急性播散性腦脊髓炎讀書報(bào)告

1、急性播散性腦脊髓炎,,急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）：是一種急性或亞急性中系統(tǒng)樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，主要累及腦和脊髓的白質(zhì)，常發(fā)生病毒感染或疫苗接種后。,病因分類,特發(fā)性（idopathic） ADEM 無感染既往史及預(yù)防接種史的ADEM感染后/類感染性（post/para-infections）ADEM：在某種感染病后接續(xù)ADEM起病者。先行感染疾病，于兒

2、童多為發(fā)疹性病毒感染；于成人大多為（非特異性）上呼吸道感染。,預(yù)防接種后（post-vaccinal）ADEM：一般發(fā)生于牛痘、狂犬疫苗、麻疹、乙型腦炎、流感、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、流行性腮腺炎等疫苗接種后發(fā)病近年報(bào)告：因肌肉注射Alzheimer病疫苗280例的志愿者中，發(fā)現(xiàn)約6％發(fā)生ADEM樣腦膜炎，而已被中止臨床試驗(yàn)?！　　　　?　　　　Orgogozo J-M, et al Neurol2003;61:46-51,圖1　AD

3、EM的發(fā)病機(jī)制,最顯著的病理特點(diǎn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，圍繞血管周圍可見髓鞘的脫失。疾病早期，尤其的中小靜脈周圍，可見無數(shù)直徑約1mm的脫髓鞘病灶，廣泛分布于大腦、小腦、腦干和脊髓的白質(zhì)。軸索相對(duì)完整，周圍水腫有明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴和漿細(xì)胞為主。晚期有膠質(zhì)細(xì)胞增生和疤痕形成。,病理,臨床表現(xiàn),本病可發(fā)生于任何年齡，常見于兒童和青少年。發(fā)病前1月內(nèi)常有上呼吸道感染病史，發(fā)疹性疾病，腹瀉，支原體感染，疫苗接種等病史。前驅(qū)癥狀（兒童

4、約43％－52％、成人約15％可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀）大多出現(xiàn)發(fā)熱、全身疲乏感、肌肉痛等感冒樣癥狀,神經(jīng)癥狀腦癥狀：頭痛、頭暈、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、精神癥狀、及腦膜刺激征等。腦－脊髓散在、炎癥性白質(zhì)病變產(chǎn)生的局灶癥狀－大腦、腦干、小腦、脊髓、視神經(jīng)等部位引起的中樞神經(jīng)局灶癥狀：如偏癱等錐體束征，感覺障礙，不自主運(yùn)動(dòng)、小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼震、眼球運(yùn)動(dòng)障礙以及失語、失用、偏側(cè)視空間障礙等。,根據(jù)不同病灶部位組合的臨床分型（Marchioni等，

5、2005）　腦炎型（20％）　脊髓炎型（23.3％）　腦脊髓炎型（13.3％）　腦脊髓神經(jīng)根神經(jīng)炎型（26.7％）　脊髓神經(jīng)根神經(jīng)炎型（16.7％）,急性期腦脊液所見,半數(shù)以上有異常，淋巴細(xì)胞輕至中度升高。蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物含量均正常。寡克隆帶　兒童　3％－29％，成人58％一般隨病程經(jīng)過，陽性寡克隆帶可轉(zhuǎn)陰,體感誘發(fā)電位和肌電圖檢查異常，均提示周圍神經(jīng)神經(jīng)受累。腦電圖多有彌漫性慢波活動(dòng)。腦CT檢查多正常，

6、偶有灶性脫髓鞘或腦水腫引起的低密度區(qū)，晚期可見腦萎縮。,腦MRI,早期可能未發(fā)現(xiàn)病變，因此對(duì)臨床可疑病例，而MRI（－）的患者，需MRI與臨床一起隨訪MRIT2WI：大多于大腦白質(zhì)及丘腦、基底節(jié)等深部灰質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)性高信號(hào)。大致對(duì)稱的丘腦、基底節(jié)在內(nèi)的深部灰質(zhì)病灶為ADEM較為特征的改變部分ADEM可出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱性白質(zhì)病變腦室周圍及胼胝體病變較少病灶強(qiáng)化效果較少M(fèi)RI－DWI于急性期、亞急性期可見多發(fā)性高信號(hào),雙側(cè)不對(duì)稱白質(zhì)病

7、變,雙側(cè)不對(duì)稱白質(zhì)病變MRI隨訪,a:入院時(shí)（第2天）FLAIR像.b:入院時(shí)Gd加強(qiáng)像.c:入院時(shí)DWI. d:疾病高峰期（入院第8天）FLAIR像.e:治療后（入院第22天）FLAIR像.f:出院后（第128天）FLAIR像.,圖4 　病例3：水平位FLAIR像大腦深部灰質(zhì)（丘腦、殼核、蒼白球）對(duì)稱性高信號(hào),脊髓MRI　見于30％病灶強(qiáng)化效果較少,圖5 病例4：脊髓MRI矢狀位示頸、胸段高信號(hào),圖6　病例4：頸髓（C6）水

8、平位示雙側(cè)病變,圖7　病例5：MRI·T2WI矢狀位：頸髓內(nèi)束條狀高信號(hào),圖8　病例5：MRI T2WI水平位　頸髓雙側(cè)高信號(hào),診斷標(biāo)準(zhǔn),由于ADEM為多源性疾病，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，因此，迄今尚未建立國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際小兒MS研究集團(tuán)制定的ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，已為多數(shù)國(guó)際神經(jīng)科同仁認(rèn)同。,國(guó)際小兒多發(fā)性硬化研究集團(tuán)制定的ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2007）,單相型ADEM（monophsic ADEM）,首發(fā)

9、臨床事件，推測(cè)源于炎癥或脫髓鞘，呈急性或亞急性起病，一般產(chǎn)生CNS多灶性病變；臨床表現(xiàn)必須存在包括腦病在內(nèi)的多數(shù)體征。具有一項(xiàng)或多項(xiàng)下列證據(jù)：,發(fā)生行為改變，例如：意識(shí)模糊、過度的興奮等發(fā)生意識(shí)的改變，例如：迷睡、昏迷病人在此事件前并無任何脫髓鞘（疾?。┑牟∈芳芭R床表現(xiàn)事件必須由臨床或/及MRI證實(shí)，且其必須具有與MRI相應(yīng)的神經(jīng)缺損癥狀體征無其它疾病可解釋其病因新的或波動(dòng)性的癥狀、體征；如果是在初次ADEM事件激發(fā)后3個(gè)月內(nèi)

10、所出現(xiàn)的MRI改變所見，可認(rèn)為是首次急性事件的一部分。,顱腦神經(jīng)影像學(xué)所示局部或多數(shù)性病灶，主要累及白質(zhì)，除非影像學(xué)證明白質(zhì)先前已存在被破壞性改變腦MRI－T2WI或FLAIR像：常常顯示位于幕上或幕下白質(zhì)、灰質(zhì)尤其是基底節(jié)與丘腦部位的，多灶性巨大的（>1-2ｃｍ）極少數(shù)病例，在腦MRI顯示主要累及白質(zhì)的單個(gè)巨大（1-2cm）的病灶,脊髓MRI顯示在髓內(nèi)可見：融合的、易增強(qiáng)的病灶，并同時(shí)合并上述的腦MRI特征性所見,復(fù)發(fā)性

11、ADEM（Recurrent ADEM）,在首次ADEM事件發(fā)生后≥3個(gè)月，經(jīng)病史、體檢或神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)發(fā)生了新的事件；或經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療的患者，于治療結(jié)束后至少一個(gè)月以后發(fā)生新的事件新的事件發(fā)生與首次發(fā)作時(shí)相同的癥狀、體征；在MRI亦無新的病灶，而是在首次事件發(fā)生的病灶基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)或擴(kuò)展不存在有癥狀改善的主訴,多相性ADEM,新發(fā)生的臨床事件符合ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及神經(jīng)影像學(xué)也進(jìn)一步證實(shí)在CNS（首次事件發(fā)

12、生病灶以外的）解剖區(qū)域有新的受累病灶,隨后發(fā)生的事件發(fā)生，必須在：（1）首次ADEM事件發(fā)病后至少3個(gè)月以上，或/及（2）經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療結(jié)束后至少一個(gè)月以上隨后發(fā)生的事件必須包括：存在多發(fā)性體征，包括不同于初次事件的腦病或其它神經(jīng)系癥狀或體征（但智能狀態(tài)的改變可能與初次事件并無不同）腦MRI必須顯示新的區(qū)域受累；但也可能同時(shí)顯示首次ADEM事件的病灶部分或完全消退　　　　 　　 Kr

13、upp LB, et al. Neurol2007;68 suppl 2:S7-S12,ADEM的鑒別診斷,ADEM與AVE（急性病毒性腦炎） 的鑒別,臨　床　表　現(xiàn),MRI所見,實(shí)驗(yàn)室所見,葛原茂樹. Neuroinfection 2007; 12: 3-10,ADEM與MS的鑒別診斷,MRI在MS診斷中特點(diǎn),在深部白質(zhì)的病變（黃色箭頭）是非特異性病變，在許多疾病可以看到在該疾病

14、MS的典型之處是：顳葉（紅色箭頭）臨近于皮質(zhì)的病變（綠色箭頭胼胝體（藍(lán)色箭頭）腦室周圍病變,臨近皮質(zhì)的病變是MS的特異性病變，這些病變臨近并貼近皮質(zhì)——U形纖維（綠色箭頭）小血管疾病不涉及U形纖維，存在腦白質(zhì)和皮質(zhì)之間的暗帶（黃色箭頭）,典型的MRI表現(xiàn)是白質(zhì)內(nèi)不對(duì)稱的多發(fā)片狀和點(diǎn)狀病灶，并可表現(xiàn)為“垂直征”的分布特點(diǎn)，病變可同時(shí)累及腦干、基底節(jié)區(qū)或皮層。通常在T1WI 呈低信號(hào),T2WI 呈高信號(hào),病灶中心可出現(xiàn)壞死灶,偶有

15、小出血,急性期可有灶周水腫及明顯的病灶增強(qiáng)。病灶較MS相對(duì)較大。灰質(zhì)及灰質(zhì)核團(tuán)可受累。丘腦病變常與白質(zhì)同時(shí)存在， 成雙側(cè)不對(duì)稱分布，MS極少丘腦受累。,,,ADEM與NMO的鑒別診斷,臨　床　表　現(xiàn),治　療,證實(shí)或懷疑合并病毒性腦炎可能患者的急性期，推薦皮質(zhì)類固醇（MPPT或地塞米松）＋無環(huán)鳥苷聯(lián)合治療皮質(zhì)類固醇MPPT：MP用量：30kg者　1000mg/d地塞米松　　1mg/kg ×3-10d維持治療　口服

16、強(qiáng)的松　20～40mg/d×2-6周2-6周后激素減量，但減量過程必須緩慢，過快減量易引起復(fù)發(fā)！無環(huán)鳥苷　10mg/kg/次　Q8h×2-4周 Wingerchuk DM et al.Curr Neurol Neurosci Rep2003;3:256-264,,×3-10d,尚可選擇下列其他聯(lián)合治療方法：MPPT＋I(xiàn)VIG先血漿交換療法，后M

17、PPTMPPT ＋亞低溫療法,謝 謝,二、MS與NMO的臨床差異,二、MS與NMO的臨床差異,Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predic