意識障礙護(hù)理講課

1、目錄MULU,,01,第一部分,病因,意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙,,,,01,第一部分,病因,,,1、感染性原因,2、非感染性原因,病因,6,,1,2,,1、感染性原因,7,,二、非感染性原因,,（1）顱腦疾?。耗X血管疾?。喝缒X出血、腦梗死、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等；腦腫瘤；腦外傷，腦震蕩、顱骨骨折

2、等。（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷等。（3）心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes綜合征、嚴(yán)重休克等。（4）中毒：安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、酒精、一氧化碳、氰化物中毒等。（5）物理性及缺氧性損害：如觸電、溺水、高溫中暑、日射病等。,,,01,第二部分,發(fā)生機(jī)制,意識的維持是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-大腦皮質(zhì)之間相互密切聯(lián)絡(luò)的功能活動的結(jié)果。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺醒狀態(tài)相關(guān)，而大腦皮質(zhì)

3、與意識內(nèi)容相關(guān)。大腦皮質(zhì)是完整意識的高級中樞，但大腦皮質(zhì)須在皮質(zhì)下覺醒機(jī)制的支持下方能正常工作。,,,護(hù)理評估,10,,（一）意識障礙的評估內(nèi)容,意識障礙評估表,11,,,,,（二）評估內(nèi)容的解析,1、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙的判斷,12,,,Step01,,Step02,,Step03,意識模糊：,患者表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，提示患者此時意識模糊,漫游自動癥：,與環(huán)境不相符的或無意義的動作，一般不

4、伴有錯覺和幻覺，發(fā)作性，其后不能回憶,譫妄：,患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為定向不能、注意力下降、不能仔細(xì)思考問題，伴有言語增多、錯覺和幻覺，提示患者此時處理澹妄狀態(tài)。,2、以意識內(nèi)容改變及意識范圍改變?yōu)橹饕庾R障礙的判斷,,13,,3.GCS評分 格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale），主要包括患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)三項(xiàng)。最高得分15分，最低得分3分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。通常情況8分或以上

5、恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險。,4.發(fā)病方式,意識障礙的發(fā)病方式、癥狀發(fā)展和演變規(guī)律可提示疾病的性質(zhì)。急性起病者多為血管性或炎性疾病，如化膿性腦膜炎；起病緩慢、逐漸進(jìn)展提示變性疾病；發(fā)作性疾病可見于癲癇、暈厥或短暫性腦缺血發(fā)作。,3/9/2024,15,,,,01,02,（1）體溫：體溫升高常常提示存在感染，或病變部位累及體溫調(diào)節(jié)中樞、腦干出血等。。,（2）脈博：脈博觸診有助于及時發(fā)現(xiàn)

6、急性心源性腦缺血綜合征。脈博強(qiáng)弱不等、快慢不均的昏迷，可能是心房顫動所致的臉?biāo)ㄈ?。脈博過于緩慢，可能見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒草中毒。,5.生命體征,,3/9/2024,16,,,04,(4)血壓:血壓明顯增高可能見于腦出血等；血壓降低可能見于各種原因的休克、糖尿病性昏迷、巴比妥類中毒、酒精中毒等,,,,03,（3）呼吸：腦的不同部分損害具有特殊的呼吸類型，依此可以推斷腦功能損害的部位和程度。呼吸深而快，常見于代謝性

7、酸中毒，如：糖尿病、尿毒癥；呼吸過慢可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；Biots呼吸（間停呼吸）多見于顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（通常于脊髓水平）；潮式呼吸多見于藥物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）。,3/9/2024,6、氣味異常 意識障礙伴特殊氣味，常常對查找病因起到提示作用。呼吸帶有氨味見于尿毒癥昏迷；呈酒味提示酒精中毒；呼出氣體伴有爛蘋果味見于糖尿病酮癥昏迷；苦杏仁氣味提示氫氰酸

8、中毒；呼氣及排泄物有大蒜味可見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；呼氣中及尿液出現(xiàn)肝臭味提示肝性腦病。7、皮膚表現(xiàn)：皮膚的表現(xiàn)可能對查找意識障礙的原因起到提示作用。,3/9/2024,18,,8、外傷： 頭部、顏面部皮膚損傷的痕跡、耳鼻部出血、腦脊液漏、耳后及皮下出血等情況常常提示有顱骨骨折、顱腦外傷等，頸部外傷（骨折和脊髓損傷、揮鞭傷）也可造成意識障礙。,9、瞳孔檢查： 瞳孔的改變是反映顱內(nèi)病情變化的重要指標(biāo)。 普通室內(nèi)光線下，正常瞳孔直

9、徑為3~4mm，兒童稍大，老年人稍小，兩側(cè)等大。小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。正常瞳孔應(yīng)為圓形，邊緣整齊。一側(cè)瞳孔散大和對光反射消失見于各種原因造成的動眼神經(jīng)麻痹；雙側(cè)瞳孔散大和對光反射消失見于嚴(yán)重的中腦損害或助堿能拮抗劑中毒；一側(cè)瞳孔縮小見于霍納征或同頸內(nèi)動脈血栓形成；雙側(cè)瞳孔縮小見于嗎啡、鴉片類中毒，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖見于腦橋被蓋部出血。,3/9/2024,10、運(yùn)動反應(yīng)： 對疼痛刺激肢體有無回縮動作判斷有無癱瘓、有

10、無腦器質(zhì)性損害及代謝性損罕見偏癱；局灶性癲癇常提示大腦局部病變。肢體癱瘓程度進(jìn)行性加重同時伴有意識障礙、瞳孔改變時，提示小腦幕切跡疝。,11、輔助檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、血?dú)夥治?；及時通知醫(yī)生。（2）心電圖；（3）腦CT、MRI;,3/9/2024,20,,,第四部分 護(hù)理措施,21,,,,,,,,1、密切觀察病情變化 遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反射，動態(tài)觀察與評估患者昏迷程度。,2、維持

11、適當(dāng)體位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嘔吐物及呼吸道分泌特要及時吸出，防止嘔吐特誤入氣管。有舌后墜情況，使用口咽通氣道。有義齒的應(yīng)取下義齒。有氣管切開者，應(yīng)按照氣管切開護(hù)理。,3、如有呼吸困難情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時配合醫(yī)生進(jìn)行緊急氣管插管，人工或機(jī)械輔助呼吸。,4、如有顱內(nèi)壓增高癥狀和體重，遵醫(yī)囑靜脈快速滴注20%甘露醇及利尿劑降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫癥狀。,5、維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)需要,1,2,3,4,5,,,6,6、安全防

12、護(hù)。躁動不安者應(yīng)加床檔，降低床的高度，取出義齒及發(fā)卡等，修剪指甲。,,（一）意識障礙急性護(hù)理,,1.病情觀察,3、監(jiān)測水、電解質(zhì)的變化，準(zhǔn)確記錄出入量。,（二）意識障礙恢復(fù)期的護(hù)理,23,,對癥護(hù)理: 抽搐、躁動、譫妄的患者可能會發(fā)生墜床、舌咬傷；昏迷患者可能發(fā)生壓瘡。因此，護(hù)理這類患者時，應(yīng)做好安全防護(hù),（二）意識障礙恢復(fù)期的護(hù)理,24,,,,01,02,意識障礙患者的用藥應(yīng)先查找病因，遵醫(yī)囑對因用藥。如腦腫瘤行手術(shù)切除，低血糖者補(bǔ)

13、糖，中毒者行排毒解毒等。,,病因一時未明者應(yīng)對癥治療,,（三）用藥護(hù)理,1.用藥原則,25,,（三）用藥護(hù)理2.脫水、降顱壓藥的作用及不良反應(yīng),26,,（三）用藥護(hù)理,用藥后如發(fā)現(xiàn)患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言談，提示可能為電解質(zhì)紊亂；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無尿，甚至全身水腫，提示可能為腎損害表現(xiàn)；如局部皮膚發(fā)紅、酸、麻、脹、痛等癥狀，沿注射部位靜脈走向有燒灼痛，則提示可能為靜脈炎或輸液外滲。,3.脫水、降顱壓藥物用藥后觀察,

14、27,,,1.根據(jù)每個患者意識障礙類型、程度及發(fā)生原因?qū)颊呒埃ɑ颍┱疹櫿哌M(jìn)行指導(dǎo)。,,4.如患者判斷力、安全意識及記憶力下降，指導(dǎo)患者的照顧者在患者發(fā)生意識障礙時，應(yīng)進(jìn)行安全防護(hù)，避免外傷等。,,2.對發(fā)作性意識障礙的患者，在意識清楚時堅(jiān)持進(jìn)行自我照顧的行為給予鼓勵。告知患者及（或）照顧者發(fā)生意識障礙的原因，并指導(dǎo)其在生活中避免誘因。,,5.如患者合并可導(dǎo)致意識障礙發(fā)生的慢性病，如糖尿病、高血壓等，指導(dǎo)患者及（或）照顧者做好日常監(jiān)測。

15、,,3. .做好患者及（或）照顧者的用藥指導(dǎo),（四）健康教育,28,,,病例分析,29,,,（一）病例詳情,1.病例介紹 患者，男性，62歲，主因“意識不清26小時”急診以腦出血收入神經(jīng)內(nèi)科ICU。2.患者入院前26小時與家人爭吵時突然發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，可見四肢抽搐，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直癥狀。既往高血壓病史14年。急行頭顱CT掃描示：左基底核、丘腦出血，予以甘露醇、醒腦靜等藥物治療，癥狀無緩解，為進(jìn)一步治療收入院。,30,

16、,,入院查體：患者處于淺昏迷，并在3小時后意識障礙逐漸加重為深昏迷，GCS評分從入院前的6分降至4分；體溫38.5℃，脈搏67次/分，呼吸36次/分，血壓198/108mmHg；雙側(cè)瞳孔不等在，左側(cè)2mm，右側(cè)2.5mm，對光反射均遲鈍，血壓為182/102mmHg，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC15.6×109/L。3～4小時后患者再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，給予甘露醇快速輸注后，立即行CT檢查

17、示：左側(cè)基底核、丘腦出血并破入腦室。,（一）病例詳情,31,,為制止腦室繼續(xù)出血及顱內(nèi)壓增高疝的再次發(fā)作，于入院第3天為患者行腦室穿刺引流，便于腦室中陳舊的血液引流出來、降低顱內(nèi)壓，安全度過危險期。行腦室穿刺后可見血性腦脊液引流出來，量約70ml，并立即給予妥善固定導(dǎo)管，做好維護(hù)，防止導(dǎo)管的脫出。在此期間患者出現(xiàn)肺部感染，痰培養(yǎng)為MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），同時伴有低蛋白血癥，但是通過給予有效地振動排痰與抗生素的針對性治療，患

18、者體溫逐漸下降<37.5℃。同時通過鼻胃管的喂養(yǎng)，使患者白蛋白從29.5g/L提高到33.8g/L，未再出現(xiàn)抽搐癥狀，神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，心率78次/分，呼吸16次/分，血壓134/72mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對光反應(yīng)靈敏，右下肢及左側(cè)肢體肌力均為4級，,（一）病例詳情,（三）病例詳情,右上肢肌力為3級。最終患者在腦室引流10天后，引出的腦脊液量逐漸變少，24小時引流量為38ml，給予夾閉引流管48小時后未出現(xiàn)異常情況，故

19、將引流管拔除。入院26天后患者神志完全清楚，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力均為4+級，腦室穿刺縫合處已好轉(zhuǎn)，予以拆線，洼田飲水試驗(yàn)1級，可經(jīng)口進(jìn)食，將胃管拔除。入院30天，給予進(jìn)行健康宣教后患者康復(fù)出院。,3/9/2024,33,,,護(hù)理評估,34,,（一）評估量表結(jié)果,35,,（二）評估結(jié)果分析,本例患者是突然發(fā)生的意識障礙，結(jié)合臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查，診斷為腦出血引起的意識障礙?；颊吣X出血后1~2小時內(nèi)陷入深昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐或四肢癱瘓

20、，強(qiáng)直性痙攣或去腦強(qiáng)直狀態(tài)，警示有高顱壓腦疝?；颊哐獕簽?98/108mmHg，持續(xù)高血壓可加重腦水腫，故在發(fā)病早期，如何保證血壓的穩(wěn)定狀態(tài)，護(hù)理監(jiān)測顯得很重要?；颊唧w溫38.5℃，出現(xiàn)中樞性高熱，白細(xì)胞高等，提示有感染的可能，做好中樞性高熱的護(hù)理及感染護(hù)理。腦室穿刺引流術(shù)是治療腦室出血重要而有效的手術(shù)方法，提示護(hù)士應(yīng)做好術(shù)中配合，術(shù)后注意保持引流管通暢及警示感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)低蛋白血癥，提示需動態(tài)監(jiān)測與補(bǔ)充蛋白，同時注意保持皮膚的良

21、好狀態(tài)，拔除腦室引流管后，注意需監(jiān)測并發(fā)癥。,36,,（三）護(hù)理措施,（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、瞳孔變化、昏迷程度的變化，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進(jìn)行性升高。脈搏加快、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀、及時向醫(yī)生匯報(bào)患者病情變化。（2）遵醫(yī)囑給予降顱壓等治療，密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（3）配合醫(yī)生做好腦室穿刺引流術(shù)，并做好術(shù)后引流導(dǎo)管的固定、評估、防止感染等維護(hù)。（4）做好中樞性高熱的護(hù)理。（5）

22、遵醫(yī)囑應(yīng)用腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，糾正患者低蛋白血癥的發(fā)生。給予鼻胃管放置，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)液。,（三）護(hù)理措施,（6）觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑選擇敏感抗生素使用，監(jiān)測體溫及白細(xì)胞變化。（7）觀察皮膚狀態(tài)，做好防止壓瘡的護(hù)理措施。（8）腦室引流管拔除后，需密切進(jìn)行生命體征監(jiān)測，防止再次出現(xiàn)高顱壓。動態(tài)觀察局部傷口有無感染發(fā)生的征象。（9）患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)行吞咽障礙的評估，達(dá)到拔管要求后，可遵

23、醫(yī)囑將鼻胃管拔除。（10）維持肢體功能位，給予肢體被動活動與按摩。患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，鼓勵患者主動運(yùn)動。（11）患者出院前，做好安全防護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥、復(fù)診等出院指導(dǎo)。,3/9/2024,38,,02,（二）病例詳情,1.病例介紹 患者，男性，23歲，入院2小時運(yùn)動時摔倒，當(dāng)時神志清楚，右額顳部有2cm×2cm滲血傷口。后出現(xiàn)頭痛、惡心并逐漸加重，嘔吐物為胃內(nèi)容物，出冷汗，感乏力。逐于急診就醫(yī)，查頭顱CT示右額顳硬膜外血

24、腫，16:55急診以：“急性硬膜外血腫”收入院，患者嗜睡，體溫36.8℃，脈搏64次/分，呼吸16次/分，血壓140/80mmHg,GCS評分7分，雙側(cè)瞳孔=2.5:2.5，對光反射靈敏，四肢肌力V級，肌張力正常，躁動不合作。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、血電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)結(jié)果均正常：腰穿壓力為210mmH20，醫(yī)囑給予患者一級護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，每2小時監(jiān)測顱腦生命體征，氧氣吸入，20%甘露醇125ml靜脈輸入Q6h，抗炎，補(bǔ)液

25、治療，床頭抬高，加床檔保護(hù)。,3/9/2024,,17:45患者訴頭痛劇烈，惡心、嘔吐、一次。17:55護(hù)士給患者更換液體時發(fā)現(xiàn)患者喚部不醒，意識處于淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔部等大，左：右=2:4，對光反射左側(cè)遲鈍，右側(cè)消失，左上肢肌力II級右側(cè)肌力V級。給予20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，急查CT示右額顳硬膜外血腫擴(kuò)大，急剃頭入手術(shù)室急診行血腫清除術(shù)。 2.思考問題 （1）該患者使用20%甘露醇進(jìn)行脫水降顱

26、壓治療，在使用中應(yīng)注意什么？ （2）對該患者進(jìn)行腰穿檢查后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,3/9/2024,3.答疑解惑 (1)答：甘露醇作為小晶體只能快速進(jìn)入血液循環(huán)才能在血液內(nèi)造成一個高滲環(huán)境靜脈輸入時應(yīng)快速輸入，致使血漿晶體滲透壓增高，使腦組織內(nèi)水分移向血液循環(huán)內(nèi)，起到降顱內(nèi)壓的作用，組織內(nèi)水分脫出后，。經(jīng)腎臟排泄，因此還需觀察，患者的排尿情況，注意輸入半小時后患者尿液的顏色、性質(zhì)、量。同時應(yīng)注意，患者液體的補(bǔ)充，給予患者水分的攝入，遵

27、醫(yī)囑適當(dāng)給予液體補(bǔ)充。靜脈輸入時，需經(jīng)常觀察穿刺部位的皮膚，甘露醇滲入皮下后會導(dǎo)致組織水腫，皮膚壞死。甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。（2）答：患者進(jìn)行腰穿后，為避免腦脊液外露，需去枕平臥4—6小時。改患者為嗜睡狀態(tài)，出現(xiàn)過嘔吐，為預(yù)防誤吸，應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)，同時，還應(yīng)對穿刺點(diǎn)進(jìn)行觀察，是否有滲血、滲液，若出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。 4.思維延伸 如何評定患者的肌張力

28、,3/9/2024,,03,1.病例介紹 患者，男性，56歲，右乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水皮膚黏膜出血2年。1周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現(xiàn)，言語含糊，答非所問。體檢：T36.0℃，P80次/分，BP100/70mmHg，嗜睡狀態(tài)，構(gòu)音困難，對答不切題，注意了及計(jì)算了減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見瘀斑。初步診斷為:肝

29、硬化、肝性腦病。2.思考問題(1)該患者出現(xiàn)意識障礙的誘因是什么？(2)臨床上應(yīng)如何及時發(fā)現(xiàn)感謝腦病的早期特征？(3)該患者的飲食護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,（三）病例詳情,3/9/2024,,3.答疑解惑（1）答:肝性腦病的常見誘因有：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等?；颊叽舜握T因可能為食用高蛋白飲食，即雞蛋。（2)答：密切注意肝性腦病的早期征象，如患者有無冷漠或欣快

30、，理解力和近期記憶力減退，行為異常（哭泣、叫喊、當(dāng)眾便溺）以撲翼震顫。觀察患者思維及認(rèn)知的改變，采用給患者刺激，定期喚醒等方法判斷其意識障礙的程度。監(jiān)測并記錄患者生命體征及瞳孔變化。監(jiān)測血氨、肝、腎功能、電解質(zhì)的變化，有情況及時通知醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行處理。（3）答：飲食護(hù)理要點(diǎn)，為限制蛋白質(zhì)的攝入，包子能量的供給。在發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給熱量5.0—6.7KJ和足量維生素，以碳水化合物為主要飲食。之后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，以植