感染性腹瀉及痢疾

1、感染性腹瀉,唐河縣人民醫(yī)院感染性疾病科王典,腹瀉的分類,按病原學(xué)分： 感染性腹瀉 非感染性腹瀉按發(fā)病機(jī)理分： 滲出性腹瀉 滲透性腹瀉 分泌性腹瀉 小腸運(yùn)動異常 其他原因所致腹瀉,2,急性腹瀉與慢性腹瀉,急性腹瀉排便次數(shù)增加不同程度稀便常伴有腹痛病程在2個月之內(nèi)慢性腹瀉腹瀉持續(xù)或反復(fù)超過2個月注意1：慢性腹瀉的初期注意2：慢性腹瀉的初

2、次發(fā)作,3,腹瀉的發(fā)病部位與特點,大腸：腹瀉主要取決于大腸的蠕動、分泌和吸收。大便次數(shù)多，10次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和膿血小腸：小腸病變一般無腹瀉。如果有腹瀉，常次數(shù)較少，3至6次左右，常有腹鳴，大便呈稀糊狀，量多，有時因混有膽汁而呈黃綠色。,4,腹瀉的病因,消化系統(tǒng)疾病腸源性慢性腹瀉：慢性菌痢、潰結(jié)、腸結(jié)核、菌群失調(diào)、阿米巴、血吸蟲、炎性腸病、腸腫瘤、消化吸收不良胃源性胰源性肝膽系統(tǒng)疾病全身性疾病內(nèi)分泌

3、和代謝性疾病尿毒癥糙皮病藥物性腸易激綜合征神經(jīng)官能癥,5,感染性腹瀉,各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉；我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體引起，其流行面廣，發(fā)病率高，是危害人民身體健康的重要疾病,6,細(xì)菌性腹瀉,目前已

4、知引起腹瀉的細(xì)菌有數(shù)十種之多志賀菌腸致瀉性大腸桿菌：空腸彎曲菌沙門菌弧菌,7,大腸桿菌性腹瀉,腸致病性大腸桿菌：引起嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便腸產(chǎn)毒性大腸桿菌：引起病人霍亂樣水樣便腸侵襲性大腸桿菌：病人發(fā)生細(xì)菌性痢疾樣便腸出血性大腸桿菌：病人早期為水樣便，后為血便腸集聚性粘附大腸桿菌：與小兒頑固性腹瀉有關(guān),8,沙門菌,某些菌型可致人的急性腹瀉和食物中毒暴發(fā)全球已發(fā)現(xiàn)2000多個菌型我國至少已檢出255個型或變異型其中

5、已知能引起人類致病的有57個型，主要在A～F群內(nèi)，所以在沙門氏菌血清學(xué)鑒定時，可先用A～F多價O血清檢查鼠傷寒沙門菌感染遍及全國各地，該菌在醫(yī)院兒科、產(chǎn)科嬰兒室的交叉感染屢有報告,9,其它細(xì)菌引起的腹瀉,由空腸、結(jié)腸彎曲菌引起的腸炎分布較廣，可引起人以及一些家畜或家禽的腹瀉，主要癥狀有發(fā)熱、腹瀉和腹痛，少數(shù)有嘔吐，與細(xì)菌性痢疾相似，但病情較輕小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病是主要引起急性腸炎或急性胃腸炎,10,致瀉性弧菌,重要的病原細(xì)菌在弧菌

6、屬中，把與O1群霍亂弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性狀類似，僅菌體抗原不同的弧菌統(tǒng)稱為霍亂弧菌根據(jù)菌體抗原不同，目前已編排到200個以上血清群，除O1/O139群為霍亂的病原體外，其余統(tǒng)稱為非O1/非O139霍亂弧菌，有些能引起散發(fā)性腹瀉或食物型暴發(fā)除霍亂弧菌外，發(fā)現(xiàn)有多種致病性弧菌，其中擬態(tài)弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女魚弧菌等可引起腸道感染,11,臨床表現(xiàn),分泌性腹瀉 炎癥性腹瀉,12,分泌性腹瀉,指病原

7、體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉病人多不伴有發(fā)熱，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細(xì)胞，或可見少許紅、白細(xì)胞屬于此類腹瀉的除霍亂外，還有腸產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎、輪狀病毒腸炎、隱孢子蟲腸炎，以及常以食物中毒形式出現(xiàn)的臘樣芽胞桿菌腹瀉，金黃色葡萄球菌腹瀉等,13,炎癥性腹瀉,病原體侵襲上皮細(xì)胞，引起炎癥而致的腹瀉常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或

8、粘液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細(xì)胞屬于此類感染性腹瀉的除細(xì)菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌腸炎等,14,診斷標(biāo)準(zhǔn),流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 排除其他疾病,15,流行病學(xué)資料,一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)有不潔飲食（水）和/或與腹瀉病人、腹瀉動物、帶菌動物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑食物史某些沙門

9、菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸致病性大腸桿菌（EPEC）、輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染可在醫(yī)院產(chǎn)房嬰兒室、兒科病房、托幼機(jī)構(gòu)發(fā)生暴發(fā)或流行,16,臨床表現(xiàn),腹瀉，大便每日≥3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便,亦可為粘液便、膿血便可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等病情嚴(yán)重者，大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克,17,實驗室檢查,糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便、或膿血便。鏡檢可有多量紅、白細(xì)胞，也可僅有少

10、量或無細(xì)胞病原學(xué)檢查：糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒、腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等，或檢出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體,18,病原學(xué)檢查,標(biāo)本的收集 ：標(biāo)本以病人糞便為主，水樣便采取1～3mL，成形便采取指甲大小的糞量，亦可用直腸棉拭或采便管由肛門插入直腸內(nèi)3～5cm處采取標(biāo)本的送檢 ：采得的標(biāo)本應(yīng)立即接種于培養(yǎng)基。不能立即檢查的，要放入堿性蛋白胨水或文臘二氏保存液或插入Cary-Blair二

11、氏半固體保存培養(yǎng)基中標(biāo)本與保存液比例約為1∶5,19,治療原則,一般及對癥治療：繼續(xù)飲食，積極補(bǔ)液，對癥支持，尤其注意改善中毒癥狀及糾正水電解質(zhì)的平衡失調(diào)病原治療：針對引起腹瀉的病原體，必要時給予相應(yīng)的病原治療,20,細(xì)菌性痢疾,概 念,細(xì)菌性痢疾（菌?。┦窍那锛咀畛Ｒ姷募毙阅c道傳染病，由痢疾桿菌引起，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變。,22,病原學(xué),痢疾桿菌（dysentery bacilli）腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及

12、莢膜，不形成芽胞，有菌毛在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長數(shù)周 20～30℃左右痢菌在主食及肉類食品中4小時可增殖100～800倍，12小時超過50000倍，在瓜果蔬菜中8～24小時可增殖20～800倍日照30分鐘、60℃10分鐘或100℃1分鐘可殺滅，對酸及一般消毒劑均很敏感,23,志賀菌屬的分型,24,病原學(xué),痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素部分A群、B群、D群的血清型可產(chǎn)生外毒素，有神經(jīng)毒

13、素、細(xì)胞毒素與腸毒素作用,25,流行病學(xué),傳染源：患者和帶菌者傳播途徑：糞-口途徑、生活接觸、蒼蠅、蟑螂等間接傳播人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后無鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫流行特征：全年散發(fā)，以夏秋季多見,26,發(fā)病機(jī)理,機(jī)抵抗力下降，病原菌數(shù)量多時，痢疾桿菌貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，再侵入鄰近上皮細(xì)胞，通過基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和

14、全身毒血癥，菌血癥少見。腸粘膜固有層可形成淺表性潰瘍中毒型菌痢是機(jī)體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。表現(xiàn)為感染性休克、DIC、腦水腫、中樞性呼吸衰竭、多臟器功能衰竭,27,臨床表現(xiàn),潛伏期：1～3天（數(shù)小時至7天）急性典型菌?。浩鸩〖?，畏寒、高熱，伴頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，繼而呈粘液或粘液膿血便，每日排便十次至數(shù)十次，伴里急后重。左下腹壓痛明顯。極少數(shù)

15、患者病情加重，可能轉(zhuǎn)成中毒型菌痢。,28,急性中毒型菌痢,多見于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。按臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)（1）面色蒼白，口唇或指甲紫紺，上肢濕冷，皮膚呈花紋狀（2）血壓下降，脈壓差變?。?）脈搏細(xì)數(shù)（4）尿少（5）意識障礙。,29,中毒型痢疾,腦型（呼吸衰竭型） 早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可

16、略減慢；不同程度意識障礙 晚期反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圓，對光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。,30,中毒型痢疾,混合型：以上兩型同時或先后存在，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭,是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。,31,慢性菌痢,病情遷延不愈超過2個月以上稱作慢性菌痢，多與急性期治療不及時或不

17、徹底、細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型：急性發(fā)作型遷延型 隱匿型：一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變,32,慢性痢疾診斷,流行病學(xué)資料：夏秋季節(jié)，學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。臨床表現(xiàn)：急性典型菌?。喊l(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿血便、里急后重、左下腹壓痛等。急性中毒型菌痢：病情進(jìn)展迅猛、高熱、驚厥，于起病數(shù)小時內(nèi)發(fā)生意識障礙或伴循環(huán)、呼吸系統(tǒng)衰竭

18、的臨床表現(xiàn)先后或同時出現(xiàn)者。實驗室檢查：外周血象、糞便鏡檢和培養(yǎng)、乙狀結(jié)腸鏡檢查,33,病例分類,疑似病例：腹瀉，有膿血便、或粘液便、或水樣便、或稀便，伴有急后重癥狀，難以確定其他原因腹瀉者臨床診斷病例：有流行病學(xué)史及菌痢之臨床表現(xiàn)，且便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF(400倍)，可見紅細(xì)胞確診病例：符合臨床診斷病例要求，且便培養(yǎng)志賀菌屬陽性者,34,治 療,一般治療：臥床休息、消化道隔離。易消化、高熱量、高維生素飲食?？诜?/p>

19、或靜脈補(bǔ)液病原治療：根據(jù)病情，可選擇一種或兩種抗菌藥物 喹諾酮類 頭孢菌素 氨基糖甙類 磺胺類,35,中毒性菌痢的治療,抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥/靜脈給藥對癥治療 退熱以物理降溫為主，酌加退熱劑。 躁動不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，必要時使用苯巴比妥鈉，或水合氯醛、安定。循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)充血容量；糾正酸中毒；強(qiáng)心；解除血管痙攣；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 防治