意識(shí)障礙分類及護(hù)理

1、意識(shí)障礙分類及護(hù)理,朱盤盤,什么是意識(shí)障礙？,,,,,意識(shí)障礙(disturbance of consciousness) 是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。,發(fā)病原因,1．重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。 2．顱腦

2、非感染性疾病 如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。 3．內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes綜合征等。,發(fā)病原因,5．水、電解質(zhì)平衡

3、紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6．外源性中毒 如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。 7．物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。,病因簡(jiǎn)單概括,顱內(nèi)疾病：感染性 非感染性：傷 管 占 癲顱外疾?。焊腥拘?非感染性：管 代 署 毒,蚊蟲(chóng)叮咬可引起顱內(nèi)感染,發(fā)病機(jī)制,由于腦缺血、缺氧

4、、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)。兩部分出現(xiàn)問(wèn)題均可引起意識(shí)障礙。,意識(shí)障礙的分類,1．嗜睡(somnolence) 是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。 2．意識(shí)模糊(conft-sion) 是意識(shí)水平輕

5、度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。 3．昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。,意識(shí)障礙的分類,4．昏迷(coma) 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 (1)輕度昏迷：意識(shí)大部

6、分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孑L對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。,特殊類型的意識(shí)障礙,（1）去皮質(zhì)綜合癥：患者睜眼閉眼均無(wú)意識(shí)，光反射、角膜反射存在，

7、對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺(jué)醒-睡眠周期，可無(wú)意識(shí)的咀嚼和吞咽。（2）無(wú)動(dòng)性緘默癥：患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但不能言語(yǔ)，不能活動(dòng)；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無(wú)錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見(jiàn)于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。,特殊類型的意識(shí)障礙,（3）閉鎖綜合征：患者雖然意識(shí)

8、清楚，但卻不能說(shuō)話，不能活動(dòng)的一種特殊表現(xiàn)。因患者不說(shuō)不動(dòng)，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。（4）持久性植物狀態(tài)：患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙。患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思維活動(dòng)。,意識(shí)障礙伴隨癥狀,1.伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾病；先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。 2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見(jiàn)于

9、嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。 3.伴瞳孔散大 可見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。 4.伴瞳孔縮小 可見(jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等中毒。 5.伴心動(dòng)過(guò)緩 可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。,意識(shí)障礙伴隨癥狀,6.伴高血壓 可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7.伴低血壓 可見(jiàn)于各種原因的休克。 8.伴皮膚粘膜

10、改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。 9.伴腦膜刺激征 見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,意識(shí)障礙的判斷,呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動(dòng)眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在臨床中根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的不同對(duì)于意識(shí)障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識(shí)障礙，對(duì)于疾病診治預(yù)后及護(hù)理有著很重要的作用。,意識(shí)障礙的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（對(duì)于意識(shí)障礙首先應(yīng)進(jìn)行

11、準(zhǔn)確的評(píng)估）1 .有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2 .意識(shí)障礙程度可通過(guò)與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)做痛覺(jué)試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等，判斷意識(shí)障礙程度。也可按Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS ）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。3 .意識(shí)障礙進(jìn)程通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察或動(dòng)態(tài)的GCS 評(píng)分和記錄了解意識(shí)障礙演變的連續(xù)性。將3 項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向3 條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意識(shí)障礙程度加重，病情

12、趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識(shí)狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好。,意識(shí)障礙的護(hù)理,4 ．意識(shí)障礙的身體反應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無(wú)排便、排尿失禁，有無(wú)口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無(wú)壓瘡形成，有無(wú)肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限。,意識(shí)障礙的護(hù)理,癥狀護(hù)理(對(duì)于不同癥狀的患者予以護(hù)理）1 ．當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察以防其加深而進(jìn)人昏迷。2 ．昏迷

13、者要絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護(hù)性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3 ．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時(shí)可做氣管切開(kāi)術(shù)或使用人工呼吸機(jī)，并給予相應(yīng)的護(hù)理。,意識(shí)障礙的護(hù)理,4 ．癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5 ．發(fā)熱者給予物理降溫。,意識(shí)障礙的護(hù)理,一般護(hù)理（可與患者家屬一同進(jìn)行并做指導(dǎo)）1 ．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2 ．專人護(hù)理，密觀意

14、識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出人量。3 ．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4 ．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。,意識(shí)障礙的護(hù)理,5 ．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評(píng)分對(duì)病人

15、發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。6 ．預(yù)防泌尿系感染，沖洗會(huì)陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7 ．給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的供給,意識(shí)障礙的護(hù)理,8 ．病人體溫不升時(shí)，可使用熱水袋。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過(guò)50 ℃ ，使用時(shí)熱水袋加套避免燙傷病人。9 ．長(zhǎng)期昏迷病人應(yīng)按時(shí)給病人活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者，應(yīng)防止病人足下垂，

16、并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。健康指導(dǎo)（對(duì)于在院及出院病人的健康指導(dǎo)，對(duì)于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）,意識(shí)障礙的護(hù)理,因此，護(hù)理人員必須認(rèn)真觀察病情，對(duì)意識(shí)障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早護(hù)理、及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)。提供臨床資料，以利于醫(yī)生治療方案的不斷補(bǔ)充，以提高搶救的成功率。,昏迷評(píng)分(GCS ),GCS以刺激所引起的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)意識(shí)，方法簡(jiǎn)單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實(shí)用。應(yīng)用時(shí)將檢查眼睛、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)結(jié)果分

17、值相加，總分為15分，最低分為3分，分值越低說(shuō)明意識(shí)障礙越重，意識(shí)障礙處于13～15分者定為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度，總分小于8分常表現(xiàn)為昏迷。通過(guò)對(duì)意識(shí)障礙患者的昏迷評(píng)分，對(duì)護(hù)理工作的開(kāi)展有很好的幫助。,昏迷評(píng)分表(GCS )（1）,昏迷評(píng)分表(GCS )（2）,意識(shí)障礙的常見(jiàn)并發(fā)癥,壓瘡,意識(shí)障礙的常見(jiàn)并發(fā)癥,舌咬傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直,意識(shí)障礙的常見(jiàn)并發(fā)癥,暴露性角膜舌后墜,意識(shí)障礙的常見(jiàn)并發(fā)癥,肌肉萎縮