感染性腹瀉演示文稿

1、感 染 性 腹 瀉 ——相關(guān)臨床問題,煙臺市萊陽中心醫(yī)院 孫建華,何為腹瀉？,便次不正常糞便性狀改變,何為感染性腹瀉？,有病原體(病毒、細(xì)菌、寄生蟲)引起腸道粘膜炎癥或吸收或分泌功能障礙。便次增多，性狀改變。,感染性腹瀉的分類,吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關(guān)性腹瀉,吸收不良性腹瀉的病原體,輪狀病毒(Rotavirus)諾瓦克樣病毒(Norwal

2、k like virus)腺病毒(adenovirus)星狀病毒(Astrovirus)致病性大腸桿菌(Enteropathogenic Escherichia coli EPEC)隱孢子蟲(Cryptosporidium),吸收不良性腹瀉的臨床表現(xiàn),中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,有未消化的食物?？梢疠p重不等的脫水,分泌性腹瀉的病原體,霍亂弧菌(vibrio cholera)產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotox

3、igenic E.coli ETEC)金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)難辨梭狀芽孢菌(clostridium difficile)臘樣芽孢桿菌(bacillus cereus)不凝集弧菌(non-agglutinable vibrio),分泌性腹瀉的臨床表現(xiàn),中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,米泔水樣便，量大。易引起輕重不等的脫水,侵襲性腹瀉病原體,痢疾桿菌(shigella)空腸彎曲菌

4、(campylobacter jejuni)沙門氏菌(salmonella)侵襲性大腸桿菌(enteroinvasive E. coli EIEC)出血性大腸桿菌(enterohemorrhagic E.coli EHEC)耶爾森菌(yersinia)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞菌(Clostridium perfringens)溶組織內(nèi)阿米巴(entamoeba histolytica),侵襲性腹瀉臨床表現(xiàn),中毒癥狀重，常有發(fā)熱。腹

5、痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見,抗生素相關(guān)性腹瀉,廣譜抗生素應(yīng)用過程中或應(yīng)用以后出現(xiàn)機體本身抵抗力明顯下降菌群紊亂后，金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌、腸球菌、念珠菌等過度生長金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌可引起偽膜性腸炎,抗生素相關(guān)性腹瀉臨床表現(xiàn),輕者只有腹瀉，稀便，無全身反應(yīng)，腸鏡檢查正常。中度者腹痛、腹瀉，也無全身反應(yīng)，腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫。重者明顯腹痛、腹瀉，發(fā)熱

6、、頭痛，末梢血WBC升高，腸鏡檢查腸粘膜可見斑片狀偽膜表現(xiàn)。菌群紊亂早期停用抗生素，腹瀉可痊愈。已形成偽膜性結(jié)腸炎時，需加用甲硝唑或萬古霉素。,感染性腹瀉的分期,急性腹瀉(acute diarrhea):病程2周以內(nèi)遷延性腹瀉(persistent diarrhea)：病程2周～2月之間慢性腹瀉(chronic diarrhea)：病程2月以上。,感染性腹瀉的診斷原則,依據(jù)患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷。

7、確診必須有病原學(xué)的證據(jù),霍 亂,霍亂離我們有多遠(yuǎn)？霍亂可怕在什么地方？治療效果怎樣？,發(fā)病機制,霍亂弧菌 小腸 TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A) 粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣 大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(Choleragen) 細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高 杯狀細(xì)胞隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收 粘液微粒

8、 引起嚴(yán)重水樣腹瀉 米泔狀大便,,,,,,,,,,,霍亂腸毒素,霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, o

9、ne of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制,霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合,霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制,A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide b

10、ond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制,G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP

11、刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “l(fā)ocking” adenylate cyclase in “on” mode.,病理生理,,水的丟失：引起程度不等的脫水，嚴(yán)重者引起周圍循環(huán) 衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障礙。病人每天 大便的排出量為：

12、 輕型：1000~3000ml； 中型：4000~8000ml； 重型：>8000ml，有的可達18000ml。,病理生理,霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,2.臨床表現(xiàn),,,,1. 潛伏期：一般為1 ~ 3天，短者3~6小時，長

13、者7天。2. 瀉吐期：先瀉后吐，無腹痛無里急后重，大便初為稀便，后為水樣便，常見為黃水樣、清水樣，少數(shù)為米泔樣或洗肉水樣，無糞臭味，每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次甚至更多。少數(shù)病人有嘔吐。一般無發(fā)熱，少數(shù)有低熱。持續(xù)數(shù)小時至1~2天。3. 脫水期：表現(xiàn)為：程度不等的脫水，周圍循環(huán)衰竭，電解質(zhì)丟失，代謝性酸中毒，重要臟器功能障礙。常見的為腎臟、大腦、心臟等。4. 反應(yīng)期：脫水糾正后，約有1/3的病人出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，約38-39oC，1~3天

14、自行消退，兒童多見。與毒素的回吸收有關(guān)。5. 恢復(fù)期：脫水糾正后，臨床癥狀逐漸消失。,,煩躁，聲嘶，口渴,眼窩深陷，兩頰深凹,,“洗衣工手”,皮膚干皺、濕冷無彈性,舟狀腹,3.并發(fā)癥,1.急性腎功能衰竭：由于嚴(yán)重脫水導(dǎo)致休克，引起腎臟缺血、 缺氧，最終導(dǎo)致腎前性或腎性功能衰竭。腎性腎功能衰竭 多發(fā)生在病后7~9天。2.低鉀綜合征：由于嚴(yán)重的腹瀉及嘔吐，引起鉀離子的丟失。 表現(xiàn)為：腹脹

15、、肌張力減退、腱反射遲鈍或消失、心音低 鈍、心律不齊、早搏、心動過速等。心電圖OT間期延長， T波平坦，出現(xiàn)U波。血清鉀<3.5mmol/L。3.急性肺水腫：代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫， 或大量的不含堿的鹽水快速輸入，也可加重肺循環(huán)高壓， 嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭。表現(xiàn)為：胸悶、咳嗽、呼吸困難、 端坐呼吸、發(fā)紺、粉紅色泡沫樣痰、心率快、肺部可聞

16、 及濕羅音。4.酸中毒：大量腸液的丟失，引起代謝性酸中毒，加重病情。5.早產(chǎn)及流產(chǎn)：,4.治療原則,以靜脈或口服補充液體及電解質(zhì)為主；以抗菌藥物及抑制腸道分泌藥物為輔；強制性嚴(yán)格隔離。,液體療法的原則： 早期、迅速、足量， 先鹽后糖，先快后慢， 糾酸補鈣，見尿補鉀,液體療法（口服）,霍亂病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，在吸收葡萄糖的同時增進

17、氯化鈉及水的吸收——口服補液的理論依據(jù)。 國際衛(wèi)生組織推薦的ORS液的配方為： 葡萄糖： 20g 氯化鈉： 3.5g +水1000ml 碳酸氫鈉：2.5g 氯化鉀： 1.5g,液體療法（靜脈）,液體種類：541溶液：NaCI 5g，NaHCO3 4g，KCI

18、1g，GS10g 。最常用。另外生理鹽水；3:2:1液； 2:1液。2. 補液量： 成人 兒童 輕度：3000-4000ml 100-150ml/Kg 中度：4000-8000ml 150-200ml/Kg

19、 重度：8000-12000ml 200-250ml/Kg速度：(1)成人：脫水嚴(yán)重者，開始40-80ml/min，后 20-30ml/min，直至血壓穩(wěn)定，脈搏有力， 再減慢速度。必要時 開通2-3條輸液途徑。 (2)兒童：開始4歲以上20-30ml/

20、min； 4歲以下10ml/min。 以后根據(jù)血壓及脈搏情況調(diào)整。,霍亂弧菌O139,,1. 流行病學(xué)：1992年10月~1993年，在印度及孟加拉發(fā)生了前所未有的霍亂樣的大流行，后被證實為O139，已被國際腹瀉疾病研究中心所認(rèn)可。2. 致病性：外毒素是主要的致病物質(zhì)。3. 臨床特征：大多

21、數(shù)病例出現(xiàn)重度腹瀉，伴有劇烈嘔吐，發(fā)熱、腹痛多見。重度脫水者占55% ~94%，死亡率達5%。4. 治療：同O1群。,腸出血性大腸桿菌O157:H7感染,大腸桿菌O157:H7認(rèn)知度問題？ 抗生素的應(yīng)用問題？,,,大腸桿菌O157：H7及毒素的特性,主要特性——是能產(chǎn)生大量的志賀樣毒素 （SLT）——Vero細(xì)胞變性、 溶解、壞死 ——

22、Vero毒素。Vero毒素——含有1個A亞單位，進入細(xì)胞， 抑制蛋白的合成，產(chǎn)生臨床 癥狀；含有5-6個B亞單位， 有與受體結(jié)合、粘附作用。,大腸桿菌O157；H7的致病性,1.粘附——局灶性粘附及其他的方式——直接損傷。2.產(chǎn)毒： (1)Vero毒素——抑制蛋白合成。使血管內(nèi)皮細(xì)

23、 胞、上皮細(xì)胞等發(fā)生變性、溶解、 壞死。 (2)溶血素 ——使紅細(xì)胞及血小板破壞。 (3)粘附分子intimin——介導(dǎo)細(xì)菌緊密粘附于靶 細(xì)胞上。 (4)內(nèi)毒素,發(fā)病機制,1.O157:H7具有粘附和產(chǎn)毒的特性。2.

24、粘附和繁殖的部位：盲腸和結(jié)腸。3.Vero毒素： 腸上皮——出血性腸炎； 內(nèi)皮、RBC、PLT——HUS； 腎小管上皮細(xì)胞——腎功衰竭；刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放VIII因子——出現(xiàn)血栓形成性血小板減少性紫癜 副交感N的興奮性增加——竇緩。4. 內(nèi)毒素：裂解后可釋放內(nèi)毒素，引起內(nèi)皮

25、細(xì)胞損傷， ——故認(rèn)為Vero毒素與內(nèi)毒素的協(xié)同作用， 是致病的主要機理。,臨床特征,該病的潛伏期為：2 --7日（平均4日）。急性起病，劇烈腹痛和非血性腹瀉，數(shù)天后 發(fā)生血性腹瀉，低熱或不發(fā)熱，嚴(yán)重者一周 后發(fā)生溶血尿毒綜合征，并可出現(xiàn)竇性心動 過緩、驚厥和血小板減少性紫癜。 HUS的高危因素：應(yīng)用抗動力藥物、血性腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、WBC增高、老年人及年齡少的兒童。,臨床醫(yī)

26、生高度警惕,* 任何急性腹瀉出現(xiàn)血樣便或腹瀉后出現(xiàn)HUS的 患者，均應(yīng)考慮O157：H7的感染。 ——病原學(xué)檢查。 * 我們要求：在高發(fā)季節(jié)（6-9月），有瀉比檢； 非高發(fā)季節(jié)，對有血便或血性腹瀉的 進行檢查。,,,,抗生素的應(yīng)用問題,,——目前尚未定論。*體

27、外研究發(fā)現(xiàn)： 抗生素促使細(xì)菌釋放Vero毒素， 增加HUS的危險； 不能縮短病程和減少并發(fā)癥。 ——目前我國原則上禁止抗生素的應(yīng)用。,治 療,,治療原則：強調(diào)糾正脫水、 支持療法及對癥處理 的重要性。原則上禁用抗生素。,* 溶血尿毒綜合征的處理：補液、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、 糾正貧血等對癥處理外，無有效的治療方法，嚴(yán)重 者可進行血

28、液透析。,細(xì) 菌 性 痢 疾,細(xì)菌性痢疾的重視程度？目前最頭痛的問題？中毒性菌痢的鑒別診斷！,致病機制,1.局部癥狀——取決于細(xì)菌的粘附及侵襲力，在腸 粘膜上皮細(xì)胞及固有層中繁殖，致腸粘膜炎癥反 應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙。腸粘膜炎癥、壞死 和潰瘍——腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。2.全身癥狀——取決于內(nèi)毒素，引起發(fā)熱及中毒癥 狀。在中毒性菌痢中起主要作用。 * 中毒性菌痢——是機體對內(nèi)毒素的強烈過敏反應(yīng)，

29、 血中兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)增多，導(dǎo)致 全身的小血管痙攣引起急性微循環(huán)障礙。 —— 內(nèi)毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起DIC 及血栓形成，加重微循環(huán)障礙。,,,大部分被胃酸殺死,少量細(xì)菌進入腸道,,正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖,,黏膜炎癥反應(yīng)+ 小血管循環(huán)障礙,痢疾桿菌

30、進入消化管,腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍,,腹痛、腹瀉和膿血便,,細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥,,,營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童,偶然發(fā)生敗血癥,,,志賀菌釋放外毒素,,病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,,急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖,志賀菌屬釋放內(nèi)毒素,,,發(fā)熱及毒血癥癥狀,機體對之敏感,,產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng),,,血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),,,全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,內(nèi)毒素?fù)p傷血

31、管壁引起DIC及血栓形成,,加重微循環(huán)障礙,,感染性休克和重要臟器衰竭,,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用,臨床特點,腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延,中毒性菌痢的臨床表現(xiàn),——多見于兒童（體質(zhì)較好），急驟、兇險，T40C以上嚴(yán)重的毒血癥、休克、和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。而腸道的癥狀輕微甚

32、至開始無腹瀉及腹痛癥狀，易誤診。 一般發(fā)病后24h內(nèi)出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。分三 型：1.休克型：感染性休克。全身血管痙攣。2.腦型：嚴(yán)重的腦部癥狀。腦部血管痙攣致缺血、缺 氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者腦疝。3.混合型；以上兩種表現(xiàn)，最兇險，病死率高。,℃,實驗室檢查,1.血常規(guī)——WBC高、N高、可見中毒顆粒。2.糞常規(guī)——WBC、RBC、膿Cell、吞噬Cell。3.細(xì)菌學(xué)——大便培養(yǎng)。確診的

33、依據(jù)。,中毒性菌痢的治療,1.病原治療——氟喹諾酮及三代頭孢靜滴。2.休克型——抗休克。 (1)擴容糾酸； (2)血管活性藥物； (3)保護重要臟器； (4)短期應(yīng)用激素。3.腦型： (1)脫水； (2)防治呼吸衰竭。,傷寒及副傷寒,古老而有嶄新的話題！ 在我們身邊放走了多少病人？

34、怎樣應(yīng)對？ 長期發(fā)熱病人怎樣處理？ 能否暴發(fā)流行？,細(xì)菌經(jīng)口（ID50=106CFU） 腸道（系膜）淋巴組織繁殖 傷寒腸第一次菌血癥 膽囊 骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發(fā)病,傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 ——清除困難， 易復(fù)發(fā)

35、引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) ——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥——全身中毒癥狀膽囊感染 ——可長期攜帶，慢性帶菌者,增生腫脹 潰瘍,圖 4-4-2 傷寒腸,,,腸道病理改變與四周病程關(guān)系,第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死第3周：壞死組織脫落，潰瘍形

36、成，可有并發(fā)癥第4周：潰瘍逐漸愈合兒童少見潰瘍 **全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng) **病變部位：回腸下段,臨床表現(xiàn),潛伏期:7～23日，一般為10～14日病程4-5周，可分四期初期極期緩解期恢復(fù)期,典型傷寒自然病程示意圖,初期：病程第1周，起病緩慢、癥狀無特異性，發(fā)熱—階梯形上升，可畏寒、少寒戰(zhàn)，有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達到39-40度。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),極期：病程第2-3周、并發(fā)癥多在本期出現(xiàn)

37、發(fā)熱：稽留熱、持續(xù)發(fā)熱消化道癥狀：納差、腹部不適、便秘神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈肝脾腫大：脾腫大較肝腫大更常見玫瑰疹：出現(xiàn)時間、部位、大小、數(shù)量、色澤、分批出現(xiàn),主要并發(fā)癥,腸出血：多見于第二、三病周，消化道出血癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低血容量休克，體溫驟降后回升。腹瀉者易發(fā)生。腸穿孔：右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、休克?？捎懈邿?、腹膜炎癥狀。白細(xì)胞總數(shù)升高?！≈卸拘愿窝祝阂訟LT升高為主，黃疸

38、1-3%，肝功能異常程度與肝腫大程度無關(guān)。中毒性心肌炎： 溶血尿毒綜合征,一般檢查,血象：WBC↓ EC↓或消失尿液檢查：輕度蛋白尿，偶見管型糞便檢查：腸出血時有血便或潛血試驗陽性骨髓涂片：可查見傷寒細(xì)胞,細(xì)菌學(xué)檢查,血培養(yǎng)：確診依據(jù)，第一周陽性率可達90%，第三周降為30~40%，第四周時常陰性。用含膽汁的培養(yǎng)基，已用抗生素的患者可取血凝塊做培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)：陽性率高，用抗菌素后有效尿、糞便培養(yǎng)十二指腸引流液（膽汁）培養(yǎng)

39、玫瑰疹的刮出物或活檢切片培養(yǎng),一般治療及護理,臥床休息注意衛(wèi)生保持大便通暢胃腸道隔離,注意要點,高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用止瀉藥腹脹者忌用胃腸動力藥,抗菌治療,氟喹諾酮類藥物，首選。孕婦、幼兒不宜用頭孢菌素療效好，但價格高氯霉素。可致再障磺胺類 復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）耐藥較多氨芐青霉素，羥氨芐青霉素。用于敏感菌株,副傷寒特點,包括副傷寒甲、乙、丙副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒相似，但一般病情較輕，