[學(xué)習(xí)]惡性心律失常的識(shí)別與處理

1、惡性心律失常的識(shí)別與處理,一病區(qū) 上官麗仙,惡性心律失常概述及分類,概述：能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一種嚴(yán)重心律失常，也是一種需要緊急處理的心律失常。分類：快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,持續(xù)性室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重的緩慢型心律失常

2、,惡性心律失常的病因和誘因,1、器質(zhì)性心臟病 2、急性心肌梗死 3、嚴(yán)重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀 6、抗心律失常藥物 7、心肺復(fù)蘇后綜合癥 8、急性中毒 9、感染10、ARDS、MODS,心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始,室性心

3、動(dòng)過速,室性心動(dòng)過速,多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速,單形性室速,多形性室速,心電圖上QRS波群形態(tài)多變,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160 ～ 280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長傾向,心室撲動(dòng)心室顫動(dòng),1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約1

4、50～250 bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpm,,心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,預(yù)激綜合癥合并房顫,嚴(yán)重的緩慢性心律失常,過緩的交界性逸搏心律并不齊,① P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)② P波頻率快于QRS波頻率③ 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形 ——Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重的緩慢性心律失常,竇性停搏,P波：正常之P波會(huì)在竇

5、性節(jié)律中出現(xiàn)，但卻消失于竇性停止的心律失常中沒有P波出現(xiàn)時(shí)便沒有P－R間段 ,沒有QRS波群心率：一般是正常的，但也有過慢的情況,惡性心律失常的急診治療,考慮的問題： ——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合

6、處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,惡性心律失常的急診治療,目的：終止心律失常（盡可能短時(shí)間內(nèi)）恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因,,惡性心律失常的急診治療,方法,惡性心律失常的急診治療,室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律

7、失常藥物首選胺碘酮,單形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 2.普魯卡因胺 3.索他洛爾 4.利多卡因,首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時(shí)后減量至0.5mg/min，24小時(shí)總量可達(dá)20

8、mg/Kg。 起效時(shí)同時(shí)開始口服制劑。,胺碘酮：,多形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過緩和長間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 μg/min，靜滴，隨

9、時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因,預(yù)激并房顫者,心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌潱Q為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫,預(yù)激并房顫者,藥物：胺碘酮 普魯帕酮

10、 普魯卡因酰胺 高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律,惡性緩慢型心律失常急診處理,藥物治療 阿托品0.5~1 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入 （注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時(shí)（或永久）

11、人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因,惡性緩慢型心律失常急診處理,藥物治療 阿托品0.5~1 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入 （注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時(shí)（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因,電風(fēng)暴,

12、定義：24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次或以上的室速或室顫，每次持續(xù)≥30秒，間隔≥5分鐘，多有血流動(dòng)力學(xué)異常。緊急處理要點(diǎn)：1.轉(zhuǎn)入CCU；2.給予心臟裝置重新程控；3.糾正潛在問題，如缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥等4.給予β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常治療；5.機(jī)械性血流動(dòng)力學(xué)支持；6.神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（如胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經(jīng)切除術(shù)）;7.導(dǎo)管消融術(shù)；8.左室輔助裝置或心臟移植。,惡性心律失常小結(jié),快速型、緩慢型寬QRS

13、波的鑒別診斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否 快速型：不穩(wěn)：電復(fù)律 穩(wěn)定：藥物 緩慢型：藥物/臨時(shí)起搏器,,,惡性心律失常的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 健康史 癥狀與體征 輔助檢查 心理社會(huì)評(píng)估,惡性心律失常的護(hù)理,（一）健康史1.評(píng)估病人的心律失常是何種因素引起a.新陳代謝需要量的增加 例如飲酒，情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)等b.血容量的突然減少 例如：失血性休克c.全身性的感染d.

14、藥物的副作用 例如：洋地黃中毒e.電解質(zhì)紊亂f.心臟本身疾病 例如：冠心病 風(fēng)心病 心肌病 充血性心衰g.其他系統(tǒng)疾病 例如：甲亢 呼衰導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥h.機(jī)械性刺激 例如：開胸手術(shù) 氣管插管等,,（二）癥狀和體征 護(hù)士應(yīng)注意觀察和詢問心律失常引起的癥狀的程度，持續(xù)的時(shí)間及給病人日常生活帶來的影響。 1.心悸 、心跳脫漏感 2.頭暈 、乏力 、黒蒙 、暈厥 3.胸悶 、胸痛 、

15、心絞痛 4.呼吸困難 5.脈搏短絀 6.血栓栓塞的癥狀 7.血壓下降 8.摸不到脈搏 、心跳停止、 意識(shí)喪失,,（三）輔助檢查1.心電圖檢查2.持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)3.特殊檢查：Hotler 食道內(nèi)心電圖 食道調(diào)博檢查 心內(nèi)心電圖檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?血清電解質(zhì) 心肌酶測(cè)定 血清藥物濃度,,(四）心理社會(huì)評(píng)估 護(hù)士除了評(píng)估病人焦慮，恐懼與挫折程度外，還應(yīng)評(píng)估病

16、人的應(yīng)激能力和自我認(rèn)同障礙等問題。,,護(hù)理措施 心電監(jiān)測(cè) 生命體征的觀察 電復(fù)律和電除顫 應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 健康教育,,心電監(jiān)護(hù)　 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任感及較高的心電專業(yè)知識(shí),能準(zhǔn)確識(shí)別各種心律失常表現(xiàn),對(duì)心律失常的高發(fā)時(shí)間、特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,減少或避免猝死的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察并記錄心率、心律變

17、化。在監(jiān)測(cè)過程中要重視惡性心律失常的預(yù)警信號(hào)。當(dāng)發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對(duì)室性早搏，Q-T間期較長、陣發(fā)室速、扭轉(zhuǎn)型室速、低血鉀、高度心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)引起高度重視。,RonT現(xiàn)象,,生命體征變化觀察　 連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的同時(shí),嚴(yán)密觀察生命體征變化及臨床表現(xiàn),并詳細(xì)記錄。在護(hù)理過程中重視患者主訴。當(dāng)患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)時(shí),應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時(shí),病人多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克

18、、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦病人出現(xiàn)上述癥述,應(yīng)立即通過心電監(jiān)護(hù)觀察加以證實(shí),并積極做好預(yù)防措施,控制病情進(jìn)一步發(fā)展。,,電復(fù)律和電除顫　 對(duì)房顫、 房撲 、室上性心動(dòng)過速單形 、室性心動(dòng)過速等心律失常，若藥物療效不佳,應(yīng)積極考慮施行同步電復(fù)律。如心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)一旦出現(xiàn),心臟立即喪失排血功能,循環(huán)處于停頓狀態(tài)。因此應(yīng)立即施行非同步電除顫。在電除顫的同時(shí),要進(jìn)行有效地心肺復(fù)蘇,以提高除顫的成功率。由

19、于除顫需爭分奪秒,對(duì)預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)惡性心律失常的病人,應(yīng)將除顫器放置床旁,并經(jīng)常檢查、充電,以保證性能良好,隨時(shí)使用。,,應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理　 正確按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。用藥過程中,注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用及藥物的致心律失常作用等。如:胺碘酮具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈循環(huán)及減少心肌耗氧量的作用,對(duì)于室性或室上性快速性心律失常有一定的療效,臨床上較常用。靜脈注射可導(dǎo)致血壓下降、心源性休克及心功能不全、靜脈炎等

20、。因此臨床上注意控制用藥濃度及速度,密切觀察生命體征變化,注重患者主訴。,,心理護(hù)理　 當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí),病人一般多有焦慮、恐懼心理,應(yīng)及時(shí)與病人溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓其適時(shí)地釋放心理壓力,并提供家庭及社會(huì)支持,使病人達(dá)到最佳心理狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,基礎(chǔ)護(hù)理　 做好生活護(hù)理,保持病室安靜、整潔。并避免勞累、寒冷、飽餐、失眠、排便用力等不良誘因。通過對(duì)癥護(hù)理,有效地降低惡性心律失常的發(fā)生率。,,健康教育