惡性腫瘤患者腸外

1、腫瘤患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科　唐　華,一．腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良,,惡性腫瘤病人常伴營(yíng)養(yǎng)不良,,腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約31-87%消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最為常見(jiàn)約15%惡性腫瘤病人確診時(shí)已出現(xiàn)體重下降超過(guò)80%晚期腫瘤病人發(fā)生惡病質(zhì)約20%惡性腫瘤病人直接死亡原因是營(yíng)養(yǎng)不良,二．腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因,（一）攝入不足腫瘤因素　厭食：嗅覺(jué)和味覺(jué)改變，食欲減退　　　　　甜味閾值↑、酸和咸味閾值↓，感覺(jué)食而無(wú)味

2、　　　　　苦味閾值與厭惡肉食有關(guān)　腫瘤局部作用：尤其消化系統(tǒng)腫瘤　　　　　醫(yī)源性因素　環(huán)境、檢查、手術(shù)、放療、化療等心理情感因素　患者本人、家庭成員,,（二）消耗和丟失增加代謝異?！NF-α、IL-6、IL-1、IFN-γ等介導(dǎo)異常代謝和惡病質(zhì)　機(jī)體能量消耗↑　碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常氧化應(yīng)急和炎癥應(yīng)答反應(yīng)　增加能量消耗、機(jī)體脂肪和蛋白同步丟失、厭食額外丟失　抗腫瘤治療改變能量消耗和不良反應(yīng),三．腫

3、瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良危害,全身影響　生理功能↓　器官功能↓　免疫能力↓　生活質(zhì)量↓ 　　抑郁癥發(fā)生率↑,體重變化,肌力變化,,治療影響　放化療毒副反應(yīng)增加、有效性和耐受性降低　手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加　住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，影響抗腫瘤治療過(guò)程預(yù)后影響　伴有營(yíng)養(yǎng)不良者的預(yù)后差,四．腫瘤生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,焦點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持是否促進(jìn)腫瘤細(xì)胞繁殖生長(zhǎng),加快轉(zhuǎn)移？餓死腫瘤？,,,,,,營(yíng)養(yǎng)支持－－整體上提高機(jī)體免疫力，有利于

4、抑制腫瘤生長(zhǎng)．營(yíng)養(yǎng)支持－－即使腫瘤生長(zhǎng)活躍，腫瘤細(xì)胞從靜止期進(jìn)入分裂期，對(duì)化療、放療更敏感營(yíng)養(yǎng)支持－－減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，降低手術(shù)死亡率，加快術(shù)后康復(fù)，提高放化療耐受性免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)－－如N-3脂肪酸等非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定抗腫瘤治療效果,,營(yíng)養(yǎng)支持－－由爭(zhēng)議到共識(shí)　2009年ASPEN指南再次強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療在腫瘤病人綜合治療中的重要性營(yíng)養(yǎng)支持－－抗腫瘤治療期間 高能量、高脂、低碳水化和物、

5、富含n-3脂肪酸增強(qiáng)免疫 若完全不給營(yíng)養(yǎng)，腫瘤細(xì)胞仍與正常細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其結(jié)果是餓死病人而不是腫瘤腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)－－應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門(mén)新學(xué)科。這為腫瘤防治開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑及方法,五．腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）　雖然在腫瘤患者中的應(yīng)用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循證醫(yī)

6、學(xué)依據(jù)最充分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具病人自評(píng)主觀全面評(píng)定量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）　美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具,,綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定病史：腫瘤史、既往史、膳食調(diào)查等體格檢查：脂肪組織、肌肉組織消耗程度，水腫和腹水、頭發(fā)和指甲的質(zhì)量、皮膚和口腔黏膜等實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)臟蛋白、CHl 、氮平衡測(cè)定等機(jī)體測(cè)量：體重、B

7、MI 、MAC 、TSF等機(jī)體功能及機(jī)體組成的測(cè)定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、 BIA等,六．腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇,腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便,If the gut works,use it.,,腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤病人在正常進(jìn)

8、餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過(guò)鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法,七．腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的,營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是

9、治療營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用,,惡性腫瘤病人病情不同發(fā)展階段營(yíng)養(yǎng)支持的目的有所不同在積極的抗腫瘤治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量,,腫瘤患者靜脈營(yíng)養(yǎng)的治療目標(biāo)：　①預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)?、谔岣呖鼓[瘤治療的順應(yīng)性?、劭刂瓶鼓[

10、瘤治療的副反應(yīng)　④改善生活質(zhì)量,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology.Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454,八．腫瘤病人腸外營(yíng)養(yǎng)支持指針,非終末期腫瘤患者一旦發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營(yíng)養(yǎng)不良，消化道不能充分利用預(yù)計(jì)>7d不能進(jìn)食持續(xù)>10d攝入量<預(yù)計(jì)能量消耗

11、的60%伴嚴(yán)重黏膜炎或放射性腸炎已有體重下降的攝食不足者,,不推薦在化療或放療時(shí)常規(guī)應(yīng)用ＰＮ；但若患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或超過(guò)１周的饑餓期、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又不可能時(shí)，推薦應(yīng)用ＰＮ圍手術(shù)期患者存在營(yíng)養(yǎng)不良且不可能提供ＥＮ時(shí)，推薦圍手術(shù)期ＰＮ；可參照非腫瘤患者圍手術(shù)期ＰＮ的相關(guān)原則干細(xì)胞移植期患者伴有黏膜炎、腸梗阻或頑固性嘔吐,,終末期腫瘤患者（不能進(jìn)食或不能腸飼）ＥＮ不足預(yù)計(jì)生存時(shí)間> 2~3月預(yù)計(jì)ＰＮ可以改善生活質(zhì)量患者要求

12、接近生命終點(diǎn)患者，一般不宜再按相關(guān)指南的營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則實(shí)施,九．腫瘤病人腸外營(yíng)養(yǎng)配方,腫瘤患者是否需要特殊營(yíng)養(yǎng)配方？　無(wú)足夠資料證實(shí)癌癥患者需要特殊營(yíng)養(yǎng)配方，也未建立公認(rèn)的該類營(yíng)養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方　適宜于大多數(shù)僅需要短期ＰＮ的腫瘤患者　手術(shù)、放療、化療導(dǎo)致胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)而需要胃腸道休息等患者,,適當(dāng)提高脂肪比例營(yíng)養(yǎng)配方　適宜于需要持續(xù)數(shù)周ＰＮ伴明顯惡病質(zhì)者　腫瘤患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正?；蛏?，故推測(cè)脂肪可能是癌癥

13、狀態(tài)下機(jī)體優(yōu)先代謝的供能底物，因此提高營(yíng)養(yǎng)配方中脂肪與葡萄糖的比例（脂肪占非蛋白能量的50%）有益于腫瘤患者,,腫瘤病人代謝特點(diǎn)與理想營(yíng)養(yǎng)配方　高代謝狀態(tài)：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多,晚期患者能量消耗增加更為顯著　糖代謝異常:機(jī)體利用葡萄糖能力↓，糖異生↑，機(jī)體能耗↑，乳酸－葡萄糖（ Cori）循環(huán)↑；腫瘤組織利用葡萄糖↑，糖效解↑→→腫瘤組織主要依靠葡萄糖提供能量,,脂肪代謝異常：機(jī)體內(nèi)源性脂肪水解和脂肪酸

14、氧化↑，體脂丟失；腫瘤組織缺乏分解脂肪酸關(guān)鍵酶，對(duì)脂肪利用很少→→機(jī)體主要依靠脂肪供能　蛋白質(zhì)代謝異常：總蛋白質(zhì)更新率增加，蛋白質(zhì)分解加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白↓，白蛋白↓ →→負(fù)氮平衡,,腫瘤病人的理想配方：　高脂肪低糖配方　高能量高蛋白配方　電解質(zhì)、微量元素、維生素　藥理營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸…　胰島素：對(duì)患者有潛在正向作用,十．腫瘤

15、病人腸外營(yíng)養(yǎng)素劑量,總能量供給 臥床患者20~25Kcal/(kg.d)　非臥床患者25~30Kcal/(kg.d)　遵循循序漸進(jìn)、逐步遞增原則 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者從更低水平開(kāi)始　嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良老年腫瘤患者，必須根據(jù)其臟器功能和代謝能力提供合適的量,,蛋白質(zhì)供給?。眫２g/(kg.d)　對(duì)有發(fā)熱、膿毒癥或近期接受大手術(shù)的患者要稍高的蛋白質(zhì)量，以供組織修復(fù)和維持正氮平衡　對(duì)老年腫瘤患者需相對(duì)減少供給量,,非蛋白質(zhì)能量

16、葡萄糖和脂肪乳構(gòu)成（雙能源系統(tǒng)），兩者比例可達(dá)1:1，可根據(jù)患者是否存在高血糖或高脂血癥予以調(diào)節(jié)長(zhǎng)期應(yīng)用大豆油脂肪乳（長(zhǎng)鏈脂肪酸）具有潛在毒性而建議限制供給量＜ １g /(kg.d)LCT/MCT脂肪乳的應(yīng)用量可相對(duì)多些,,電解質(zhì)、微量元素、維生素：按每天需要的推薦量提供水：25~30ml/ (kg.d)，有水腫、心肺功能障礙或腎病者，宜嚴(yán)格限制，初始時(shí)甚至可稍負(fù)于一般需求量胰島素：有助于合成代謝，胰島素與葡萄糖的比例一般為1

17、U:4~8g，根據(jù)血糖水平調(diào)整,十一．腫瘤病人腸外營(yíng)養(yǎng)輸注形式,Amino Acids,Lipids,Glucose,腸外營(yíng)養(yǎng)最佳輸注方式—全合一,單瓶輸注系統(tǒng),全合一系統(tǒng),,,全合一（all in one，AIO）全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrients admixture,TNA)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 預(yù)先科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人,全合一的優(yōu)點(diǎn),C. Pichard et al

18、, Clin.Nutr. 2000,操作方便污染機(jī)會(huì)代謝性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量,,,,十二．腫瘤病人腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑,周?chē)鶹置管中心V置管　經(jīng)皮穿刺中心V置管（CVC） 外周穿刺置入中心V導(dǎo)管（PICC） 經(jīng)隧道式中心V置管 皮下埋置輸液泵等,,經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的滲透壓小于900mosm/l優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便缺點(diǎn)：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長(zhǎng)期使用

19、經(jīng)中央靜脈輸注長(zhǎng)期使用AIO ( 大于14天 )AIO的滲透壓大于900mosm/l優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染,十三．腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)的臨床路徑,十四．結(jié)語(yǔ),目前對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義認(rèn)識(shí)不夠，營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)機(jī)較晚，大多開(kāi)始于惡液質(zhì)期或是終末期，即在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果很難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論因此腫瘤一旦