惡性心律失常的診斷及處理

1、惡性心律失常的診斷及處理,,定義及分類,定義：指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：主要包括兩大類： 快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),嚴(yán)重的緩慢型心律失常,嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯,室撲、室顫,1.QRS及ST-T無(wú)從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻

2、率約150～250 bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpm,預(yù)激綜合征合并房顫,心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,室性心動(dòng)過(guò)速,心率過(guò)快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速,單形性室速,多形性室速,心電圖上QRS波群形態(tài)多變,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160 ～ 280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大

3、多有QT間期延長(zhǎng)傾向,Brugada波,心電圖三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯,Brugada波心電圖分型,Brugada綜合征,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+1/5=1型心電圖+上述5種條件之一,室性心動(dòng)過(guò)速 ---寬QRS波的鑒別診斷,,房室分離VT avR導(dǎo)聯(lián)初始R波 VT QRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯 VT Vi/Vt＜1 VT

4、 SVT,,,,,,,,,注：實(shí)線為“是” 虛線為“否”,2007Vereckei方案,嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常,過(guò)緩的交界性逸搏心律并不齊,三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律,嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常,治療,處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,惡性心律失常的急診治療,目

5、的：盡可能短時(shí)間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因方法： 心肺復(fù)蘇 電復(fù)律 藥物治療 臨時(shí)起搏器,惡性快速型心律失常的處理,室撲、室顫和無(wú)脈搏室速首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫（最高能量）時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過(guò)10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功

6、，改善通氣，及應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮,,胺碘酮300mg 用5%葡萄糖稀釋后快速推注，然后再次除顫。如仍無(wú)效可于10-15 min后追加150mg 。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，給予維持量，6h內(nèi)1mg/ min， 隨后18h0.5mg/min ；第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量2 .0-2.2g。第二個(gè)24h及以后的維持 量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量,持續(xù)性單形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療

7、無(wú)器質(zhì)性心臟?。壕S拉帕米，普羅帕酮， β-受體阻滯劑、利多卡因有器質(zhì)性心臟?。喊返馔和扑]使用 。利多卡因,首次負(fù)荷劑量：150mg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，10-15min后可重復(fù)一次若轉(zhuǎn)復(fù)繼續(xù)給予維持劑量：同室顫中胺碘酮用法。若負(fù)荷量后未轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)予同步電復(fù)律。有反復(fù)發(fā)作的可能，需要靜脈維持用藥 靜脈應(yīng)用一般3-4天起效時(shí)同時(shí)開始口服制劑。終止后建議行射頻消融治療。,胺碘酮：,多形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動(dòng)

8、力學(xué)穩(wěn)定：有無(wú)QT間期延長(zhǎng)有QT間期延長(zhǎng)： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚及先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征的患者。 方法：1-4 μg/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無(wú)QT間期延長(zhǎng)

9、：糾正病因和誘因，發(fā)作頻繁可予β-受體阻滯劑、胺碘酮或利多卡因。,預(yù)激并房顫者,心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫,預(yù)激并房顫者,藥物 普魯帕酮，胺碘酮禁用：洋地黃、 β-受體阻滯劑、非二氫

10、吡啶類鈣拮抗劑高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律復(fù)律后建議行射頻消融治療,惡性緩慢型心律失常急診處理,藥物治療 阿托品0.5~1 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入 （注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時(shí)（或