為所有患者的提供服務(wù)。,,,16.營(yíng)養(yǎng)干

15、預(yù) 對(duì)于成人心衰患者，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)該與其他跨學(xué)科醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的人員就維生素，礦物質(zhì)和草本補(bǔ)藥問(wèn)題進(jìn)行磋商。由于各種補(bǔ)品和常見(jiàn)的許多藥物可相互作用，目前尚不清楚某些補(bǔ)充劑，如輔酶Q10，n-3脂肪酸，維生素D，鐵和硫胺素是否適用于心力衰竭患者。,,,17.營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估成人心衰患者，以確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的有效性： 根據(jù)描述癥狀嚴(yán)重程度和運(yùn)動(dòng)限制情況確定NYHA功能分類(lèi) 生化數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)檢測(cè)和藥