意識障礙的診斷

1、意識障礙的診斷,蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 趙中,,意識（consciousness）指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等，是人類的高級神經(jīng)活動，可通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來。,意識障礙及解剖學(xué)基礎(chǔ),意識障礙（disorders of consciousness）包括意識水平（覺醒或清醒）受損，

2、如昏迷和急性意識模糊狀態(tài)；以及意識水平正常而意識內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變，如癡呆和遺忘等。意識的維持是通過腦橋中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ascending reticular activating system）及其投射至雙側(cè)丘腦的纖維，以及雙側(cè)大腦半球的正常功能實現(xiàn)的。丘腦非特異性核團(tuán)將沖動彌散地投射至整個大腦皮層，使之不斷地維持覺醒。累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的病變均可導(dǎo)致昏迷。,,,,,臨床分類,1.根據(jù)意識障礙程度，臨床

3、上表現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。（1）嗜睡是意識障礙早期表現(xiàn)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，常見于顱內(nèi)壓增高的病人。（2）昏睡處于較深睡眠，較重的疼痛或語言刺激方可喚醒，模糊地回答，旋即熟睡。,臨床分類,（3）昏迷是意識水平嚴(yán)重下降，是病理睡眠樣狀態(tài)，患者對刺激無意識反應(yīng)，不能被喚醒?；颊叩钠鸩顟B(tài)，癥狀體征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示為血管性，特別是腦干卒中或珠網(wǎng)膜下腔出血；數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，由半球體征如偏癱或失語等

4、迅速進(jìn)展至昏迷是顱內(nèi)出血的特征；較緩慢（數(shù)日至1周或更長）出現(xiàn)的昏迷可見于腫瘤、膿腫、腦炎或慢性硬膜下血腫等；先有意識模糊狀態(tài)或激越性譫妄、無局灶性體征的昏迷可能由于代謝紊亂或中毒所致。臨床可分為淺、中、深昏迷。,臨床分類,意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)分級 對疼痛反應(yīng) 喚醒反應(yīng) 無意識自發(fā)動作 腱反射 光反射 生命體征嗜睡 (+，明顯) （+，呼喚） + +

5、 + 穩(wěn)定 (somnolence)昏睡 （+，遲鈍）（+，大聲呼喚） + + + 穩(wěn)定 (stupor)昏迷(coma)淺昏迷 + — 可有 + + 無變化 中昏迷 重刺激

6、可有 — 很少 — 遲鈍 輕度變化 深昏迷 — — — — — 顯著變化,,急性意識模糊狀態(tài)（acute confusion state）：表現(xiàn)嗜睡、意識范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少

7、見。以激惹為主或與困倦交替，可伴心動過速、高血壓、多汗、蒼白或潮紅等自主神經(jīng)改變，以及震顫、撲翼樣震顫或肌痙攣等運(yùn)動異常，見于癔病發(fā)作等。譫妄狀態(tài)（delirium state）：較意識模糊嚴(yán)重，定向力和 自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺、幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。急性譫妄狀態(tài)見于高熱或藥物中毒，慢性譫妄見于慢性酒精中毒。,,2．特殊類型的意識障礙 包括去皮質(zhì)綜合征和無動性緘默征，也稱為醒

8、狀昏迷（coma vigil）。 （1）去皮質(zhì)綜合征（decorticate syndrome）：患者無意識地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)語言及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒—睡眠周期，可無意識地咀嚼和吞咽。見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷等導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。,,（2）無動性緘默征(akinetic mutism)：患者對外界

9、刺激無意識反應(yīng)，四肢不能動，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直姿勢，肌肉松弛，無錐體束征，無目的睜眼或眼球運(yùn)動，覺醒-睡眠周期保留或呈過度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁等。為腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉—邊緣系統(tǒng)損害所致。,,（3）閉鎖綜合征（locked-in syndrome）：由于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束損害，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動功能喪失，腦橋以下腦神經(jīng)均癱瘓，表現(xiàn)四肢癱，不能講話和吞咽，可自主

10、睜眼或用眼球垂直活動表示，看似昏迷，實為清醒，腦電圖正常。多見于腦血管病引起腦橋基底部病變。,昏迷患者的檢查,蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 趙中,病史采集,昏迷的發(fā)病過程和緩急、伴發(fā)的癥狀和體征;昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn);有無外傷及農(nóng)藥、毒物或農(nóng)藥中毒;有否引起昏迷的內(nèi)科疾病;對短暫昏迷需詢問癲癇史,與暈厥鑒別.,一般檢查,.體溫 高熱提示感染性或炎癥性疾病;體溫過高可能為中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變);體溫過低提示休克、甲

11、狀腺功能低下、低血糖、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類過量).,一般檢查,脈搏 緩慢有力提示顱內(nèi)壓增高;過緩(40次/分以下)可能為房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死;過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象;不齊提示心臟病;微弱無力可能為休克或內(nèi)出血等.,一般檢查,.呼吸 深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒;淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒.不同水平腦損害出現(xiàn)特殊的呼吸節(jié)律失常:①潮式呼吸(cheyne-stokes breathing):

12、提示大腦半球廣泛損害,表現(xiàn)或大或小的過度呼吸,間以短暫的呼吸暫停;②中樞神經(jīng)源性過度呼吸:提示中腦被蓋部病變;③長吸式呼吸:吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停,提示腦橋上部病變;④叢集式呼吸:頻率、幅度不一的周期性呼吸,提示腦橋下部病變;⑤失調(diào)性呼吸:呼吸頻率和時間均不規(guī)律,提示延髓特別是其下部損害.,一般檢查,.血壓 過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等;過低可能為脫水、休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等..氣味 酒精提示急性

13、酒精中毒;肝臭味提示肝昏迷;蘋果味提示糖尿病酸中毒;大蒜味提示敵敵畏中毒;氨味可能為尿毒癥.,一般檢查,皮膚黏膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒;發(fā)紺多為心肺疾病等引起缺氧;多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖;蒼白見于休克、貧血或低血糖;潮紅為高熱、阿托品類或CO中毒等;大片皮下淤斑可能為胸腔擠壓綜合癥.,一般檢查,頭顱外傷體征 ①眶周淤斑:或稱腕熊眼(raccoon eyes):②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色;③鼓膜血腫:

14、鼓膜后積血;④腦脊液鼻漏或耳漏:腦脊液自鼻或耳漏出,科提示顱底骨折.腦膜刺激征 如頸強(qiáng)直或布氏征提示腦膜炎或SAH,但深昏迷時科消失.腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染,不伴發(fā)熱合并短暫昏迷可能提示SAH.,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.眼征 ①瞳孔:一側(cè)瞳孔散大、固定提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常為溝回疝所致;雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等;雙瞳針尖樣縮小提示腦橋被蓋部損害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡類中毒等;一側(cè)瞳孔縮小見于

15、Horner征,如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動脈閉塞等;②眼底:有否視乳頭水腫、出血;③眼球位置:可推測腦神經(jīng)受損,如一眼球內(nèi)收或外展障礙,提示該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓;雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損,眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損等.,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.疼痛反應(yīng) 用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運(yùn)動反應(yīng),可能有助于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度.單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對側(cè)大腦半球或腦干病變,健側(cè)上肢可見防御反應(yīng),病側(cè)則無,觀察

16、面部疼痛表情判斷有無面癱.疼痛引起去皮層強(qiáng)直(decorticate rigidity),表現(xiàn)上肢屈曲、下肢伸直,經(jīng)典地與直接累及丘腦病變或大腦半球占位性病變從上方壓迫丘腦有關(guān);去腦強(qiáng)直(decerebrate rigidity):表現(xiàn)四肢伸直、肌張力增高或角弓反張(opisthotonos),提示中腦功能受損,通常意味較去皮層反應(yīng)更嚴(yán)重的腦功能障礙,但這兩種反應(yīng)都不能精確地定位病變部位.這兩種姿勢反射可為全身性,也可是一側(cè)性.腦橋和延

17、髓病變患者通常對疼痛無反應(yīng),偶可發(fā)現(xiàn)膝部屈曲(脊髓反射).,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.癱瘓體征 通過觀察自發(fā)活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體,偏癱側(cè)下肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失,可出現(xiàn)病理征.墜落試驗將患者雙上肢同時托舉后突然放開任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快.,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦干功能 ①頭眼反射(oculocephalic reflex):又稱玩偶頭試驗(Doll head test),輕撫患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動時眼球向

18、頭部運(yùn)動相反方向移動,然后逐漸回到中線位;在嬰兒為正常反射,隨著大腦發(fā)育而抑制;該反射涉及前庭核、腦橋側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運(yùn)動神經(jīng)核,大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷時出現(xiàn)此反射,腦干病變時反射消失,如一側(cè)腦干病變,頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動時無反射,向?qū)?cè)仍存在;,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦干功能.②眼前庭反射(oculovestibular reflex):或稱冷熱水試驗,用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水,半球彌漫性病變而腦干功能正常時出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)

19、強(qiáng)直性同向運(yùn)動;昏迷患者,如存在完全的反射性眼球運(yùn)動提示腦橋至中腦水平的腦干完整;如動眼神經(jīng)及核病變(如溝回上-下疝綜合癥),眼前庭檢查可顯示眼球內(nèi)收不能,伴對側(cè)眼外展正常.反應(yīng)完全缺如意味腦橋水平腦干結(jié)構(gòu)病變,或如鎮(zhèn)靜藥中毒易累及腦干所致.,腦干損害的定位,病變受累水平可根據(jù)呼吸模式、瞳孔變化、反射性眼球運(yùn)動和對疼痛運(yùn)動反應(yīng)定位. 腦干損害的定位損害水平 呼吸模

20、式 瞳孔及光反應(yīng) 反射性眼球運(yùn)動 對疼痛運(yùn)動反應(yīng) 間腦 潮式呼吸 小,光反應(yīng)(+) 浮動,運(yùn)動充分 伸展過度 中腦 潮式呼吸 居中,固定不規(guī)則 只有外展運(yùn)動 去皮層 或深呼吸中腦下部

21、 長吸氣呼吸 針尖樣,光反應(yīng)(±) 只有外展運(yùn)動 去大腦和腦橋上部腦橋下部 共濟(jì)失調(diào)或嘆息 針尖樣,光反應(yīng)(±) 無運(yùn)動 弛緩或下肢屈曲 和延髓上部 樣通氣,,彌漫性腦病包括代謝性疾病如低血糖和藥物中毒,以及腦膜炎、SAH及癲癇發(fā)作等彌漫性損害.結(jié)構(gòu)性腦病如腦出血、大面積腦梗死、幕上占位性病變擴(kuò)展可使腦組織移