惡性心律失常診治

1、綱 要,惡性心律失常 引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常心動(dòng)過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)惡性室性心動(dòng)過速,病 因,主要病因：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、全身栓塞、白喉、惡性腫瘤及特發(fā)性竇房結(jié)硬化-退行性變 病理變化：竇房結(jié)細(xì)胞顯著減少和纖維組織的大量增生,治 療,

2、原發(fā)病因治療 藥物治療：β1受體興奮劑，M-膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑，但多數(shù)患者療效不夠滿意安裝人工心臟起搏器：對(duì)出現(xiàn)慢-快綜合征，或心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)間歇者（>3s），或癥狀嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作而藥物治療無效者，首選安裝人工心臟起搏器,病 因,器質(zhì)性心臟?。喝顼L(fēng)濕性心肌炎、急性下壁心肌梗死藥物：如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等引起暫時(shí)性的房室傳導(dǎo)阻滯 持久性的房室傳導(dǎo)阻滯：見于冠心病、風(fēng)心病、克山病、心肌炎后遺癥、先天

3、性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、粘液性水腫等，心臟直視手術(shù)或房室結(jié)退行性改變 迷走神經(jīng)張力過高：Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,治 療,原發(fā)病因及誘因治療藥物治療Ⅰ度和Ⅱ度I型AVB，一般無需抗心律失常藥物治療 Ⅱ度Ⅱ型及高度AVB、Ⅲ度AVB、三分支阻滯或雙束支阻滯者，可選用β1受體興奮劑、M-膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑 起搏治療 藥物治療無效，伴有暈厥等嚴(yán)重癥狀，甚至發(fā)生過阿-斯氏綜合征者，應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器治療,(

4、二) 惡性快速型心律失常,急診處理原則長(zhǎng)期治療研究進(jìn)展,惡性快速型心律失常,室上性心律失常室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常室性心律失常 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速 特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng),惡性心律失常的處理原則,,急診心律失常處理程序,惡性心律失常的急診處

5、理程序和原則,病人的評(píng)價(jià)： ——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致？,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常 急診處理程序和原則,一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,惡性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲 評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能

6、是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí) 治療：按房顫/房撲的處理程序治療，立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動(dòng)過速 盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療,室上速－藥物復(fù)律法,維拉帕米、普羅帕酮 靜脈緩慢注入，室上速終止，立即停藥，有負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用；器質(zhì)心臟病

7、、心功能不全、傳導(dǎo)阻滯者慎用 腺苷或三磷酸腺苷 靜脈快速注入，多在10~40S內(nèi)終止心動(dòng)過速 地爾硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 毛花苷C 靜注起效慢，目前已少用,食道心房調(diào)搏法,將食道電極插入食道近左房處，用高于心動(dòng)過速20%的頻率連續(xù)刺激4~8次，可迅速終止心動(dòng)過速,同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)法,上述方法治療無效，需要迅速終止發(fā)作者，可用低能量（50J）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律,室上速－射頻消融術(shù),陣發(fā)室

8、上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速及慢-快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速，一般無器質(zhì)性心臟病首選根治辦法：射頻消融術(shù),張敏州，等.低功率射頻消蝕治療心動(dòng)過速的初步經(jīng)驗(yàn).中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志 1996，4(1): 31-32,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速急診處理程序和原則,首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理；肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用

9、普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速急診處理程序和原則,可首先進(jìn)行藥物治療 靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好心功能不全的病人首先考慮胺碘酮可電轉(zhuǎn)復(fù),多形性室速急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可變?yōu)槭翌潱词翌澨幚硌鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 —停止使用可

10、致QT延長(zhǎng)的藥物 —糾正電解質(zhì)紊亂 —靜脈注射鎂劑（未確定類） —臨時(shí)起搏 （未確定類） —異丙腎上腺素（未確定類） —利多卡因（未確定類）,多形性室速急診處理程序和原則,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 —病因治療 —缺血者：β-阻滯劑，利多卡因 —其他情況：胺碘酮、利多卡因、 普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、 苯妥英鈉,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常

11、 急診處理程序和原則,兩個(gè)治療目標(biāo) —終止發(fā)作 —預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),電轉(zhuǎn)復(fù)與心肌損傷,盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高目前認(rèn)為，心肌酶的升高實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室

12、率不太快的單形室速頻繁發(fā)作，也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止,自動(dòng)體外除顫器（AED）,一種可設(shè)定程序的多功能除顫器，對(duì)惡性心律失常的病人，在10s之內(nèi)，就可以完成診斷和治療它能發(fā)出最大270J（雙向）或360J（單向）除顫電擊使用粘貼式電極，可減少皮膚損傷,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常藥物治療,凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果 可應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑

13、反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： —藥物的治療作用并不一定協(xié)同 —不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 —室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,急診藥物的選擇,利多卡因：傳統(tǒng)首選（醫(yī)生十分熟悉，應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單）近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： —終止心動(dòng)過速的療效相對(duì)不好 —短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 —薈萃分析：增加AMI事件發(fā)生率目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南

14、中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降！,急診藥物的選擇,胺碘酮： 有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 減少心律失常死亡和總死亡率 減少心衰病人的死亡率 靜脈用于急診室性心律失常的治療， 特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,胺碘酮的藥理作用,多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出Ⅰ-Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用輕度阻斷鈉離子通道，但無Ⅰ類藥物特有的促心律失常作用（急性作用）阻斷鉀離子

15、通道，延長(zhǎng)APD，但基本不誘發(fā)Tdp（慢性作用）非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和β受體，靜脈注射明顯降血壓，有類似β阻斷劑的抗心律失常作用，但作用弱（β阻斷劑可合用）阻斷L型鈣通道，對(duì)心室肌細(xì)胞鈣內(nèi)流也抑制，但因延長(zhǎng)APD（無負(fù)性肌力作用）,胺碘酮的藥理作用,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：口服吸收慢，半衰期長(zhǎng)（60天），生物利用度30%-50%高度脂溶性，體內(nèi)分布廣經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎清除，腎功能不全患者無需調(diào)量代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也有藥理活性，比胺碘酮

16、清除半衰期更長(zhǎng),胺碘酮適應(yīng)癥,主要用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫電除顫無效時(shí)，胺碘酮可增強(qiáng)除顫效果，（300mg，一次靜注?。┌返馔灰擞糜诜瞧髻|(zhì)性心臟病的室早、短陣室速，特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作為任何類型心律失常的首選藥物,胺碘酮的靜脈用法,負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10min內(nèi)靜注；15～30min后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量：1mg/m

17、in（6h）， 0.5mg/min維持4d 靜脈維持最好不超過5d，少數(shù)頑固室速需要更長(zhǎng)時(shí)間胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓!,國(guó)內(nèi)指南推薦用法用量,推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量：150mg（VF/VT時(shí)300mg），注射10 min維持量：第一天：1 mg/min滴注6 h，再0.5 mg/min滴注18h；以后：0.5mg/min滴注24h如心律失常仍反復(fù)發(fā)作，可追

18、加150 mg負(fù)荷量在10～30 min內(nèi)注入每日劑量高于2000mg容易發(fā)生低血壓，24 h內(nèi)追加負(fù)荷量的次數(shù)不能多于6～8次!,胺碘酮口服用法、用量,200mg tid 7天200mg bid 7天200mg qd 長(zhǎng)期維持,,,胺碘酮的用法、用量,國(guó)內(nèi)外均無明確統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量需要個(gè)體化：根據(jù)年齡（老年用量?。⑿詣e（女性用量?。Ⅲw重、疾?。ㄐ乃ブ卣吡恳诵。?、心律失常類型（室上速、房顫用量小）等選擇合適

19、的劑量胺碘酮的維持量現(xiàn)多傾向于小劑量維持，100-300mg/d,胺碘酮的用法、用量,胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法 目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服開始的劑量越小 靜脈胺碘酮的使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)（3-4天），可在靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量開始 如情況不允許（氣管插管、意識(shí)障礙等）可以延長(zhǎng)靜脈使用時(shí)間，直至具備口服條件,室顫/無脈搏室速處理程序,惡性心律失常IC